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文本内容:
住院号管床医生病历性质质控医生:说明:
1、病历质量缺陷判定标准共九个部分90项内容,18个核心否决项,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项
2、总扣分>30分或有三项为否决的、30>总扣分〉20分或有一项为否决的、20>总扣分>10分或有两项为否决的,死亡病人病历无死亡记录,因病历记载有误而导致严重医疗差错,上述情况为丙级病历
3、每一个否决按5分计算,各项标准分扣完为止,不进行倒扣分
4、每扣1分按50元罚款,按所扣分值累加进行罚款,丙级病历罚款2000元/次
5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款检查要点入院记录13•中医四诊记录要求全面、准确初步诊断包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断,要求规范、准确、完整,第一诊断必须与主诉一致首次病昌记录7;上级医师应在72小时内完成修改及签名;规范、准确、完整,中医诊断包括疾病诊断与症候诊断,西医诊断应按疾病主次依次书写中诊疗计划与医嘱要一致,体现检查项目的目的、非常规处置(如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等)、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等一级查亨记录15;病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化二级查号记录
5.1二级查打己录4•91术前8A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息);0B.术前诊断;0C.全身情况/重要脏器功能的评估;0D.手术适应症/指征;0E.术前准备/输血;0F.拟实施手术名称/麻醉;0G.术者与助手;0H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;0I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;0J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;召包括A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论;0B.术前诊断认定;C.全身情况/重要脏器功能的评估;0D.手术适应症/指征;E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;0F.拟实施手术名称/麻醉;0G.在手术医嘱下达前完成;02术后8;包括A.手术前的诊断;0B.手术过程,术中所见及处理情况;C.手术医师及助手姓名;0D.手术前后状态的图云;E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;包括A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;B.术后处理措施;C术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;.9意
4.
1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书,知情同意书须有患者或家属及医师签名,在医嘱下达后完成;入院知情告知书;病危患者应有病情告知书A.手术;B.麻醉;C.介入治疗;D.有创诊疗操作;E.呼吸机、血液净化;F.自费药品及器材;输血或使用血制品;G.转院;H.高额医技术检查;I.各类腔镜检查;录
5.
1、转出科医师在患者转出科前书写完成;
5.
2、转入记录于转入后24小时内完成;
5.
3、阶段小结每月书写一次
5.
4、已输血病例中应有输血前常规检查报告单;
25.
5、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录,内容包括输血指征及有无输血反应;有输血后评价
5.
6、输血治疗病例应有患者签署意见并签名输血同意书;
5.
7、抢救记录应及时完成,需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成;
5.
8、抢救医嘱与抢救记录应保持一致;
5.
9、抢救记录中抢救指征明确,效果评价适度,有依据;召
5.
10、抢救记录对采取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及诊疗后的反应,包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间、参加抢救人员姓名及职称进行记录;
56.
1、病历应用黑色打印,字体、段落一致
06.
2、修改时应注明修改日期并签名;
06.
3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚,同一医师签名不得出现几种笔迹
6.
4、病历中各种记录单眉栏填写齐全,患者一般信息记录准确无误;
06.
5、各类记录均标有时间(年、月、日、时、分);
06.
6、病历书写不应存在明显的粘贴、复制;病历应及时打印(危重、重大手术病人病历随时打印,普通病人病历满页后打印)严格按照运行病历排序,不得凌乱;不得伪造病历资料致性
7.
1、医疗记录与护理记录内容一致;
7.
2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致;
27.
3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致;
27.
4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致;
27.
5、病历内容应客观准确,不得相矛盾;2内容
8.
1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间;
8.
2、医嘱内容应当清楚、完整、规范,不允许有非医嘱内容;
8.
3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名;单
29.
1、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中;
9.
2、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范;。