文本内容:
自带药品治疗告知书姓名性别女年龄初步诊断带状疱诊,患者由外院(医院)带入药品,要求在我院治疗,如治疗过程中因药品原因出现任何问题,我院不予承担责任特此告知!治疗日期3月05日一一3月11日,如需连续治疗请勿中断!自带药品名称及使用方法注射用单磷酸阿糖腺昔1支+注射用水2ml肌肉注射医师签字镇卫生院2021年3月05日自带药品治疗告知书姓名性别男年龄11月初步诊断急性支气管炎,患者由外院(医院)带入药品,要求在我院治疗,如治疗过程中因药品原因出现任何问题,我院不予承担责任特此告知!治疗日期6月14日一一6月15日,如需连续治疗请勿中断!自带药品名称及使用方法布地奈德1支,特步他林0・5支,雾化吸入患者签字:镇卫生院2020年6月14日。