小学2021年秋季学生返校健康卡

）年级（）班开学前14日学生每日体温测量统计表说明

1、此表用作开学入校必备档案，每人一份，开学上交由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，注意保密；

2、填写内容要真实、准确、详细，家长要如实填写，据实上报；

3、监护人必须对填报信息真实性负责

4、此表需家长亲笔填写监护人（签名）:姓名性别身份证号码详细居住地址社区（村委会）开学前14天内健康状况（有干咳、发烧、腹泻等症状的作出说明，没有以上情况填写健康）是否曾与中高风险地区地区或境外人员有接触（是、否）-一画寸选择是否隔离和做相关测试（是、否）—一画q选择是否有隔离证明（是、否）-一画/选择解除隔离时间共同居住人员基本情况姓名与本人关系健康状况联系电话备注开学前14天共同居住人员（是、否）外出离呼-一画寸选择外出时间返呼时间所乘交通工具外出地详细地址外出人员关系及姓名如去中高风险地区或境外请详细说明隔离、核酸检测等情况；无则填写无。