文本内容:
学生健康情况申报表姓名身份证号就读学校学校地址现居住地址近14天生活轨迹(主要活动地点等)本人或密切接触人员近14天内是否出现发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状否口是□(请填写详细情况)本人近14天内是否接触过疫情高发区(或境外归国)人员否口是□(请填写详细情况)本人或密切接触人员近14天内是否与确诊病例或疑似病例人员有接触否口是□(请填写详细情况)本人确认签名我承诺上述填写信息真实、准确,无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果,由我本人承担承诺人签名日期所在学校审核意见(学校盖章)年月。