文本内容:
贵州省医疗保障定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构地址法定代表人身份证号码执业许可证登记号或营业执照统一社会信用代码发证日期医疗机构类别医疗机构经营性质医疗机构级别注册床位数是否公立医院拨款户名开户银行名称开户银行账号开户银行行号升户银行总行号申请人姓名联系电话卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士药师技师合计机构简介(可另附页申报)法定代表人承诺所提供的申办资料全部真实有效,如有虚假,视为无效申请,并承担由此造成的后果!签字公章日期。
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