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第三章-用药错误与防范
（一）第二节药物不良反应与药物警戒第一节用药错误与防范、用药错误的基本知识—工作流程和环境的缺陷~）［倒I缺失］患者教育欠缺］患者记忆力缺失或精神障碍］用药错误的原因操作失误（行为因素）还有给药途径、剂型错误产品缺失］患者因素J~［其他因素
一、用药错误的基本知识
二、用药错误的防范发现用药错误的方法
二、用药错误的防范用药错误和药物不良事件ADEs报告系统病例审查计算机监测直接观察自愿报告］H倡导和建立正确的用药安全文化系统观认为发生错误的原因是系统的问题而非个人的行为失常采用系统观进行差错管理更能一］有效地规避风俺3是升用药安全J尸一，环境与流程的优化与持续改进一］用药错误的防范方法预防用药错误的策略不同环节用药错误的防范措施
二、用药错误的防范J［一管理规范到位使用药物评估系统，对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估，I制定药品质量改抵而安全使用的计划J人员培规范处方行为，预防沟通失误］规范药品购入管理，预防产品缺陷弓I发用药错误］规范操作流程，定期检查落实］｛方环节］｛药品调配环节］｛药师发药环节］（审核处方（医嘱）或者实行医嘱重整［提供药学服务［检查和指导药物的临床使用药师在防范用药$昔误中的彳乍用［复查患者的用药情况（帮助医生收集和完善患者的临床信息第三章-用药错误与防范
（二）第一节用药错误与防范
三、药品的使用方法与用药指导
（一）部分药品服用的适宜时间糖皮质激素
（一）部分药品服用的适宜时间药物种类胃黏膜保护剂、收敛药、促胃动力药、降糖药、钙磷调节药、抗菌药物、广谱抗线虫药胃保胃促糅蛋白，钙磷调节降糖来抗菌抗虫伊维菌，饭前吃了乐开怀
（一）部分药品服用的适宜时间药物种类降糖药、助消化药、非缶体抗炎药、肝胆辅助用药、抗血小板药、减肥药、分子靶向抗肿瘤药、抗结核药注意多数降糖药都是餐前给药，三个是餐中吃一一二甲双脓、阿卡波糖、格列美月尿今日餐中有甜瓜，美得心里乐哈哈
（一）部分药品服用的适宜时间阿司匹林、二氟尼柳、贝诺酯、对乙酰氨基酚、可噪美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸、I甲氯芬那酸、吊芬那酸药物种类非笛体抗炎药、维生素、组胺H2受体阻断剂替丁抱着维生素，多数非督餐后服非笛体抗炎药服用时间非笛胃肠刺激重，多数餐后才服用少数餐中舒林酸，镇痛持久与餐伴昔康普嗪胃出血，餐中服用可缓解
（一）部分药品服用的适宜时间适宜睡前服用的药物平喘药缓泻药调节血脂药］催眠药］抗过敏药J水合氯醛、咪达哇仑、艾司、哇仑、异戊巴比妥、I硝西泮、系色化妥J施西泮、［失眠者可择时选用，月艮后安然洞（氨秦美果畿佳）］（矗猛青企儒鬟矗好］洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞制均也汀、顷托伐他汀喜疆:裂蚩逐敏I钙剂］［碳酸钙〕（以清晨和睡前服用为佳，以减少食物对钙吸收的丽1fb匕沙可［1定、液体石蜡｝月脂约12小时排便，于次日晨起泻下］组胺H2受体阻断剂］［-西咪替丁］——f第三章-用药错误与防范
（三）第一节用药错误与防范
（二）剂型的正确使用剂型常考知识点总结咀嚼片）舌下片］泡腾片严禁直接服用或口含｛含后30分钟内不宜吃东西或饮汞在口腔内的咀嚼时间宜充分；用于中和胃酸时，宜在餐后1~2小时服用含漱后不宜马上饮水和进食以彳豺寺口腔内药物浓度给药后1~2小时不排尿］如栓剂变软，可放入冰箱或凉水中，直到变硬为止；推入直肠，距肛门口成人3cm儿童2cm;给药后1~2小时不排便缓、控释制剂］-般应整片或整丸吞服，严禁嚅碎和击碎分次服用
（三）服用药品的特殊提示宜多饮水的药物注意:利胆药］｝蛋白酶抑制剂J抗痛风药j抗尿结石药］］电解质］磺胺类药］茶磕或茶福控程片］氨茶1碱、胆茶遍、二羟丙茶磁J该类药物可提高肾血流星具有利尿作用，使尿量增多而易致脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮DU者又往往伴有血容是较低因此，宜i玉意适星补充液体，多喝白开水苯丙醇、羟甲香豆素、1去氢胆酸和能去氧胆酸J该类药物可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此\服用时应尽墨多喝水，El避免过度腹泻而脱水J利托那韦、站地那韦、奈非那韦、安普那韦、该类药物多数可引起尿道结石或肾结石，所以在5台疗期间应确保足就的水化，为避免结石的发生，宜增加每日进水是，一日须饮水在2000ml以上阿仑麟酸钠、帕屈18酸钠苯澳马隆、丙碘舒、别嗥醇排石汤、排石冲荆氨基糖昔美抗生氟哇诺酮类药物］该类药物可致水、电解质素乱，故应注补充液体:1使1日的尿虽达2000ml以上.同时提示患者在服药后不宜立即平卧，保持上身直立3峪钟J咖唤］咖甲1哇和复方磺胺甲哇J链莓素、庆大莓素、卡月隋素、阿米卡星（诺W少星、环丙沙星］应多饮水，一日保持尿是在2000mtLt］同时应曜化尿液，使pH保持在
6.0以上，以防止尿酸在排出过程中在泌尿道沉积形睽石J宜多饮水，保持一日尿是25OO~3000ml以冲洗尿道，］并稀程尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会J宜大量饮水，以尿液冲走结晶，也可加服碳酸氢钠以碱化尿液，促使结品的溶解度提高，以减少析品对尿道的伤害J具有胃毒性，其尿液中浓度高，浓度越高对肾］小管的损害越大，宜多喝水以稀释并加快药的牡泄J防止药物造成肾损伤使用时需碱化尿液的药物包括抗痛风药、磺胺类药物、氨基糖昔类药物痛风磺胺氨基昔，碱化尿液不容缓
（三）服用药品的特殊提示
（三）服用药品的特殊提示胃蛋白酶、胰酶维生素类活疫苗活，性菌类药物不宜用热水送服的药物/维生素Bi、维生素B2x维生素C脊髓灰质炎糖丸没生火（酶生活），水烧不开［饮食与吸烟对药品疗效的影响］
1、饮酒酒的主要成分为乙醇，饮用后人体先是兴奋，随之对中枢神经出现抑制，并扩张血管，刺激或抑制肝药酶代谢系统；另外，有些药也可延迟酒的代谢和分解总体上，药与酒的相互作用结果有两个一是降低药效；二是增加发生不良反应的几率因此服药前后，宜注意饮酒对药物疗效的影响抗痛风药］（别噤醇］平喘药］（赫「其他［维生素Bi、维生素B、烟酸、地高辛、甲地高辛］（［导致双硫仑样反应］~1鬻费器布哇蠡、饮酒可产生中柳印制，出现嗜睡、昏迷饮酒之、增加不良反应发生几奉饮酒可增加胃溃疡出血的危险/阿司匹林、弓I噪美辛、布洛芬、阿西美辛饮啊诱发低血糖苯乙双脂、格列本服、、格列哇酮、甲苯磺丁服，氟尿嗷定、甲氨蝶吟、利福平、甲氧氯普胺、西咪替丁、普泰洛尔、苯海拉明第三章-用药错误与防范
（四）第一节用药错误与防范
2、饮茶含有糅酸，与金属离子结合而发生沉淀，影响吸收/过量饮用可导致过度兴奋，长期饮用一旦停饮容易出现大®高厨早制（表现为血压卜降、头痛、狂躁、抑郁等）\J刺激胃液和胃酸的分泌，胃溃疡或胃酸过多者不宜饮用与镇静催眠药有拮抗作用1可兴奋中枢神经
4、食醋痛风磺胺氨基昔，碱化尿液不容缓C含土卜J、氏JTEL盐的渗透压作用可增加体内血容量，促发充血性心力衰竭或高血压，又可诱发高钠血症\食盐过多导致尿量减少，使利尿药的鳗降低肾炎、风湿病伴有心脏损害、高血压患者，要严格限制食盐的摄取，建议_百曲食入量在6g以下J
6、脂肪或蛋白质脂肪对药效有双重作用，既能降低某些药的疗效，也能增加某些药的疗效灰黄毒素主要在十二指肠吸收，胃也能少量吸收，高脂防食婀促回旦汁的分泌，延缓胃排空的速度，使灰鱼毒素的吸收显言增加宜多食脂肪、或蛋白的药物\/［脂溶性维生素（维生素AD、E、K）或维A备高蛋白饮食或低碳肾上腺皮质激素治疗蛔显性关节炎时皮质激素可加速体内蛋白质的分解，并抑制蛋白质的合成，适当补充高蛋白食物，可防止体内因蛋白质不足而他病变水化融饮食可增□□加茶碱的肝清除率司康幽双香豆素、卡马西平、螺内酯等］｛脂肪性食物铁的吸收朝食脂肪或蛋白的药物左旋多巴治疗震颤麻痹时高蛋白食物在肠内产生大量氨基酸「I阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低J
7、吸烟不宜食用富含组胺的鱼类因为异烟肘可干扰鱼类所含蛋白质的分解，使酪胺和组胺在人体内积聚，发生中毒｛可蹈蟀去林的抗散凛］肝药酶诱导作言］主要是CYP1ALCYP1A2诱导袒可降低胰岛素作用］可降彳氐吠塞米的利尿彳乍用可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低可使g受体阻断剂的降压及心率控制作用减弱］可增加口服避孕药如块诺酮、甲地孕酮的心血管不良反应
8、葡萄柚汁葡萄柚汁抑制CYP3A4活性，引起许多药物生物利用度增加:多数钙通道阻滞剂（维拉帕米、地平类）、免疫抑制剂（环抱素）、他汀类降脂药、镇静催眠药（三哩仑、咪达哩仑、地西泮）等第三章■药物不良反应与药物警戒
（一）
二、药物不良反应的影响因素和预防原则
（一）影响因素
1、药物因素
（1）药物本身的作用:由于某些药物缺乏高度的选择性，可产生与治疗目的无关的药理作用，导致不良反应的发生如抗肿瘤药物在杀死肿瘤细胞的同时，也可杀伤宿主的正常细胞，导致不良反应的发生
（2）药物不良相互作联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应常有发生，甚至造成严重后果如抗血小板药阿司匹林与抗凝血药华法林合用可增加出血倾向第三章■药物不良反应与药物警戒
（二）第二节药物不良反应与药物警戒
二、药物不良反应的影响因素和预防原则
（一）影响因素
2、患者因素病人的年龄、性别、遗传、个体差异、基础疾病病理状态等均是药品不良反应的重要影响因素保泰松和氯霉素引起的粒细胞缺乏症，女性的发生率为男性的3倍药物性皮炎的发生率男女之比约为32女性患者在妊娠期间服用阿司匹林，分娩时容易出现出血量增加而且新生儿也有并发出血的危险吗啡可通过胎盘引起胎儿的呼吸中枢损害，滥用吗啡者的新生儿也可出现戒断症状，吗啡本身还有抑制泌乳的作用，同时也可经乳汁分泌而危害乳儿治疗剂量的沙丁胺醇可使胎儿心跳加快即将分娩的孕妇服用氨茶碱，可使新生儿出现兴奋不安、神经过敏等症状
二、药物不良反应的影响因素和预防原则
（一）预防原则
三、药物不良反应的监测与报告监测方法:ADR的监测方法包括自愿呈报系统、集中监测系统、记录链接系统和药物流行病学研究方法报告范围可疑即报
四、药物警戒概念和意义WHO将药物警戒定义为发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动药物警戒的工作内容包括早期发现未知的（新的）严重不良反应和药物相互作用，提出新信号；监测药品不良反应的动态和发生率；确定风险因素，探讨不良反应机制；对药物的风险/效益进行定量评估和分析；将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理、使用的法律、法规第三章-药源性疾病
（一）第三节药源性疾病药源性疾病（DID）——是由药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种具体是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状，抗胆碱药（阿托品、东箕着碱）「抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑部药（丙米嗪、I阿米替林）、抗组胺药［血小板减少性紫瘢:1利福平、阿苯达嗖总结“一黄一绿一非陪，血液损害总存在”氯霉素一一可导致再生障碍性贫血、粒细胞减少症；磺胺类——可导致再生障碍性贫血、溶血性贫血、粒细胞减少症;非警体抗炎药——可导致胃肠道损害、肾损害、再生障碍性贫血、溶血性贫血、粒细胞减少症7抗疟药］——氯喳」乙胺晓嚏、奎宁还有抗组胺药、驱虫药、麻醉药、抗肿瘤药者阿能弓I起癫痫发作（氨基糖苜类抗生素、抗疟药（氯哇、奎宁）、水杨酸类、依他尼酸:
6、药源性高血压可引起药源性高血压的药物有很多，重点掌握三环类抗抑郁药、麻醉药、阿片受体拮抗药、抗肿瘤药物、重组人红细胞生成素等
（二）防治（—停用致病药物\/，一排出致病药物\/（防治-—拮抗致病药物/—调整治疗方案\//\1一对症治疗第三章-老年人安全用药第四节老年人安全用药
一、老年人药动学和药效学特点
（一）老年人药动学改变
1、吸收对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，对于按主动转运方式吸收的药物生物利用度会降低，如半乳糖、维生素B、铁剂、钙剂等吠塞米的吸收范围没有变，但吸收速率减慢导致药效减弱因此对于急性心衰老年患者，口服吠塞米效果较差时，可采用先静脉再口服的方式给药
2、分布总体液及非脂肪组织逐渐减少水溶性药物（乙醇、阿司匹林、地高辛、法莫替丁、锂剂等）随年龄增加，血浆药物浓度升高，分布容积减少；脂溶性药物（胺碘酮、维拉帕米，地西泮、替考拉宁）随年龄增加分布容积增大；如使用苯二氮卓类镇静催眠药会出现药物效应延长药物蓄积随年龄增加，血浆白蛋白浓度降低，蛋白结合率下降，应用华法林游离浓度升高，增加出血风险
3、代谢肝功能减弱，代谢减慢，药物半衰期延长
4、排泄肾功能减弱，排泄减慢，经肾排泄的药物，易蓄积中毒特别是使用地高辛、别噂醇、万古霉素、氨基糖首类等药时要根据肌酎清除率调整给药剂量
（二）老年人药效学方面的改变
1、老年人对药物的反应性发生改变老年人的靶器官对某些药物的敏感性增加，如与中青年人相比，中枢神经系统的改变在药物反应性中对质量和数量的变化尤为敏感，对阿片类药物的镇痛反应更强；而对少数药物的反应性降低，如8受体激动剂或阻断剂
2、老年人用药个体间差异大同龄老年人个体间的用药剂量可相差数倍之多，造成个体差异大的原因包括遗传、各组织与器官衰老程度不同、基础疾病、药物相互作用、环境及心理等因素
二、老年人疾病特点及处理原则
二、老年人疾病特点及处理原则
（三）安宁疗护或终末期照护中的药物管理对终末期患者而言，针对病因的治愈性治疗越来越少，加用药物主要针对影响生活质量的不适症状（或综合征）巳有研究认为终末期患者停用他汀类药物是安全的，甚至可以提高生活质量因此，与患方的沟通十分重要，患者有权选择符合本人意愿的医疗方案
三、老年人合理用药半数老年人患有3种及以上共病，存在多种用药问题一般认为同时应用N5种药品时即为多重用药同时服用2种药品时，潜在药物间不良相互作用的发生率为13%；5种药物为38%；7种及以上时增高至82%第三章-妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
（一）第五节妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药-、妊娠期妇女用药
（一）妊娠期药动学特点
（二）药物通过胎盘的影响因素
1、大多数药物可通过胎盘，扩散的速度与胎盘表面积成正比、与胎盘内膜厚度成反比
2、脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过
3、弱碱性药物在胎儿体内浓度可比母体高
（三）药物对胚胎及胎儿的不良影响
1、细胞增殖早期（受精后至18天左右）一一几乎见不到药物的致畸作用
2、器官发生期（受精后3周至3个月，易致畸）一一器官发生期为药物致畸的敏感期，高敏感期为妊娠21〜35天中期；妊娠最后3个月，即妊娠28周之后，称妊娠晚期3个月后仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸
（三）药物对胚胎及胎儿的不良影响C临产期使用某些药物如折疟药、磺胺药、硝基味喃类、解热镇痛药、大剂量维生素等，对红I细胞缺乏葡萄糖6麟酸脱氢酶者J可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征
（四）药物妊娠毒性分级7分娩前应用氯霉素药物氯霉素、咪康哩、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、利奈哩胺等抗菌药物；更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；格列毗嗪、毗格列酮、瑞格列奈等降糖药；奥美拉哇、多潘立酮等消化系统用药;比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类伏立康哩、妥布霉素、链霉素、甲筑咪哇、绷沙坦-氨氯地平片、卡马西平属于D级，降压药卡托普利、依那普利、比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；抗病毒药利巴韦林；激素类药物米非司酮、焕诺酮、缩宫素、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶吟、米索前列醇、前列腺素E
1、碘甘油等均属此类
二、哺乳期妇女用药
（一）药物的乳汁分泌重点掌握小分子、溶解度大，易进入乳汁;地西泮脂溶性较强易进入乳汁；弱酸性青霉素G不易进入乳汁；游离状态才能进入乳汁，华法林与蛋白结合牢固，很少进入乳汁
（二）常用药物对乳儿的影响
1、抗菌药物青霉素类对乳儿安全头泡菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头抱菌素类如头抱匹罗、头弛毗月亏例外碳青霉烯类如亚胺培南-西司他丁纳等未见对乳儿是否有毒性的报道大环内酯类100%分泌至乳汁氨基糖首类不详，可能具有潜在危害，不宜应用喳诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致在体内与胆红素竞争血浆蛋白，可致游离胆红素增高，尤其在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用
2、激素类药物口服避孕药因含雌/孕激素，可使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴则出现乳房增大
3、抗甲状腺药哺乳期妇女禁用同位素1311和1251治疗，新生儿肝、肾功能易受损
4、抗高血压药卡托普利因含疏基，对乳儿骨髓有抑制作用，避免使用；依那普利对乳儿肾脏有影响，避免应用
5、降糖类药格列喳酮可引起新生儿黄疸胰岛素对乳儿安全无害
6、抗肿瘤药抑制新生儿的造血功能，禁止哺乳第三章-妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
（二）第五节妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
三、新生儿用药
（一）新生儿药动学特点
（二）新生儿合理用药原则
四、儿童用药
（一）儿童药效学方面的改变抗组胰药、茶碱、阿托品厂］可致昏迷及惊厥中枢神经粲充~j氨基糖昔类抗生素引起第八对脑神经损伤四环素、维生素A｝可致要幻儿艮性颅压增高、卤门隆起/4糖皮质激素长期服药］会导致发育退缓、身gK免疫力低下\儿童药效学方面的改变人冬蜂皇浆等中药内分泌系统促性源激素｝X寸氨基水杨酸、磺胺类可影响亘体分泌导致儿童性早熟可抑制甲状腺激素今成，造成三长发育障碍血液系统｛氯霉卖｝可引起再生障碍性英血］儿童不宜轻易使用泻下药水盐代谢苯妥英衲影响钙盐吸收，糖皮质激袤在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质峪松、说约严重者发生骨折，影响生长发育T四环素可致儿童牙齿黄买，影响骨质发育运动系统哇诺酮新菌药物可引起关节痛、关节肿蛛及软骨损害，影响骨骼发育
（二）儿童药动学方面的改变变化原因吸收分布胃内吸收的药物吸收较完全；主要在十二指肠吸收的药物吸收减少;对酸不稳定的药物、弱碱性药物的吸收增加；弱酸性药物吸收减少■IV水溶性药物血药浓度低；脂溶性药物血药浓度高游离药物浓度增高多种药物可通过血脑屏障小儿胃容量小，胃酸分泌少，胃液pH较高（约2〜3岁方接近成人水平），胃排空慢肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不完全婴、幼儿同新生儿（水多脂少）；随年龄的增长，脂溶性药物的分布容积逐渐增大水溶性药物的分布容积逐渐减小血浆白蛋白与药物结合力低于成人血脑屏障不完善
（三）儿童用药的合理原则
2、根据儿童特点选择适宜的给药方案
3、根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量
4、密切监护儿童用药，防止产生不良反应
（四）儿童用药剂量计算方法按体表面积计算剂量最为合理，适用于各个年龄阶段，包括新生儿及成人，即不论任何年龄，其每平方米体表面积的剂量是相同的此种计算比较合理，但首先要计算儿童体表面积公式法如体重W30kg小儿体表面积（m2）=（体重X
0.035）+
0.1如体重＞30kg小儿体表面积（m2）=（体重-30）X
0.02+
1.05儿童剂量二成人剂量X小儿体表面积（m2）/I.73m2
五、肝功能不全患者用药肝功能不全患者的给药方案调整
1、肝功能的评估方法临床常用生化指标评价肝功能损害，常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL临床可以用Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统，以腹水、脑病、凝血酶原时间、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据CTP的评分计分标准注5〜6分为CTPA级或轻度肝功能不全；7〜9分为CTPB级或中度肝功能不全；10〜15分为CTPC级或重度肝功能不全
2、肝功能不全患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肝脏毒性大的药物
（3）注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用
（4）肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物初始剂量宜小，必要时进行TDM做到给药方案个体化定期监测肝功能，及时调整治疗方案
3、肝功能不全调整剂量的方法根据生化指标调整剂量当ALT8〜10ULNULN正常范围上限或ALT3ULN且BIL2ULN时，表明出现了肝功能损害根据CTP评分调整剂量A半B四C监测
4、肝病患者慎用的药物
5、肝功能不全者给药方案调整由肝脏清除，对肝脏无毒第三章-妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
（三）第五节妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
六、肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用肾毒性大的药物
（3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用
（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）消除的药物
（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM设计个体化给药方案肾功能不全者给药方案调整肾功能不全患者剂量调整通常采用减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式简易法按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量其中内生肌酉干清除率最具参考价值，血肌IfScr其次，血尿素氮影响因素较多简易法调整剂量损害程度抗菌药每日剂量调整记忆技巧重5中2轻3例如“5”指1/5重度肾损害患者使用抗菌药物是最多使用正常剂量的l/5o根据肌酉干清除率调整用药方案成年男性c140■年龄x体重Clcr=72xScr成年女性=男性x
0.85注体重单位kg;血肌酊Scr单位mg/dL3其他可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期4个体化给药治疗窗窄的药物应进行血药浓度监测透析患者用药注意事项
1、影响药物通过透析膜的因素一般情况下，分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除
2、透析患者常用药物及用药注意事项
七、器官移植患者用药免疫抑制剂是一把“双刃剑”，使用恰当能抑制排斥反应，如剂量不足则会导致移植器官失功，或因药物过量导致毒性反应以及感染和肿瘤的风险增加
七、器官移植患者用药
1、免疫抑制剂使用原则目前临床常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂CNI如他克莫司、环弛素、雷帕霉素靶蛋白抑制剂mTOR，如西罗莫司、噂吟和嚅嚏合成抑制剂如吗替麦考酚酯、咪嗖立宾、硫哩噂吟等其使用原则主要包括以下4项:采用免疫抑制剂联合用药方案遵循个体化的用药原则，制定个体化的用药方案由于存在个体的药动学差异，某些药物如CNI类需要通过监测血药浓度来调整用量关注药物间相互作用以平衡其免疫强度，从而降低受者因免疫功能抑制所致继发感染和肿瘤的发生率
七、器官移植患者用药
2、免疫抑制剂用药方案及药物监护常用免疫抑制剂特别是CNImTOR能够被CY3A4代谢，许多因素可影响其代谢，导致血浆药物浓度降低，从而使移植后排斥反应发生风险增加，因此，维持期患者最好每个月监测一次药物谷浓度，如发生急性疾病或使用可能干扰免疫抑制剂血浆浓度的药物时，应增加监测频率
七、器官移植患者用药
3、慢性排斥反应的危险因素及防范措施
（1）患者用药依从性
（2）伴发疾病影响腹泻他克莫司感染长期使用免疫抑制剂可致机会性致病菌感染风险，从而增加排斥反应导致移植器官失功的可能；而部分抗感染药物（如伏立康F1坐）可影响他克莫司/环抱素等药物浓度，干扰免疫治疗效果伴发疾病用药影响免疫抑制剂药物浓度，导致慢性排斥反应
（3）药物毒性长期CNI暴露与患者发生慢性移植肾功能障碍可能相关，其机制可能为CNI所致的肾小球入球/出球小动脉血管收缩和动脉病变，引发肾小球滤过率降低以及肾间质纤维化做题练习【例-A型题】治疗类风湿性关节炎时，必须提醒患者每周用药一次，避免用药过量造成再生障碍性贫血等药源性疾病药物的是（）来氟米特泼尼松雷公藤多首白芍总昔甲氨蝶吟答案E【例-A型题】患者因扁桃体炎给予头泡拉定治疗，服用4小时后，面部出现皮疹，无其他不适，停药后皮疹消失，排除其他疾病可能该病例用药与不良反应因果关系评价结果是（）o【例-A型题】妊娠期使用某些药物后可能导致胎儿发育异常，其中最易受到药物影响，可能产生形态或者功能上异常而造成胎儿畸形的阶段是（）o妊娠1~2周妊娠3~12周妊娠13〜27周妊娠28〜32周妊娠33〜40周答案B【例-A型题】患者，女，35岁在不知怀孕的情况下服用诺氟沙星胶囊经询问，获知其服药期间距末次月经时间是20天该用药行为对胎儿可能造成的影响是（）o骨骼发育异常流产或发育成正常胚胎牙齿色素沉着腭裂耳聋林答案B【例-A型题】依据CTP评分，肝功能不全A级病人用药剂量为正常患者剂量的（）o10%维持剂量25%维持剂量50%维持剂量75%维持剂量100%维持剂量答案C【例-B型题】[6-8]清晨餐前餐中餐后睡前
6、格列齐特片的适宜服药时间是（）o
7、阿卡波糖片的适宜服药时间是（）o
8、比沙可嚏片的适宜服药时间是（）o答案B、C、E【例-A型题】应在餐前服用的药物是（）氨茶碱片毗罗昔康片吠塞米片胶体果胶锡胶囊头泡吠辛酯片答案D变化1原因吸收慢，少胃肠活动减弱、早孕呕吐分布血药总浓度降低药物分布容积明显增加（血浆容积增加约50%；体重增长10〜20kg；向胎儿分布）游离药物浓度增高血浆白蛋白浓度降低代谢因药而易尚无定论排泄经肾脏的消除加快妊娠期肾血流、肾小球滤过率均有增加级别|药物A级各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸椽酸钾、氯化钾B级青霉素、阿莫西林、阿昔洛韦、氨苯西林-舒巴坦、哌拉西林-他哩巴坦、苯星青霉素、多黏菌素B、头泡吠辛、头抱克洛、头抱拉定、头泡哌酮钠-舒巴坦钠、头抱曲松钠、红霉素、克林霉素、美洛西林、美罗培南等抗菌药物，降糖药阿卡波糖、二甲双弧、门冬胰岛素，解热镇痛药对乙酰氨基酚、消化系统用药法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉哩均属B级1变化原因1用药调整吸收口服给药吸收有多有少主要在胃内吸收的药物吸收增多；主要在十二指肠吸收的药物吸收减少不宜口服给药；不应是简单地将成人用药折量后服用；如氨节西林吸收率比成人高1倍皮下和肌内注射给药吸收不规则；静脉给药吸收快肌肉组织相对较少，皮下脂肪薄，局部循环差非特殊情况一般新生儿不采用皮下或肌内注射；宜静脉给药，但剂量不宜大，速度不宜快皮肤局部给药吸收快而多体表面积大，皮肤薄硼酸、水杨酸、蔡甲哩琳等，需谨防药物中毒，如皮炎激素软膏1变化1原因|用药调整分布水溶性药物排泄慢、血药浓度高、易中毒体液约占体重的75%〜80%游离药物浓度升高，易新生儿血浆蛋白与药物的结如:新生儿使用苯巴比妥中毒合力低容易中毒血中游离的胆红素浓度增高，加重黄疸，核黄疸药物争夺血浆蛋白硼如:磺胺类药物不宜用于新生儿代谢某些药物代谢慢，易蓄积中毒催化与葡萄糖醛酸及甘氨酸结合的酶活性低下；其他多数肝药酶活性正常如:新生儿禁用氯霉素防止出现“灰婴综合征”变化原因用药调整排泄主要经肾小管排泌的药物排泄慢、易蓄积中毒新生儿的肾脏发育不全如青霉素G、氨基糖首类抗菌药物、氨茶碱、口引噪美辛等排泄慢酸性药物排出减少，碱性药物的排出增多调节酸碱平衡的能力较成人弱如大剂量或长期使用利尿剂、水杨酸制剂等较易出现酸碱及电解质失衡变化原因代谢代谢快，高于成人药物代谢的主要酶系的活性己经成熟，且肝脏的相对重量约为成人的2倍排泄经肾脏的消除加快肾功能在6〜12个月时就接近成人水平，在随后的儿童期，肾功能超过成年人项目1分2分|3分血清白蛋白（g/L）3528〜3528血清总胆红素（umol/L）
34.
234.2—
51.
351.3凝血酶原时间（秒）44〜66肝性脑病（级）0I/II111/IV腹水无少量/中量大量1肝功能不全分级|剂量调整A级用正常患者50%的维持剂量B级用维持剂量的25%C级应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物损害类别|影响药物重点提示代谢性肝损伤异烟月井、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、甲基多巴、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、抗菌药等急性实质性肝损伤抗癫痫药、三环类抗抑郁药、非带体类抗炎药、对乙酰氨基酚、异烟肌、利尿剂药物引起的脂肪肝异烟月井、甲氨蝶吟慢性实质性肝损伤对乙酰氨基酚、甲基多巴药物引起的胆管病变氟尿f1密嚏药物引起的肝血管病变口服避孕药轻度减低至正常剂量的2/3〜1/2中度减低至正常剂量的1/2-1/5重度减低至正常剂量的1/5~1/10常用药物原因注意事项缓泻药（开塞露、乳果糖）透析患者易形成便秘人促红细胞生成素（EP0）肾衰者，肾脏不能产生足够EPOoEP0只能采用注射方式给药非缶体抗炎药（内服对乙酰氨基酚；外用双氯芬酸乳膏）透析患者可出现骨关节疼痛或头痛首选对乙酰氨基酚缓解疼痛，避免应用阿司匹林A.RZEB.很可能C.可能D.可能无关E.无法评价答:案B。
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