《药品经营许可证》换证申请表

附件1《药品经营许可证》（换证）申请表企业名称原许可证编号经营地址及而m2原GSP认证证书只编号仓库地址及面m2经营方式积经营类别（在口处方药口甲类非处方药□乙类非处方药口内打J）经营范围（在口内打）□中药饮片口中药饮片（预包定装）口中成药口生化药品□抗生素口化学药制剂□生物制品（不含血液制品）口生物制品（不含血液制品、含疫苗）□生物制品（不含血液制品、不含疫苗）口生物制品（含血液制品）口生物制品（含血液制品、含疫苗）□生物制品（含血液制品、不含疫苗）口蛋白同化制剂及肽类激素（仅限胰岛素）口肽类激素（仅限胰岛素）口以上范围含冷藏及冷冻药品□以上范围不含冷藏及冷冻药品技术职称学历从事药品经营管法定代表人年理工作年限从事药品经营管企业负责人技术职称学历年理工作年限从事药品经营管质里负贝人技术职称学历年理工作年限药学技术人员（处方审核人员）数（含中药类）职工从事质量管理、验收、人总数养护人员总数员主任药副主任药主管药从业药药师药士情师师师师况n营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）设施设备原核准事项申请变更事项涉及每法定代表人（负责人）签字（公章）被委托人签字联系电话联系电话年月H年月日。