文本内容:
XXXX医院眼科检查申请单病人基本信息(必填)姓名_________性别_____年龄—出生年月日(以身份证为准)________年_____月—日科别______________住院号___________________病史临床检查相关病史视力Vod Vos过敏史眼压Vod Vos心血管病造影必血糖高血压填血压mmHg糖尿病眼科阳性体征肝肾疾病眼底其他其他临床诊断申请医生签名审核护士签名:眼科相关检查项目和地点xxxxxxxxx第一检查室
1、视功能分析
2、验光
3、A超角膜厚度测量
4、右左双右左双右左双右左双执行者备注第二检查室
1、眼前段照相
2、FFA
3、ICGA
4、MKT慢病广角左双右左双右左双右左双执行者备注第三检查室视野UBM MOCTNOCT OOCTMOCTA OOCTA炫彩右左双右左双右左双右左双右左双右左双右左双右左双执行者备注第四检查室VEP+ERG多焦全视野EOG右左双右左双右左双右左双执行者备注第五检查室YBS1YBS2YAS1YAS2YLOLM右左双右左双右左双右左双右左双执行者备注。