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文本内容:
模板3事故调查报告模板编号企业职工因工伤亡事故调查报告书工程名称填报单位填报人填报时间企业职工因工伤亡事故调查报告
一、企业详细名称地址企业法人委托人电话
二、企业类型国民经济行业隶属关系直接主管部门
三、事故发生时间年月日时分
四、事故发生地点
五、事故类别
六、事故全部原因其中主要原因
七、事故严重级别
八、死亡人员情况姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日数死亡者死亡原因备注
九、本次事故损失工作日总数
十、本次事故经济损失(元)其中直接经济损失(元)
十一、事故经过
十二、事故原因分析直接原因间接原因
十三、预防事故重复发生的措施
十五、事故调查的有关资料
(1)事故现场平面示意图
(2)事故现场模拟照片
(3)企业营业执照及资质证书复印件
(4)死者个人证件、受安全教育情况
(5)安全技术交底书
(6)见证人的证明材料
(7)事故伤亡诊断书及证明
(8)与死者家属签订的经济补偿协议书
十六、事故调查小组成员名单
十七、善后处理小组成员名单
十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见说明本报告由发生工伤事故的企业填写,每项必须填写清楚;一律使用A4复印纸填写、打印;由该企业按照规定报送给有关部门。