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文本内容:
NO食品销售类经营许可证申请书经营者名称(盖章或签字):申请日期年月日填报说明提交的申请材料、证件复印件应当使用A42营业执照上标注的名称一致社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码本申请书内所称法定代表人(负责人)包括
①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人;
③分支机构的负责人;
④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);
⑤个体工商户业主;
⑥农民专业合作社的法定代表人填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致申请人应选择主体业态和经营工程,并在口中打J本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人附申报资料《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码(身份证号码)省(区/市)市(区/州/盟)县住所乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码省(区/市)市(区/州/盟)县经营场所乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码口散装食品(含冷藏冷冻食品)销售口散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售口保健食品销售备注如申请散装食品销售,还应判定散装熟食销售口是,□否;
5.□热食类食品制售如申请自制饮品制售,还应判定自酿酒制售口是,□否;保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承当由此产生的一切后果申请人签字(盖章)委托代理人签字年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表法定代表人(负责人)签字年月日备注食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章法定代表人(负责人)承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位,不存在被撤消食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮效劳)许可证的情形同时,本单位将严格遵守《食品平安法》的规谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月日(身份证件复印件粘贴处)食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品平安设施设备登记表委托书(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续委托事项及权限:
1、□同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误;
4、口同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明)委托的期限自年月—日至年—月—日委托代理人签字委托代理人联系方式固定移动委托人签字或加盖公章年月日备注
1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意或“不同意”,并在口中打J;第5项按授权内容自行填写《食品经营许可证》申请审核意见表省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码核发《食品经营许可证》情况登记表备注领取人身份证明复印件粘贴处姓名性别民族/国籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定移动人员分类姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章食品平安管理人员承诺(声明)本人向许可机关郑重声明过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位,不存在被撤消食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮效劳)许可证的情形谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认签字(盖章)年月日-序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位健康证编号工种发证单位食品平安设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承当由此产生的一切后果申请人(签名)法定代表人(负责人或业主)(签名)年月日经营者名称法定代表人(负责人)社会信用代码(身份证号码)住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码经营面积平方米仓库地址(如有)省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码核准意见审核人员签字年月日审批人员签字年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本份领取人签字(盖章)年月日。