还剩5页未读,继续阅读
文本内容:
护理查房一例口腔癌患者的伤口管理A(护师)肿瘤患者可伴有经久不愈的癌性伤口,常伴痿口、流液、感染、恶臭,使患者身心痛苦癌性伤口管理的特殊性也为护理工作提出了挑战,为减轻患者痛苦,提高癌性伤口的管理能力,在以后工作中遇到类似患者能提供更好的护理,结合本科临床案例系统学习癌性伤口的相关知识B(主管护师)病史汇报患者,女,69岁,因〃牙龈癌术后放化疗后复发收入我科〃,患者颌下出现多个菜花样新生物,表面破溃,并迅速增大,于2017年3月在我科行异环磷酰胺+依托泊昔化疗1周期患者诉头、颌下、面部疼痛,持续性刺痛,NRS评分6分,予以芬太尼贴剂
8.4mgq72h止痛效果可,NRS评分2分,下颌部多处肿块破溃,伴痿口、流液,分泌物多,于伤口门诊处换药无好转于2017年3月23日患者再次收入我科,患者下颌处皮肤发黑,表面可见较多绿色脓性分泌物,可见多个菜花样新生物,延伸至颈部皮肤,表面可见渗血、渗液,可见多处痿口,最大约4x3cm与口腔相通,可见唾液流出,伴大量绿色分泌物、恶臭,左侧口腔内侧可见一3x2cm菜花样新生物,表面破溃,分泌物培养提示铜绿假单胞菌,予以对症抗感染,加强局部换药查房目的
一、通过对本例口腔癌患者癌性伤口的护理过程,学习癌性伤口的管理及患者心理护理
二、由于此例患者出现了铜绿假单胞菌感染,所以通过本次查房,我们应该如何在癌性伤口患者护理过程中避免交叉感染请各位老师踊跃发言C(规培护士)癌性伤口也称为恶性皮下伤口,指上皮组织完整性被恶性肿瘤细胞破坏表现为不愈合的伤口或者不断扩大的创面癌细胞侵入皮肤组织可导致皮肤完整性丧失、功能丧失及肿瘤生长变形最常见的表现为真菌状损害(菜花状恶性肿瘤穿透上皮导致一个突出结节,伴有怪异的生长,易出血、感染和难闻的渗出液)和溃疡性损害(恶性肿瘤浸润皮肤形成凹陷或腔穴,组织脆弱、易出血、易感染、渗液多、难闻气味)可能两种伤口同时出现癌性伤口多好发于60-70岁在转移性癌症病人中有
5.10%可能发生癌性伤口,其生命存活期可能小于6个月
1、癌性伤口形成因素
(1)皮肤局部原发黑色素瘤皮肤癌;
(2)皮肤局部原发磷状上皮癌;
(3)颈部淋巴瘤;远处癌细胞随淋巴血液转移浸润皮肤所造成(淋巴瘤和肉瘤)淋巴瘤;
(4)局部器官浸润(乳腺癌);
(5)慢性伤口恶变一高达2%的慢性创面会恶变,最常见的是鳞状上皮癌慢性刺激导致肿瘤启动的因素,可疑溃疡伤口边缘活检是诊断依据恶变可能发生在瘢痕、烧伤创面、窦道、慢性骨髓炎甚至接种的部位可能是误诊误治,延误病情恶变伤口首选手术治疗
(6)原发癌病灶切除不彻底肿瘤手术后残留癌细胞(种植)进一步生长导致组织异常增生、破溃、感染;在手术切口部位,肿瘤复发溃烂时可发展为一个不愈合的外科手术伤口;肿瘤切口复发
2、癌性伤口特征
(1)具有侵蚀性侵蚀周围正常组织;
(2)与正常组织界限难以区分(良性包膜);
(3)生长快速;
(4)在体表形成隆起的包块和皮肤溃疡,常伴有感染、特殊的臭味、易出血、渗液多本例患者属于残留癌细胞(种植)进一步生长导致组织异常增生、破溃、感染导致的真菌状损害和溃疡性损害的癌性伤口伤口呈侵蚀性生长与周围组织界限无法区分,且生长快速,伴有感染和恶臭,具有典型的癌性伤口特征D(护师)癌性伤口的治疗和护理难点癌性伤口的治疗
1、外科治疗少数伤口可以进行外科治疗,但是常常因为感染、出血等原因难以实施不能手术者化疗或者放疗
2、放疗可以缩小瘤体,减少渗出,缓解疼痛当瘤体缩小时,边缘可以出现愈合
3、不能治愈姑息性伤口尽量满足病人要求,通过减轻疼痛、防治感染、防治出血、消除臭味管理渗液等来改善患者生存质量
4、心理治疗对提高生活质量很关键,尽管症状被控制,组织损毁强烈刺激患者及家属心理,不能否认进行性疾病表现,会导致忧郁、羞愧、窘迫、孤独医生换药中间态度能很大程度上影响患者的心态和对疾病态度
5、注意坚定信心,采取积极方式鼓励患者,避免表现对患者嫌弃;尽可能包容,以减少患者孤立感;换药时发现情绪悲观,转移注意力;尊重患者人格,保护隐私和尊严;帮助患者正确对待病情恶化本案例患者己院内请放疗科、头颈外科及伤口-造口门诊会诊,患者已无手术、放疗指针,目前伤口治疗以换药为主癌性伤口的护理难点
1、有癌细胞生长,处理时保护周围组织,防止扩散和种植
2、伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀,出血难以控制,侵犯大动脉时可出现致命性出血
3、肿瘤出现坏死和感染导致渗液,伤口出现多种细菌混合感染,出现恶臭
4、放疗和化疗后副反应影响伤口愈合
5、营养不良影响伤口愈合伤口护理管理要求美观、舒适度、出血、感染、渗液和气味
1、美观癌症是一种可怕的疾病,特别是见到真菌样或者溃疡性皮肤损害时更是恶性刺激美观涉及患者自尊和生活质量敷料选择对于患者舒适和美观,频繁的更换敷料或者不能有效处理过多的渗液和气味会严重降低病人生活质量护理方法头颈部的肿瘤伤口更难处理,选择敷料考虑舒适性、粘贴性、美观和保持自尊的需求;颜面部伤口唾液分泌量多时候,可以使用造口袋收集;痛觉敏感,可让患者自己选择揭除敷料方式(快或慢),频繁更换敷料的,伤口周围贴水胶体,敷料贴在上面,保护周边皮肤,减少揭除敷料疼痛本例患者伤口位于颜面部,伤口换药时,尽可能包扎整齐美观
2、舒适度了解患者是不舒适还是疼痛;疼痛是肿瘤引起还是敷料引起或者由于更换敷料引起;使用疼痛量表进行评估疼痛护理必须明确疼痛的原因、疼痛的程度,报告医生,按照医嘱给予止疼药;肿瘤引起疼痛可用恰当的药物处理;敷料更换引起疼痛尽可能降低舒适护理根据伤口情况可以选择藻酸盐、水胶体、水凝胶和泡沫;更换敷料动作轻柔、并分散病人注意力、敷料与伤口粘连时先湿润再揭除避免疼痛和出血;周围皮肤保护保护膜(皮肤完整和损伤时选择不同)皮肤发红烧灼感时使用水凝胶;感染臭味使用碘及含碳敷料;必要时在更换敷料时使用止疼剂
3、出血恶性肿瘤侵犯动脉或者大静脉破裂所致的出血可能会威胁生命保护脆弱组织周围的脆弱血管是重要的结痂的癌性伤口物理或化学清创收到质疑,痂能保护组痂下织结构,如果去除,增加出血的危险护理方法如果有出血出现,需要评估出血的来源、出血量和可能出现的结果;伤口敷料选择不粘伤口保护性的敷料,还要注意对伤口区域整个的保护,敷料外加绷带固定,避免摩擦脆弱区域的组织,穿宽松的棉质内衣;少量出血可以采取压迫止血和局部止血措施;出血量较大的伤口请外科医生查明原因,并按医嘱局部或全身使用止血药物;止血敷料有藻酸钙、止血海绵、硝酸银棒,藻酸钙与渗液和血液相互作用,钙离子参与凝血过程而起止血作用,形成凝胶对伤口有保护作用;对有出血危险的病人,建议自备深色毛巾,必要时覆盖伤口敷料外吸收出血本案例换药时有少量出血,予以纱布压迫止血经伤口小组王芳老师评估暂无大出血风险,仍准备了云南白药胶囊用于可能出现的出血
4、感染癌性伤口由于组织失去活性或腐烂而极易感染所有癌性伤口都有细菌定植本例患者出现的铜绿假单胞菌定植没有出现临床感染症状时(局部红肿热痛、渗出增多、气味增加及全身症状发热、白细胞计数增加等)不提倡全身使用抗生素该患使用过邦达、替硝哩等抗生素控制感染护理方法全身抗生素根据细菌培养结果遵医嘱局部处理小心清除坏死组织、温和冲洗(双氧水、生理盐水、安而碘、生理盐水、庆大霉素)、充分引流使用抗感染敷料(碘或银)清创液选择生理盐水冲洗,利用液体的漂浮性和流动性去除异物、血块、组织碎片分泌物,达到初步清洁使用消毒剂3%双氧水价格低廉,是一种含氧消毒剂,利用新生氧清除组织浅层的污物和组织碎屑,且有止血和逆转急性炎症的作用含碘消毒剂效果佳,没有明显细胞毒副作用清创过程中,通过双氧水擦洗、生理盐水冲洗、碘消毒和坏死组织清除,可以消除创面大部分细菌改善创面愈合环境
5、气味气味难闻或者恶臭是癌性伤口最令人烦恼并发证刺激嗅觉,导致恶心,病人及家属难以接受,可能导致社交孤立状态气味可以来自伤口感染、坏死组织或与肠道相通的痿管恶臭常混合感染引起如金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等护理方法去除腐败的坏死组织有助于减轻恶臭,清创必须小心坚硬的结痂有助于裹住气味不扩散,但会阻碍伤口愈合,对有可能愈合的伤口小心的清创处理敷料的选择首先抗感染敷料其次可以使用气味控制剂,伤口局部、全身及环境中都可以使用有碳过滤的造口袋、含碳敷料、茶叶袋吸附臭味使用空气清新剂改善空气气味
6、渗液癌性伤口血管丰富、血管通透性增加,局部充血和伤口坏死组织成为细菌过度繁殖的培养基,感染或炎症反应会产生过多渗液渗液增加降低病人生活质量,更换敷料次数增加容易出现疲乏护理方法评估渗液类型、量、颜色、气味、粘稠度;感染控制、痿管的处理、控制水肿;使用造口袋对控制此问题和减少更换敷料的频率是经济有效的办法,需要选择恰当的适应症;腔洞伤口填充高吸收敷料藻酸盐银离子、爱康扶银离子敷料;没有出血的伤口用碘含碳或含碘的油纱;个体情况创造性的干预本案例伤口侵蚀性生长已与口腔相通,唾液腺的分泌导致渗液多,予纱布垫优力抒弹力绷带加压包扎,根据渗液情况灵活掌握换药时间和频次护理效果评价对大多数患者来说伤口完全愈合并不是护理工作追求的结果保持患者良好的心态,控制疼痛是护理的目的F(护师)铜绿假单胞菌,又称绿脓杆菌,在自然界分布广泛,为土壤中存在的最常见的细菌之一各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在
1、传播途径
(1)环境医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌储存的场所,洗涤槽,防腐溶液和储尿溶液中长可发现这些细菌
(2)医护人员通过医护人员可将病菌传给病人
(3)特殊的病人人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌储存所,细菌主要存在人体较为潮湿的部位,如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等,HIV感染,恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管、留置尿管各种侵入性操作的患者易感本菌
2、交叉感染预防措施
(1)铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触性隔离,住隔离病室,限制活动
(2)悬挂隔离标识隔离标志明确、醒目
(3)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时医务人员应戴手套、口罩、帽子污染物后均应流动水洗手如果手没有明显污染时,可以用快速消毒液洗手,医务人员如果手皮肤有破损,应戴双层手套
(4)进入隔离室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣
(5)护士对患者的导管各项操作,应先从清洁的部位再到污染的部位,避免交叉感染如进行吸痰或者雾化吸入治疗时必须戴标准外科口罩,必要时戴保护性眼罩
(6)进行床旁检查的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒
(7)如患者需要外出检查时,主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况,检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理
(8)隔离室患者接触过的一切物品,如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理,然后在清洁、消毒、灭菌
(9)严格医疗废物管理,患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内密封锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁本案例伤口分泌物培养有铜绿假单胞菌定植后,将患者安排至单间病房,予接触隔离电话告知伤口■造口门诊患者的治疗所需用物备于病房内,只进不出,治疗安排在最后集中完成,严格执行接触隔离告知爱玛客服务公司,培训保洁工人,同时加强病区公共区域的消毒工作,防止交叉感染的发生B(主管护师)总结由于癌性伤口好发于转移性癌老年患者当中,其疼痛、出血等症状也会极大影响肿瘤患者后期生活质量与生存率,所以通过本次查房,我们了解到癌性伤口的形成原因与特征,在以后临床工作过程当中,可以尽早识别癌性伤口早期发展的征兆,并通过规范性的护理,再辅之以适当的心理安慰与指导,从而为伤口恢复创造良好条件由于癌性伤口在发展后期容易发生感染,通过讨论本例发生的铜绿假单胞菌感染,我们在以后的癌性伤口患者护理过程当中要注意提高警惕,一是要在伤口出现的前期做好护理措施,防止感染发生;第二,如果已经发生感染,则要做好相关预防措施,防止交叉感染的发生。