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甲亢诊治指南甲状腺功能亢进症1概念甲状腺毒症thyrotoxicosis是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征其中由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症hyperthyroidism简称甲亢;由于甲状腺滤泡被炎症例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症destructivethyrotoxicosis该症的甲状腺功能并不亢进
2.2病因引起甲亢的病因包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素hCG相关性甲亢其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的85%左右3临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,其病症和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关病症主要有易冲动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少可伴发周期性麻痹亚洲的青壮年男性多见和近端肌肉进行性无力、萎缩,后者称为甲亢性肌病,以肩胛带和骨盆带肌群受累为主Graves病有1%伴发重症肌无力少数老年患者高代谢的病症不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少,称之“冷淡型甲亢”apathetichyperthyroidism体征Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大甲状腺肿为弥漫性,质地中等病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧,无压痛甲状腺上下极可以触及震颤,闻及血管杂音也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤抖、脉压增大等少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿甲亢的眼部表现分为两类一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼,也称为Graves眼病近年来称为Graves眶病Gravesorbitopathyo病因与眶周组织的自身免疫炎症反响有关单纯性突眼包括下述表现
1、轻度突眼突眼度不超过18mm;
2、Stellwag征瞬目减少,双目炯炯发亮;
3、上睑挛缩睑裂增宽;
4、vonGraefe征双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜;
5、Joffroy征眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;6Mobius彳正:双眼看近物时,眼球辐辕不良这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关浸润性突眼详见后文
2.4实验室检查
2.
4.1血清促甲状腺素TSH和甲状腺激素血清TSH测定技术经过改良己经进入第四代目前国内普遍采用的第二代方法[以免疫放射法IRMA为代表,灵敏度达
0.1-
0.2mnj/L]和第三代方法[以免疫化学发光法ICMA为代表,灵敏度%
0.01-
0.02mIU/L]称为敏感TSHsensitiveTSHsTSHosTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标,可作为单一指标进行甲亢筛查一般甲亢患者TSH
0.ImlU/Lo但垂体性甲亢TSH不降低或升高血清游离T4FT4和游离T3FT3水平不受甲状腺素结合球蛋白TBG的影响,较总T4TT
4、总T3TT3测定能更准确地反映甲状腺的功能状态但是在不存在TBG影响因素情况下,仍然推荐测定TT
3、TT4O因为TT
3、TT4指标稳定,可重复性好目前测定FT
3、FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平临床有影响TBG的因素如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等存在时应测定FT
3、FT
42.
4.2甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体TSAb是Graves病的致病性抗体,该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病;但是因为TSAb测定条件复杂,未能在临床广泛使用,而TSH受体抗体TRAb测定己经有商业试剂盒,可以在临床开展,所以在存在甲亢的情况下,一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标TsAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢,所以对新生儿甲亢有预测作用甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb和甲状腺球蛋白抗体TgAb的阳性率在Graves病患者显著升高,是自身免疫病因的佐证
4.3甲状腺摄1312功能试验由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感度的提高,甲状腺131T摄取率己不作为甲亢诊断的常规指标T3抑制试验也根本被挨弃但是甲状腺131T摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义甲状腺本身功能亢进时,131T摄取率增高,摄取顶峰前移如Graves病,多结节性甲状腺肿伴甲亢等;破坏性甲状腺毒症时如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等131-1摄取率降低采取131-1治疗甲亢时,计算131-1放射剂量需要做本试验
2.
4.4甲状腺核素静态显像主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定,对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大
2.5诊断和鉴别诊断
2.
5.1临床甲亢的诊断临床高代谢的病症和体征;甲状腺体征甲状腺肿和(或)甲状腺结节少数病例无甲状腺体征;血清激素:TT
4、FT
4.TT
3、FT3增高,TSH降低(一般VO.ImlU/L)oT3型甲亢时仅有TT
3、FT3升高亚临床甲亢详见后文
5.2Graves病的诊断标准临床甲亢病症和体征;甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;血清TS1I浓度降低,甲状腺激素浓度升高;
4.眼球突出和其他浸润性眼征;胫前黏液性水肿;甲状腺TSII受体抗体(TRAb或TSAb)阳性以上标准中,广3为诊断必备条件,4〜6为诊断辅助条件临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢除临床有甲亢表现外,触诊甲状腺有单结节或多结节甲状腺核素静态显像有显著特征,有功能的结节呈“热”结节,周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像
5.4鉴别诊断有甲状腺毒症表现而131-1摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎),以及碘甲亢和伪甲亢(外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢)的特征典型亚急性甲状腺炎患者常有发热、颈部疼痛,为自限性,早期血中TT
3、TT4水平升高,131-1摄取率明显降低(即血清甲状腺激素升高与131-1摄取率减低的别离现象)在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症,然后甲状腺功能恢复正常安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型,大局部患者要经历一•个由甲状腺毒症至甲减的过程,然后甲状腺功能恢复正常,甲状腺肿大不伴疼痛如果疑心服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症时,常可找到过多使用甲状腺激素的病史,并可通过测定血中甲状腺球蛋白(Tg)进一步鉴别,外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出,而甲状腺炎时Tg水平明显升高单纯血清TT
3、TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT
3、TT4水平升高,但其FT
3、FT4及TSH水平不受影响;甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT
3、TT4水平升高,但是TSH水平不降低;使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存,可称为桥本甲亢Hashitoxicosis有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果,血清TgAb和TPOAb高滴度甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在当TSAb占优势时表现为Graves病;当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或和甲减也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症,可称为桥本假性甲亢或桥本-过性甲状腺毒症此类患者虽临床有甲状腺毒症病症,TT
4.TT3升高,但131-1摄取率降低,甲状腺毒症病症通常在短期内消失,甲状腺穿刺活检呈典型桥本甲状腺炎改变
2.6治疗甲亢的一般治疗包括注意休息,补充足够热量和营养,如糖、蛋白质和B族维生素失眠可给苯二氮卓类镇静药,如安定片心悸明显者可给8受体阻滞剂,如普荼洛尔心得安10-20mg每日3次,或美托洛尔25-50mg每日2次目前,针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式
1、抗甲状腺药物;
2、131-1治疗;
3、甲状腺次全切除手术3种疗法各有利弊抗甲状腺药物治疗可以保存甲状腺产生激素的功能,但是疗程长、治愈率低,复发率高;131T和甲状腺次全切除均是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌,疗程短、治愈率高、复发率低;但是甲减的发生率显著增高
6.1抗甲状腺药物ATD主要药物有甲蔬咪哇MMI、丙硫氧喽嚏PTU°ATD治疗Graves病的缓解率30%-70%不等,平均50%适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗一般情况下治疗方法为:MMI30-45mg/d或PTU300-450mg/d分3次口服,MMI半衰期长可以每天单次服用当病症消失,血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量由于T4的血浆半衰期7d加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间,所以ATD开始发挥作用多在4周以后减量时大约每2-4周减药1次,每次MMI减量5-10mg/dPTU50-100mg/d减至最低有效剂量时维持治疗,MMI约为5-10吨/dPTU约为50-lOOmg/d,总疗程一•般为
1.0-
1.5年起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异,需要根据临床实际掌握近年来提倡MMT小量服用法,即MMI15-30mg/do治疗效果与40mg/d相同治疗中应当监测甲状腺激素的水平;但是不能用TSH作为治疗目标因为TSII的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周阻断-替代服药法block-and-replaceregimens是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素L-T4并用其优点是L-T4维持循环甲状腺激素的足够浓度同时便得足量ATD发挥其免疫抑制作用该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议,该服药法未被推荐使用停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高复发多发生在停药后3-6个月内在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用L-T4或甲状腺片
6.
1.1ATD的副作用ATD副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等的副作用是剂量依赖性的;PTU的副作用那么是非剂量依赖性的两药的交叉反响发生率为50%发生白细胞减少V
4.0X1CT9/L但中性粒细胞>
1.5X10“9/L通常不需要停药,减少ATD剂量,加用一般升白细胞药物,如维生素B
4、鲨肝醇等注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少,所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照皮疹和瘙痒的发生率为10%用抗组织胺药物多可纠正,如皮疹严重应停药,以免发生剥脱性皮炎出现关节疼痛者应当停药,否那么会开展为“ATD关节炎综合征”,即严重的一过性游走性多关节炎粒细胞缺乏症外周血中性粒细胞绝对汁数VO.5X1T9/L是ATD的严重并发症服用MMI和PTU发生的几率相等,在
0.3%左右老年患者发生本症的危险性增加多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内,但也可发生在服药的任何时间患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等,严重者出现败血症,病死率较高,故治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞,以及时发现粒细胞缺乏的发生建议在治疗中定期检查白细胞,假设中性粒细胞V
1.5X1CT9/L应当立即停药粒细胞集落刺激因子G-CSF可以促进骨髓恢复,但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳在一些情况下,糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用PTU和佩I均可以引起本症,二者有交叉反响所以其中一种药物引起本症,不要换用另外一种药物继续治疗中毒性肝病的发生率为
0.1%-
0.2%多在用药后3周发生,表现为变态反响性肝炎,转氨酶显著上升,肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死,病死率高达25%-30%PTU引起的中毒性肝病与其引起的转氨酶升高很难鉴别PTU可以引起20%-30%的患者转氨酶升高,升高幅度为正常值的
1.1-
1.6倍另外甲亢本身也有转氨酶增高,在用药前应检查根底肝功能,以区别是否是药物的副作用还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病,肝脏活体检查肝细胞结构存在,小胆管内可见胆汁淤积,外周有轻度炎症,停药后本症可以完全恢复血管炎的副作用罕见由PTU引起的多于MMI引起者血清学检查符合药物性狼疮抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA阳性的血管炎主要发生在亚洲患者,与服用PTU有关这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-ANCAantimyeloperoxidase-ANCA这种抗体与髓过氧化物酶结合,形成反响性中间体,促进了自身免疫炎症ANCA阳性的血管炎多见于中年女性,临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等停药后多数病例可以恢复少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗近年来的临床观察发现,PTU可诱发33%Graves患者产生ANCA正常人群和未治疗的Graves病患者4%-5%ANCA阳性多数病人无血管炎的临床表现故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCAo
6.2131-1治疗131-1治疗甲亢己有60多年的历史,现己是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法我国自1958年开始用131-1治疗甲亢,至今经治病例己数十万,在用131T治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验;但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家现己明确
1、此法平安简便,费用低廉,效益高,总有效率达95%临床治愈率85%以上,复发率小于1%第1次131T治疗后3-6个月局部病人如病情需要可做第2次131-1治疗
2、没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率
3、没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率
4、131-1在体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺以外的脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以比拟平安地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人
5、我国专家对年龄的适应证比拟慎重在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用1312治疗己经屡有报告英国对10岁以上甲亢儿童,特别是具有甲状腺肿大和(或)对ATD治疗依从性差者,也用1312治疗2004年,中华医学会核医学分会制订了我国131T治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,本指南有某些补充和细化适应证1)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上;2)ATD治疗失败或对ATD过敏;3)甲亢手术后复发;4)甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;5)甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;6)老年甲亢;7)甲亢并糖尿病;8)毒性多结节性甲状腺肿;9)自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应证1)青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;2)甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;3)浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131-1治疗甲亢,对进展期患者,可在131-1治疗前后加用泼尼松禁忌证妊娠和哺乳期妇女131-1治疗甲亢后的主要并发症是甲减国外报道甲减的发生率每年增加5%5年到达30%10年达40%-70%国内报道早期甲减发生率约10%晚期达
59.8%核医学和内分泌学专家一致认为,甲减是131-1治疗甲亢难以防止的结果,选择131-1治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系发生甲减后,可以用L-T4替代治疗,可使病人的甲状腺功能维持正常病人可以正常生活、工作和学习,育龄期妇女可以妊娠和分娩由于甲减并发症的发生率较高,在用131T治疗前需要病人知情并签字同意医生应同时告知病人131T治疗后有关辐射防护的考前须知
2.
6.3甲状腺手术治疗手术治疗的治愈率95%左右;复发率为
0.6%-
9.8%手术治疗的适应证为1)中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳2)停药后复发,甲状腺较大3)结节性甲状腺肿伴甲亢4)对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿5)疑似与甲状腺癌并存者6)儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者7)妊娠期甲亢药物控制不住者可以在妊娠中期(第13-24周)进行手术治疗手术术式现在主张一侧行甲状腺全切,另一侧次全切,保存4-6g甲状腺组织,也可行双侧甲状腺次全切除,每侧保存2-3g甲状腺组织手术的并发症1)永久性甲减国外文献报道的发生率是30%一项国外内科医生随访研究显示,随访10年永久性甲减的发生率是43%;解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外,Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素;2)甲状旁腺功能减退症分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症前者是由于甲状旁腺局部损伤或供给血管损伤所致,一般在术后l-7d内恢复;后者的发生率为0-
3.6%需要终生治疗;3)喉返神经损伤发生率为0-
3.4%如果损伤是单侧性的,患者出现发音困难,病症可以在术后数周内恢复,可能遗留声音嘶哑;如果损伤是双侧性的,患者可以出现气道阻塞,需要紧急处理近年来随着131-1应用的增多,手术治疗者较以前减少手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行
2.
6.4碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放适应证
1、甲状腺次全切除术的准备;
2、甲状腺危象;
3、严重的甲状腺毒症心脏病;
4、甲亢患者接受急诊外科手术碘剂通常与ATD同时给予控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/d相当于饱和碘化钾溶液(SSKI)的1/8滴、复方碘溶液(Lugol液)的
0.8滴的剂量临床上实际给予上述一种碘溶液5T0滴,1日3次这个剂量显著超过了抑制甲状腺毒症的需要量,容易引起碘化物黏液水肿Williams内分泌学(第10版)推荐的最大剂量是SSKI3滴,1日3次
2.
6.5锂制剂碳酸锂(lithiumcarbonate)可以抑制甲状腺激素分泌与碘剂不同的是,它不干扰甲状腺对放射碘的摄取主要用于对ATI)和碘剂均过敏的患者,临时控制其甲状腺毒症碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而逐渐消失剂量是300-500mg每8小时1次因为锂制剂的毒副作用较大,仅适用于短期治疗
2.
6.6地塞米松地塞米松(dexamethasone)2mg每6小时1次,可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转换为T3PTU、SSKI和地塞米松三者同时给予严重的甲状腺毒症患者,可以使其血清T4的水平在24-48h内恢复正常本药主要用于甲状腺危象的抢救
2.
6.7B受体阻断剂甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性本药的作用1)从受体部位阻断儿茶酚胺的作用,减轻甲状腺毒症的病症;在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的病症;2)具有抑制外周组织T4转换为T3的作用;3)还可以通过独立的机制(非肾上腺能受体途径)阻断甲状腺激素对心肌的直接作用目前使用最广泛的P受体阻断剂是普奈洛尔(心得安),20-80mg/d每6-8小时1次哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用;甲亢妊娠女性患者慎用;心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用;但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用
2.7甲状腺危象(thyroidstorm)
2.
7.1诊断甲状腺危象也称为甲亢危象,表现为所有甲亢病症的急骤加重和恶化,多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等临床表现有高热或过高热、大汗、心动过速(140次/min以上)、烦躁、焦虑不安、瞻妄、恶心、呕吐、腹泻、严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理甲亢危象的病死率在20%以上
2.
7.2治疗去除诱因注意保证足够热量及液体补充,每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温,必要时进行人工冬眠有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂优先使用PTU因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换首剂600mg口服或经胃管注入,继之200mg每8小时1次;或MMI首剂60mg口服,继之20mg每8小时1次使用ATDlh后使用碘剂,复方碘溶液5滴,每6小时1次,或碘化钠l.Og溶于500ml液体中静脉滴注,第一个24h可用l-3go糖皮质激素,如地塞米松2-5mg每6-8小时静脉滴注1次,或氢化可的松50-100mg每6-8小时静脉滴注1次无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普蔡洛尔20-40mg每6小时1次,有心脏泵衰竭者禁用经上述治疗有效者病情在l-2d内明显改善,1周内恢复,此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量,直至停药上述常规治疗效果不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度
2.8Graves眼病(GO)
2.
8.1Graves眼病临床表现GO(Gravesophthalmopathy)也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)近年来倾向于称为Graves眶病患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)眼睑肿胀,结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎,甚至失明眶CT发现眼外肌肿胀增粗
2.
8.2Graves眼病分级按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级(表2-1)需到达III级以上可以诊断为本病2006年G0欧洲研究组(EUGOGO)提出G0病情严重度评估标准(表2-2)他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤3个指标国际4个甲状腺学会还联合提出不判断GO活动的评分方法(clinicalactivityscoreCAS)o即以下7项表现各为1分,CAS积分到达3分判断为疾病活动积分越多,活动度越高1)自发性球后疼痛;2)眼球运动时疼痛;3)眼睑红斑;4)结膜充血;5)结膜水肿;6)泪阜肿胀;7)眼睑水肿表2TGraves病眼征的分级标准美国甲状腺学会,1977级别眼部表现0无病症和体征1无病症,体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有病症和体征,软组织受累3突眼>18mni4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失视神经受累表2-2Graves眼病病情严重度评估标准GO欧洲研究组,2006级别突眼度mm复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常,视力>9/10中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10重度>23持续性存在视力<5/
108.3甲亢与Graves眼病关系本病男性多见,甲亢与G0发生顺序的关系是43%两者同时发生;44%甲亢先于G0发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢病症,TT
3、TT4在正常范围,称之为甲状腺功能正常的GOeuthyroidGravesophthalmopathyEGOo单眼受累的病例占10%-20%此类患者TSH是降低的,实际为亚临床甲亢更有少数G0可以见于桥本甲状腺炎诊断G0应行眶后CT或MRI检查,排除球后占位性病变本病发病后66%病例可以自发性减轻,20%体征无变化,14%病例继续恶化大局部病例病情活动持续6-12个月,然后炎症病症逐渐缓解进入稳定期局部病例可以复发r■■■lllllConnolly在澳大利亚首次报告碘甲亢iodine-inducedthyrotoxicosis他们发现实行食盐加碘以后,甲亢的发病率从50/10万上升至130/10万碘甲亢的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以后,或者服用含碘药物,使用碘造影剂、碘消毒剂以后补碘后甲亢发病率增加,3-5年后发病率下降到基线水平我国学者认为在轻度碘缺乏地区尿碘中位数50-100ug/L补碘不会引起甲亢发病率增加适量补碘不能增加普通人群的Graves病的发病率碘甲亢呈自限性,临床病症较轻,老年人多见本病的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关,其发病机制可能与碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料以后合成甲状腺激素的功能增强有关胺碘amiodarone含碘
37.2%它引起的甲状腺毒症分为两个类型I型是碘甲亢,甲状腺合成甲状腺激素增加;II型是碘导致的甲状腺细胞的损伤,甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡破坏,甲状腺激素漏出所致两型的相同点在于均存在高甲状腺激素血症区别点在于:1131-1摄取率I型正常,II型低下或被抑制;2血清IL-6I型正常或者轻度增加,II型显著增加;3)彩色超声检查I型显示甲状腺血流正常或者增加,II型无血流显示胺碘酮引起的碘甲亢是严重的,因为患者通常己有心脏疾病MMI与过氯酸钾合并治疗效果较好对于II型患者的甲状腺毒症期给予泼尼松40mg/d治疗10T3型甲亢及T4型甲亢T3型甲亢是由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调,T3产生量显著多于T4形成T3型甲亢发生的机制尚不清楚Graves病、毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢老年人多见实验室检查TT4FT4正常,TT
3、FT3升高TSH减低,131-1摄取率增加文献报道,T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢T4型甲亢见于两种情况一种情况是发生在碘甲亢,大约有1/3碘甲亢患者的T3是正常的;另一•种情况发生在甲亢伴其他严重性疾病此时由于外周组织5脱碘酮活性减低或者缺乏,T4转换为T3减少,所以仅表现为T4升高
2.11亚临床甲亢
11.1概况亚临床甲亢是指血清TSH水平低于正常值下限,而TT3TT4在正常范围,不伴或伴有轻微的甲亢病症持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Graves病等根据TSH减低的程度本病又划分为TSH局部抑制血清TSH
0.1-
0.4mIU/L;TSH完全抑制,血清TSH
0.lmIU/Lo文献报道本病的患病率男性为
2.8%-
4.4%女性为
7.5%-
8.5%60岁以上女性达15%;我国学者报道的患病率是
3.2%(血清TSH
0.3mIU/L)
2.
11.2本病的不良结果
1、开展为临床甲亢我国学者随访92例亚临床甲亢患者5年,均未接受治疗,其中
5.4%开展为临床甲亢,
19.6%仍维持亚临床甲亢,
71.7%甲状腺功能转为正常;logstic分析显示TS1K
0.3mIU/LTPOAb阳性和甲状腺肿是开展为临床甲亢的危险因素;
2、对心血管系统影响全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤抖等;奥地利一项大样本研究报告,亚临床甲亢中心房颤抖的患病率为
12.7%;
3、加重骨质疏松和促进骨折发生;
4、老年性痴呆一项鹿特丹研究发现,亚临床甲亢患者患老年性痴呆的危险性增加
2.
11.3诊断如果检测TSII低于正常范围下限,TT
3、TT4正常者,首先要排除上述引起TSH降低的因素并且在2-4月内再次复查,以确定TSH降低为持续性而非一过性治疗对本病的治疗意见尚不一致原那么上是对完全TSH抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗;对局部TSH抑制者不予处理,观察TSH的变化对甲状腺切除术后甲减和131T治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量,将TSH维持在正常范围;分化型甲状腺癌行抑制治疗者,应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊,决定甲状腺激素的替代剂量;绝经后妇女己有骨质疏松者应给予ATD治疗有甲亢病症者,如心房颤抖或体重减轻等也应考虑ATD治疗甲状腺有单个或多结节者需要治疗,因其转化为临床甲亢的危险较高
2.12甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏有3个作用
1、增强心脏P受体对儿茶酚胺的敏感性;
2、直接作用于心肌收缩蛋白,增强心肌的正性肌力作用
3、继发于甲状腺激素的外周血管扩张,阻力下降,心脏输出量代偿性增加上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤抖和心力衰竭心力衰竭分为两种类型一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭,主要发生在年轻甲亢患者,此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致,而是由于心脏高排出量后失代偿引起,称为“高心脏排出量型心力衰竭”;常随甲亢控制,心力衰竭恢复;另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭,多发生在老年患者,此类心力衰竭是心脏泵衰竭心房颤动也是影响心脏功能的因素之一,甲亢患者中1096-15%发生心房颤抖甲亢患者发生心力衰竭时,30%-50%与心房颤抖并存治疗
1、ATD治疗立即给予足量ATD控制甲状腺功能至正常;
2、131-1治疗经ATD控制甲状腺毒症病症后,尽早给予大剂量的131-1破坏甲状腺组织;为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变,给予131-1的同时需要给予B受体阻断剂保护心脏;131T治疗后两周恢复ATDMMI治疗,等待131-1发挥其完全破坏作用;131-1治疗后12个月内,调整ATD的剂量,严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生131-1治疗后甲减,应用尽量小剂量的L-T4控制血清TSH在正常范围,防止过量L-T4对心脏的副作用;
3、B受体阻断剂普蔡洛尔可以控制心动过速,也可以用于心动过速导致的心力衰竭;为了克服普荼洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用,需要同时使用洋地黄制剂;
4、处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同;但是纠正的难度加大,洋地黄的用量也要增加;
5、心房颤抖可以被普奈洛尔和或洋地黄控制,控制甲亢后心房颤抖仍持续存在,可以施行电转律
2.13妊娠与甲亢
2.
13.1妊娠一过性甲状腺毒症GTTGTTgestationaltransientthyrotoxicosis在妊娠妇女的发生率是2%-3%本病发生与人绒毛膜促性腺激素hCG的浓度增高有关,hCG与TSH有相同的a亚单位、相似的B亚单位和受体亚单位,所以hCG对甲状腺细胞TSII受体有轻度的刺激作用木症血清TSII水平减低、FT4或FT3增高临床表现为甲亢病症,病情的程度与血清hCG水平增高程度相关,但是无突眼,甲状腺自身抗体阴性严重病例出现剧烈恶心、呕吐,体重下降5%以上,严重时出现脱水和酮症,所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarumTHHG多数病例仅需对症治疗,严重病例需要短时ATD治疗
2.
13.2妊娠Graves病的诊断妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves病十分相似,由于甲状腺激素结合球蛋白升高,血TT
3、TT4亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢,如血清TSH降低,FT3或FT4升高可诊断为甲亢如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TsAb阳性,可诊断为Graves病
2.
13.3甲亢与妊娠未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加,早产儿、胎儿宫内生长缓慢、足月小样儿等的危险性提高母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢所以,如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者正在接受ATD治疗,血清TT3或FT
3、TT4或FT4到达正常范围,停ATD或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠,那么首选ATD治疗,或者在妊娠4-6个月期间手术治疗妊娠期间应监测胎儿发育有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果
2.
13.4妊娠期的ATD治疗因为PTU与血浆蛋白结合比例高,胎盘通过率低于MMIPTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4O另外MMI所致的皮肤发育不全较PTU多见,所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTUMMI可作为第二线药物ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD在尽可能短的时间内到达和维持血清FT4在正常值的上限,防止ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育起始剂量MMI10-20mg每日1次或PTU50-100mg每日3次口服,监测甲状腺功能,及时减少药物剂量治疗初期每2-4周检查甲状腺功能,以后延长至4-6周血清FT4到达正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态,因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标由于合并使用L-T4后,控制甲亢ATD的剂量需要增加,所以妊娠期间不主张合并使用L-T4如果ATD治疗效果不住、对ATD过敏,或者甲状腺肿大明显,需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗手术时机一般选择在妊娠4-6个月妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产P受体阻断剂如普蔡洛尔与自发性流产有关,还可能引起胎儿宫内生长缓慢、产程延长、新生儿心动过缓等并发症,故应慎用
2.
13.5哺乳期的ATD治疗近20年的研究说明,哺乳期应用ATD对于后代是平安的,使用PTU150mg/d或MMT10mg/d对婴儿脑发育没有明显影响,但是应当监测婴儿的甲状腺功能;哺乳期应用ATD进行治疗的母亲,其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症母亲应该在哺乳完毕后,服用ATD之后要间隔3-4h再进行下一次哺乳MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍,所以哺乳期治疗甲亢,PTU应当作为首选
2.
13.6妊娠与131-1治疗妊娠期和哺乳期妇女禁用131-1治疗甲亢育龄妇女在行131-1治疗前一定确定未孕如果选择131-1治疗,治疗后的6个月内应当防止怀孕
2.14新生儿甲亢本病的患病率l/1000-2/1000o一项230例Graves病妊娠研充显示,新生儿甲亢的发生率是
5.6%Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿引起新生儿甲亢TRAb的滴度超过30%或TSAb到达300%以上时容易发生本病有的母亲的甲亢己经得到控制,但是由于循环内TSAb存在,依然可以引起新生儿甲亢新生儿甲亢呈一过性,随着抗体消失,疾病自发性缓解,临床病程一般在3T2周母体TSAb可以引起胎儿甲亢妊娠25-30周胎儿的胎心率>160次/min提示本病,也可以通过穿刺脐带血检测抗体和甲状腺功能,该检查因为是侵入性检查,所以很少使用胎儿甲亢的治疗孕妇服用抗甲状腺药物可以控制胎儿甲亢开始剂量PTU150-300mg/d1-2周减少剂量以控制胎心率V140次/min为目标分娩前的PTU减至75-100mg/do注意防止ATD过量影响胎儿的脑发育新生儿甲亢一般在出生后数天发作表现为易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心力衰竭诊断依赖新生儿血清TT
4.FT
4、TT3的增高治疗目的是尽快降低新生儿循环血内的甲状腺激素浓度DMMI
0.5-
1.0mg/kg/d或者PTU5-10mg/kg/d每8小时1次;2普荼洛尔l-2mg/d减慢心率和缓解病症;3Lugo1碘溶液每8小时1滴相当于8mg碘o如果上述治疗在24-36h效果不显著,可以增加50%的剂量,并且给予糖皮质激素治疗3甲状腺功能减退症
3.1概述甲状腺功能减退症hypothyroidism简称甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用缺乏导致的全身代谢减低综合征临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升
3.2分类根据病变发生的部位分类1原发性甲减primaryhypothyroidism:由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,此类甲减占全部甲减的95%以上原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症甲亢131-1治疗三大原因占90%以上2中枢性甲减centralhypothyroidism或继发性甲减secondaryhypothyroidism:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素TRH或者促甲状腺素TSH产生和分泌减少所致的甲减,其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减tertiaryhypothyroidismo垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因,3甲状腺激素抵抗综合征resistancetothyroidhormones:由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减根据病变的原因分类例如药物性甲减;手术后或131T治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减overthypothyroidism和亚临床甲减subclinicalhypothyroidismo
3.3诊断
3.1病史详细地询问病史有助于本病的诊断如甲状腺手术、甲亢131T治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等
3.2临床表现本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异病症和体征病症主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异病症典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕
3.3体格检查典型病人可有表情呆滞、反响迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和或眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤枯燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏枯燥,跟健反射时间延长,脉率缓慢少数病例出现腔前黏•液性水肿本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭重症病人可以发生黏液性水肿昏迷
3.4实验室诊断血清TSH和总T4TT4>游离FT4是诊断甲减的第一线指标原发性甲减血清TSH增高TT4和FT4均降低TSH增高TT4和FT4降低的水平与病情程度相关血清总T3TT
3、游离T3FT3早期正常,晚期减低因为T3主要来源于外周组织T4的转换,所以不作为诊断原发性甲减的必备指标亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TgAb是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎的主要指标一般认为TPOAb的意义较为肯定日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实,TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润如果TPOAb阳性伴血清TSII水平增高,说明甲状腺细胞己经发生损伤我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现,当初访时TPOAb50IU/ml和TgAb40IU/ml者,临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加其他检查轻、中度贫血,血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高,局部病例血清催乳素升高、蝶鞍增大,需要与垂体催乳素瘤鉴别
3.4治疗
3.
4.1治疗目标临床甲减病症和体征消失,TSH、TT
4、FT4值维持在正常范围左甲状腺素L-T4是本病的主要替代治疗药物一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道近年来一些学者提出应当将血清TSH的上限控制在V
3.OmIU/Lo继发于下丘脑和垂体的甲减,不能把TSII作为治疗指标,而是把血清TT
4、FT4到达正常范围作为治疗的目标
3.
4.2治疗剂量治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异成年患者L-T4替代剂量50-200Lig/d平均125ug/do按照体重计算的剂量是;儿童需要较高的剂量,大约
2.0ug/kg/d;老年患者那么需要较低的剂量,大约
1.0ug/kg/d;妊娠时的替代剂量需要增加30%-50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量约
2.2ug/kg/d以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平见指南甲状腺癌章节T4的半衰期是7d所以可以每天早晨服药1次甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高己很少使用
3.
4.3服药方法起始的剂量和到达完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定50岁、既往无心脏病史患者可以尽快到达完全替代剂量;50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状态,一般从25-50ug/d开始,每天1次口服,每1-2周增加25ug直至到达治疗目标患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病理想的L-T4服药方法是在饭前服用,与其他药物的服用间隔应当在4h以上,因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢,如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收;苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟月井、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喳等药物可以加速L-T4的去除甲减病人同时服用这些药物时,需要增加L-T4用量
3.
4.4监测指标补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间,所以治疗初期,每间隔4-6周测定相关激素指标然后根据检查结果调整L-T4剂量,百至到达治疗目标治疗达标后,需要每6-12个月复查1次有关激素指标
3.5预防碘摄入量与甲减的发生和开展显著相关我国学者发现碘超足量[尿碘中位数MUI200-299ug/L]和碘过量MUI3300ug/L可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减患病率和发病率的显著增加,促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减;碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减所以,维持碘摄入量在尿碘100-199ug/L平安范围是防治甲减的根底措施特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要
3.6亚临床甲减
3.
6.1诊断文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%-10%o美国为
4.0%-
8.5%我国为
0.91%-
6.05%o患病率随年龄增长而增高,女性多见超过60岁的妇女中患病率可以到达20%左右本病一般不具有特异的临床病症和体征因为本病主要依赖实验室诊断,所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高lTSH测定干扰被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高;2低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5-20mIU/L;机制可能是机体对应激的一种调整;320%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高5-10mIU/L;4肾功能不全
10.5%的终末期肾病患者有TSH增高可能与TSH去除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素的丧失有关;5糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高;6生理适应暴露于寒冷9个月,血清TSH升高30%-50%
3.
6.2主要危害本病的主要危害是1血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化局部学者认为,亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素,它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常鹿特丹研究认为,亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素;对13篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现L-T4替代治疗可以减少亚临床甲减患者血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平[分别降低
0.21mmol/L8mg/dl和
0.26mmol/L10mg/dl],增加高密度脂蛋白胆固醇
0.26mmol/L10mg/dlo所以,从亚临床甲减的角度切入防治缺血性心脏病是一个被关注的问题2开展为临床甲减英国Whickham前瞻性研究证实,单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年开展为临床甲减发生率分别为2%、3%和5%;我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年,29%仍维持亚临床甲减;5%开展为临床甲减;其余66%患者甲状腺功能恢复正常Logstic回归分析显示,初访时TSH6mIU/L0R=
3.
4、甲状腺自身抗体阳性0R=
5.
3、原碘缺乏补碘至碘超足量OR=
8.0是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素3妊娠期亚临床甲减影响后代的神经智力见后述
3.
6.3治疗对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论2004年,美国甲状腺学会ATA、美国临床内分泌医师学会AACE和美国内分泌学会TES召开专门会议,达成以下共识将本病划分为两种情况,第一种是TSH10mIU/L主张给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致,替代治疗中要定期监测血清TSH浓度,因为L-T4过量可以导致心房颤抖和骨质疏松第二种是TSH处于
4.0-10mIU/L之间,不主张给予L-T4治疗,定期监测TSH的变化对TSH4-10mIU/L伴TPOAb阳性的患者,要密切观察TSH的变化,因为这些患者容易发展为临床甲减目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致局部学者建议在高危人群中筛查本病,即60岁以上人群,有甲状腺手术或131T治疗史者,有甲状腺疾病既往史者,有自身免疫疾病个人史和家族史者
3.7妊娠与甲减
3.
7.1诊断和危害临床甲减患者生育能力减低妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关一项40年的回忆性调查显示,正常对对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为
3.8%
11.6%;自然流产发生率分别为
3.3%
8.0%;早产分别为
3.4%
9.3%;围产期胎儿死亡分别为
0.9%
8.1%;低出生体重儿分别为
6.8%22%亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料近年来,妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前),胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体,母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的T4水平,而不依赖T3水平美国学者Haddow等首次发现,妊娠17周患甲减的母亲,未给予L-T4治疗组母亲的后代在7-9岁时的智商(IQ)较正常对照组母亲的后代降低7分;而给予L-T4治疗组的后代IQ与正常对照组后代没有区别妊娠期间由于受多种因素的影响,TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30%-50%目前国际上局部学者提出
2.5MU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减由于妊娠期FT4波动较大,国际上推荐应用TT4评估孕妇的甲状腺功能妊娠期间TT4浓度增加,大约为非妊娠时正常值的
1.5倍如妊娠期间TSH正常(
0.3-
2.5mIU/L)仅TT4低于100nmol/L(
7.8ug/dl)可以诊断为低T4血症
3.
7.2治疗妊娠前己经确诊的甲减,需要调整LT4剂量,使血清TSH到达正常值范围内,再考虑怀孕妊娠期间,L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%-50%o既往无甲减病史,妊娠期间诊断为甲减,应立即进行L-T4治疗,目的是使血清TSH尽快到达妊娠时特异性正常值范围国外局部学者提出这个范围应当是
0.3-
2.5mIU/Lo达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)每2・4周测定1次TSII、FT
4、TT4根据监测结果,调整L・T4剂量TSH达标以后,每6-8周监测1次TS1LFT4和TT4对亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致的治疗意见
3.
7.3筛查美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TSII常规筛查,以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131-1治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等要加强对己患甲减育龄妇女的教育,让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响
3.8黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症,多见于老年患者,通常由并发疾病所诱发临床表现为嗜睡、精神异常,木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等本病预后差,病死率达20%
8.1治疗去除或治疗诱因感染诱因占35%补充甲状腺激素L-T4300-400ng立即静脉注射,继之L-T450-100ng/d静脉注射直至患者可以口服后换用片剂如果没有L-T4注射剂,可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲如果病症无改善改用T3liothyronine静脉注射,10ng每4小时1次,或者25ug每8小时1次黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制,口服制剂肠道吸收差,补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭保温防止使用电热毯,因其可以导致血管扩张,血容量缺乏补充糖皮质激素静脉滴注氢化可的松200-400mg/do对症治疗伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施其他支持疗法
3.9中枢性甲减本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRII合成和分泌缺乏而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是TSII减低、TT4减低;但约20%的患者根底血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高10mIU/L本病的患病率为
0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;成人的病因大多是垂体的大腺瘤,垂体接受手术和放射治疗,头部损伤、希恩综合征Sheehansyndrome.淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时,由于多巴胺抑制垂体产生TSHTSH和T4的产生量可以减少60%和56%;在长期L-T4替代治疗的患者,撤除L-T4后,垂体TSH抑制的状态可以持续6周本病常有性腺、肾上腺受累,应该注意询问相关病症,如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能中枢性甲减与原发性甲减鉴别依靠根底TSH即可鉴别,前者减低,后者升高当中枢性甲减主要是下丘脑原因所致的甲减表现为TSH正常或者轻度升高时,需要做TRH刺激试验鉴别典型的下丘脑性甲减,TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现顶峰延缓出现注射后的60-90min并持续高分泌状态至120min;垂体性甲减TRII刺激后的TSH反响是迟钝的,呈现低平曲线增高小于2倍或者增加^
4.OmIU/Lo10甲状腺激素抵抗综合征RTH本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体B链TRB基因发生点突变,导致T3与受体结合障碍,甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率是1/50000o本征有3个亚型1全身型甲状腺激素抵抗综合征generalizedresistancetothyroidhormonesGRTH;2垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征selectivepituitaryresistancetothyroidhormonesPRTH;3外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征selectveperipheralresistancetothyroidhormonesperRTIIoGRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速本病缺乏甲减的临床表现,主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史遗传方式为常染色体显性遗传实验室检查血清TT
4、TT
3、FT4增高从轻度增高到2-3倍的增高;TSII增高或者正常本病依据以下4点与垂体TSII肿瘤鉴别lTRII刺激试验本病TSH增高,垂体TSH肿瘤时无反响;2T3抑制试验本病血清TSH浓度下降,垂体TSH肿瘤时不被抑制;3本病时血清a亚单位与TSH的摩尔浓度比例VI;4垂体MRI检查本病无异常,垂体TSH肿瘤存在垂体腺瘤PRTII临床表现有轻度甲亢病症,这是因为本病的外周T3受体是正常的,仅有垂体的T3受体选择性缺陷这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌垂体不适当地分泌TSH引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T
3、T4增高,TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别,依靠TRH刺激试验和垂体MRI检查perRTII实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度GRTH和PRTH的实验室结果均可出现有的患者根底TSH水平正常,但是相对于升高的循环T
3、T4水平而言,这个TSH水平是不适当的TRH刺激试验反响正常、T3抑制试验可以抑制;但临床有甲减的表现
3.11甲状腺功能正常的病态综合征ESSESSeuthyroidsicksyndrome也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征nonthyroidillnesssyndrome并非是甲状腺本身病变,而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低,是机体的一种保护性反响这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病某些药物也可以引起本征,例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧唯喘、普蔡洛尔,含碘造影剂等ESS的发生机制是I型脱碘酶活性抑制,III型脱碘酶活性增强因为I型脱碘酶负责T4外环脱碘转换为T3所以T3产生减少,出现低T3血症;III型脱碘酶有两个功能,一个是T4转换为反T3rT3另一个是T3脱碘形成T2o本征T4向rT3转换增加,所以血清rT3增加ESS实验室检查的特征是血清TT3减低,rT3增高;TT4正常或者轻度增高,TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低,TSH仍然正常,称为低T3-T4综合征患者的根底疾病经治疗恢复以后,甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常;但是在恢复期可以出现一过性TSH增高,也需要与原发性甲减相鉴别本征不需要给予甲状腺激素替代治疗,因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率,可能带来副作用12新生儿甲减新生儿甲减的发生率是1/4000原因有甲状腺发育不良75%、甲状腺激素合成异常10%、下丘脑-垂体性TSH缺乏5%、一过性甲减10%一过性甲减的发生原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体TSBAb通过胎盘,抑制胎儿的甲状腺功能大多数病例是散发的兴旺国家和我国均实行对新生儿甲减的常规筛查制度目前认为,测定新生儿足跟血TSH试纸法是最可靠的筛查方法可疑病例的标准是TSH20-25mIU/Lo对可疑病例应进一步测定血清TSH和T4本病的诊断标准是新生儿1-4周期间,TSH7mIU/LTT484nmol/L
6.5ug/dlo采集标本时间应当在产后3-5d内采血过早,受到新生儿TSII脉冲分泌的影响,出现假阳性;筛查过晚那么要延误启动治疗的时间影响治疗效果治疗原那么是早期诊断,足量治疗甲状腺激素治疗启动得越早越好,必须在产后4-6周之内开始随访研究发现,如果在45d内启动治疗,患儿5-7岁时的IQ与正常儿童相同,延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育治疗药物选择L-T4oL-T4起始剂量10-15ug/kg/do治疗目标是使血清TT4水平尽快到达正常范围,并且维持在新生儿正常值的上1/3范围,即129-206nmol/L10-16ug/dl为保证治疗确实切性到达目标后要再测定FT4便FT4维持在正常值的上1/3范围血清TSH值一般不作为治疗目标值因为增高的TSH要持续很长时间,这是由于下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年,根据甲状腺功能的情况停药发育异常者那么需要长期服药。