文本内容:
医学伦理结题审查申请项目名称方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者
一、受试者情况计划研究总例数己入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数己报告的SAE例数所有参与者已完成研究的干预已停止招募受试者口是□否口是□否措施所有参与者已完成研究的口是□否已完成研究的数据分析口是□否随访
二、研究情况研究开始日期最后1例出组日期是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件口是□否研究中是否存在影响受试者权益的问题□是(请说明)□否严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件己经及时报告口是□否□不适用年月日研究者签字。