输血科医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准经典.doc0001

晴隆县人民医院医疗质量与平安管理及持续改进方案与考核标准输血科质量管理相关目标及相关评价指标（-）质量管理相关目标落实献血法和？医疗机构临床用血管理方法（试行）？、？临床输血技术标准等有关法律和标准设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血效劳的能力，满足临床需要，无非法自采供血建立输血质量全程监控，严格掌握输血话应症，科学、合理用血制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度

（二）相关评价指标开展成分输血比例＞90%输血适应症合格率N90%.

（三）输血科质量考核标准

二、临床用血

五、临床用血管理委员会职责制定各种临床输血治疗用血的原那么评估输血科的统计资料定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前九项检查，审核院内不正常用血情况分析全血和成分用血的使用情况估算输血科储藏血或输血的比例评估输血反响及输血后感染症对院内有关输血的医、护、技人员进展教育培训，每年至少一次协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜注输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分项目质量考核内容及标准评分方法组织管理临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置定期对临床用血情况进展考核并及时反响或通报;

1.查会议记录，歇一次扣5分；

2.培训缺1次扣10分；

3.查看资料，未开展考核或未向临床反响或无书面通报扣10分；制度管理建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作标准实行24小时供血效劳；查看文件资科，每酸-•项制度或1项标准或1项职责扣5分；检查相关工作记录本和现场观犀操作，发现有操作不标准现象扣5分；查值班.交接疏记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；合理用血是立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输也治疗同意率达100制度；会血和成份输注适应症N90牝成份输血率N90晰保证康存血学（周用血5-50S）.满足临床需要开展自身贮血、自体掐止，有质亨和平安保障条件和措能；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）.未标准填写输血申请或未履行审核手埃每次扣10分；无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不标准每次扣5分；输止记录不标准每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码期穿插单或不需穿插配血申谙单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回抢血科每次扣5分从抽奁豹病历中，计算擒血适应症和成份输血率.每下降1%扣责任科室10分；现场宜宕库存量，库存量达不到要求扣10分；现场宜看临床输血输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进展两人核对扣20分；现场检查.发现自身贮血、轴血有不标准现象扣1分；质量控制建立质量管理小组并开展监控活动开展常规工程的室内质控和室间质评血液出入库、储存保管、报废标准；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续现场查阅，无质控小沮扣5分；未正富开展质评活动扣10分无室内质控和未参加室何所评各扣20分；查看出入库记荥、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否标准，缺一项记录扣10分；1项记录不标准扣5分预防感染制定并实施预防箱血感染方案；标准开展蜥血前检验工程血型〔包括RH（D）、穿插配血、招血愈染性疾病免疫标志物，必要时检查不规那么抗体；开展输血不良反响检测、登记、报告和调查处理

1.查看资料未制订方案扣5分；

2.现场查看有无开展输血前检技工程的能力；抽查输血病历，发现1仇思者无故未进展蜥血前检验扣20分；垛止不良反响未及时报告刘指血科扣10分.前血科未开展输血不良反响检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分；医疗效劳平安和指令性任务i.每季度至少开展一次科室医疗效劳甲安教育，推高医疗效劳平安意识少开展一次扣分；

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷.未及时报告和处理扣分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加玫府组织的社会公益性活动未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责】.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程环节质量控制、终末质量控制、讦价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正.科室质量管理小组负贵收集汇总本科质虽管理的有关资料，进展分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%.年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35$科室医院感染管理小ta职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进展检查和指导对医院停染及其相关危险因素进展监测、分析和反响.针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医厅机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理将室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15馅相关指标患者、医师与护理人员对输血科效劳满意度＞90%.每月对医护人员及病人分别发敏满意度调查表，满意度每下降1%扣5分质量考核内容及标准评分方法

1.严格掌握输血指征;无输血指征者每次扣20分；

2.签订陵血治疗同意书10g；每次淼血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不标准扣5分

3.输血前完善相关检查工程；标准填写揪血审请毕，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续无故未行瑜血前检查者，每次扣20分；未标准填写嘛血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分

4.严格爰守取血制度；输血前严格进展双人核对输血完毕后将血袋条形码贴穿插牢或不需穿插配血申请隼上输血科取也时取血者与发血者未核对扣20分输血前未透展双人核对，每速规一次扣20分输血完毕后将血袋兼形码财穿插单或不夸穿插配血申请单上，每魂规一次扣5分

5.输血记录准确及时输血记录不标准每次扣5分；

6.严格执行输血袋回收制度输血袋在24小时内未及时交回抢血科每次扣5分

7.成份输血率＞90知每下降1%扣10分；

8.标准丹展拍血注不良反响检测、登记、报告和调查处理输血不良反响未及时报告到输血科扣10分发现1例未调查处理扣20分；

三、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法

1.根据有关的法律法规、？医院感染管理方法？要求，制定并落实医院总染管理的各项现章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；

2.是否根据？医院感染管理方法？要求和医院功能任务.建立完善的医院感染管理组织体系；科室未建立感染管理小组扣5分；院感小退未履行职责那么科室所发生的院感扣分.院辱小组成员承担50%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%

3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分贵任一处未落实扣5分；

4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；

5.工作流程是否符合医院感染控制要求工作流程不符合要求每项扣5分

6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分;

7.是否按现定报告；未按规定时限报告每例扣5分漏报1例扣10分

8.是否有相关制度加强对医院感荻控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；

9.是否存在途反标准的情况it反标准每次扣5分

10.是否有加强对医浣感染控制重点工程的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致也行格染、留置导尿管所致尿路感染、手术帝位感染、透析相关感染等上述医院格染率W10%每胡过1%扣2分（总计10分）

11.是否建立医务人员无菌枝末操作，消毒隔离工作制度，手卫生标准、职业是家防护制度无制度扣5分；【项制度未落实扣10分；

12.是否存在速反手卫生标准的情况适反手卫生标准，每次扣5分；

13.是否对消藉药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进展审核相关证明未遂展审核，每次扣20分

14.按规，定可以重复使用的医疗卷械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭苗井进展效果监洲重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭苗，每件次扣20分

15.监测效果是否达标性测效果不达标，每次扣10分

16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物未按现定进展病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；

17.是否按检宜结宾选用抗菌药物；未按检查结果选用抗萄药物，每例次扣10分；

18.是否按规定进展耐药苗株监测按规定进展耐药菌株监欢，每少一次扣5分

19.是否建立员工职业平安制度未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分；

20.发生职业果彩是否及时报告发生职业暴宓未报告扣10分

21.相关评价指标

①医院感染现患率W10%特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科W15%每超过1%扣5分；

②医院感染现患调查实查率＞96%.每下降1%扣2分；

③医疗器绒消毒灭菌合格率100%每下降1%扣10分;

四、患者平安目标节F理质量考核内容及标准评分方法目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确姓

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序健全与完善各科室（各门）患者身份识别制度在标本采集、给药或输血前等各类诊疔活动前，必须严格执行查对制度，应至夕同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（制止仅以房间或床号作为识别的唯~依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分

2.实施任何介入或有创诊疗活动前.实施者应亲自与患者（或家属）沟透.作为最后确认的手段，以俩保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分:

4.逐立使用“腕带”作为识别标示的机度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段UCU、急诊抢教室、手术室、新生儿科/室）ICU急诊抢救室、手术室新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记蒙每个部门落实不到位扣10分；目标

二、提高用药平安

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用困险的药品管理制度/标准药柜无专人管理扣10分，误用贝险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；

2.所有处方或用药医嘱在转杪和执行时都应有严格核对程序.且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；

3.在开据与执行注别剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分；

1.输液操作标准与平安管理制度.有预防输液反响措旌、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法标准每次扣20分由此导致的过失扣每次扣30分；

5.病区应斐立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士却晓并佬执行这些现察制度和程序.且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反晌不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；

6.临床药呵应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反响临床药师未提供咨询效劳扣5分

7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗苗药物扣20分目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘲，不使用口头或通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或医喝每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分

2.只有在对危更症患者素急枪教忽的特殊情况下.对医师下达的口头临时医嘲，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生更让口头医嘱或未•实施双重检查每次扣10分；由此导致的过失扣30分；

3.接获口头或诚知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须标准、完磬的记录检验结果和报告者的姓名与，进度复述确认无误前方可提供医师使用接检验科危急值报告者未标准、完整记录和进展复述，井绶供应医防使用每次扣10分由此导致的过失扣每次扣30分目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医喝下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全荷完成发现未完善术前准备下达择期手术医喉每次扣10分由此导玫的过失扣每次扣30分；

2.建立手术协位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；

3.多部门共同合■作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本旻求

1.手部卫生贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实褪标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分

2.糅作医护人员在任何临床操作过程中都应严格成循无苗操作标准.瑜保临床操作的平安性未逮循无菌操作标准每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材.使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器城每次扣10分由此导致町染每次扣30分；

1.环境.有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染按制的根本要求不合要求扣10分

5.手术后的废弃物应当美循的医浣感染控制的，根本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标

六、建立临床实验室危急值报告制度

1.制定出适合本单位的“危急值报告制度未制定或不合实际扣5分；

2.“危急值*报告应有可律途径且检验人员能为临床提供咨询效劳.“危急值*报告重点对象是急诊科手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不令要求扣5分；

3.“危急值-工程可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血醯原时间、活化局部凝血活酶时间等包含工程不符合实际情况扣5分；

1.对屋“危急值”报告的工程实行产格的质量控制，尤其是分析前质量控制措蔬，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣5分目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和承受各种检查与治疗思者，特别是儿童.老年、孕妇、行动不便和残疾思者.用语言提睡、挽挟、谙人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；

3.认真实施有效的跌倒防范制度与描施未认真实施防苑跌倒的措施每个环节扣10分；

1.护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为

10.4）护理人员配备酸乏扣5分目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分

2.认真实施有效的压疮防范制度与措袂未认真实旅防范压疮的措施每个环节扣10分；

3.有压疮诊疔与护理标准实施措施无压疮诊疗与护理标准扣5分；目标

九、主动报告医疗平安（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安〔不良）事件的制度〔非处分性）与措施发现1例医疗平安不良事件未主动扳告扣10分；

2.鼓励医务人员积极参加卫生萄医政司主办？医疗平安（不良）事件报告系统？网上报告活动

3.进展“医院平安文化”建立话动未进展医院平安文化”建立活动扣5分；

1.将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规柬制度上进展有针对性的特统改进未进展针对性的医疗质量持续改进扣10分；目标

十、鼓励患者参与医疗平安

1.针对忠看的疾病诊疗信息，为忠老（家展）提供相关的安康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者〔家属）授供相关安康知识数有每次扣5分；

2.主动遨请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在承受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀谊息者或家属确认崽者身份每次扣10分；

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和其实信息，并告却其对诊疗效劳质量与平安的重要未告知每次扣5分

1.公开本庆接待患者投诉的主管苟门、投诉的方式及途径未公开扣5分；。