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肾穿刺活检操作技术肾组织病理检查是肾脏病诊断,指导治疗,判断预后以及肾脏病研究中必不可少的手段在活体获取肾组织的方法经历了开放肾活检(open renalbiopsy).直视下负压抽吸法肾活检以及经皮肾穿刺活检等阶段近半个世纪来,人们对经皮肾穿刺活检(以下简称肾活检)技术进行了不断改进,从最初按体表解剖位置定位(盲穿),静脉肾盂造影荧光屏直视下定位,发展到应用B超实时定位对穿刺器械进行了大量的研究,发明了多种穿刺针,穿刺枪等供临床选用应该说,肾活检技术发展到今天已经相当成熟我院是国内最早开展肾活检的单位之一,在不同年代使用过不同的肾活检方法,并在临床实践中不断探索,不断提高,在大量肾活检实际操作基础上,建立了一种先进,实用的肾活检技术,即B超引导下“斜角进针负压吸引法”肾活检方法,此方法所需设备简单,操作方便,成功率高,速度快,并发症发生率低,费用小并且形成了一整套预防、处理术后并发症及肾活检护理的措施,已经安全进行肾活检近一万例我们主张在临床使用这一方法肾活检主要涉及以下几个问题
①穿刺设备;
②患者选择;
③术前准备;
④穿刺过程;
⑤术后护理;
⑥术后并发症的处理以下逐个迸行介绍1穿刺设备
1.1B超仪配有穿刺探头的B超仪是肾活检必备的仪器B超可清楚显示肾脏轮廓,大小,确定穿刺方向及进针点,进针深度,判断肾脏移动情况术后可以判断肾周血肿c
1.2穿刺针商品用穿刺针有多种,常用者如Menghini穿刺针,Tru-Cut针后者一般配在穿刺枪上使用或移植肾活检用,但此针组织损伤大,所取肾组织少,而且穿刺枪和针价格高,因而不主张用于经皮肾活检我们使用国产单面内磨穿刺针,成人选用18号,长度有12cm,15cm,18cm三种,内径
1.5mrno针管类配置相应直径的针芯,辅助穿刺皮肤及皮下组织每根针还配有一小针栓,阻止肾组织吸人负压器中另配有连接针与负压装置的连接头
1.3针卡可自制,用于固定穿刺针进针深度用
1.4负压装置用一20ml塑料注射器,连接一20〜25cm长的硅胶管硅胶管两端以连接头与注射器及穿刺针连接穿刺时,注射器内注满10ml左右生理盐水,作冲洗肾组织用2患者选择
2.1肾活检适应证凡有弥漫性肾实质损害,其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不甚明确者,均为肾活检的适应证随着肾穿刺技术和对并发症处理水平的提高,肾活检适应证已明昱放宽如早期认为慢性肾衰时作肾活检危险性大,并发症发生率高,穿刺成功率低,辰口使取得足够的肾组织,但由于病变严重,正常结构消失,己由纤维化的组织所替代,因而难以确定原发病,因此过去此类疾病不列为肾活检的指征但我们最近分析了222例慢性肾衰CRF行肾活检的情况,均采用斜角进针肾活检法,结果穿刺成功率达100070均能取到肾小球,获取的肾小球数能满足诊断需要者占85010,而肉眼血尿发生率仅
1.35%,血肿
6.3%,一8一均由内科处理肾活检后,绝大部分患者能明确肾脏病变类型和急慢性程度,对继发性肾炎的治疗,延缓肾功能不全进展的速度起了积极作用因此,CRF行肾活检仍有重要临床意义只要术前严格准备,熟练操作,CRF肾活检并发症的发生率可以大大降低当然,严重萎缩肾直径<8cm,B超显示肾脏轮廓不清,无法定位者不能盲目行肾活检此外,老龄、孤立肾患者,如果临床确实有必要行肾活检,也并非肾活检禁忌证但出凝血功能异常未纠正,肾实质感染如肾结核、脓肿和活动性肾盂肾炎、多囊肾或肾脏囊性病变、不能配合、不能俯卧、严重贫血、血容量不足、心功能不全、妊娠者不宜行肾活检
2.2肾活检高危人群肾活检是一种创伤性检查,尽管穿刺技术提高大大减少了术后并发症的发生率,但仍可带来出血性并发症如肉眼血尿、肾周血肿以下人群容易出现出血性并发症,术前、术后应严加防范1病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史的患者多为IgA肾病,术后最易出现肉眼血尿2有长期高血压病史,术前血压控制不佳者3糖尿病肾病,尤其伴有高血压和肾功能不全者4慢性肾功能不全,病因为糖尿病肾病、高血压、IgA肾病及慢性间质性肾炎者5有在出凝血功能障碍的疾病或状态如肝硬化、术前使用抗凝剂,凝血功能检查有障碍的患者3术前准备要顺利完成肾活检,减少并发症发生,术前准备至关重要以下程序缺一不可
3.1出凝血功能检查这是最重要的术前准备,肾活检前必须确定患者出凝血功能正常1临床有多种指标,包括血小板计数和功能测定、出血时间、玻片法凝血时间、纤维蛋白测定、凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT及试管法凝血时间和血块回缩时间等等有些指标不适合临床使用,如血小板功能测定、APTT,且不可靠出血时间和玻片法凝血时间结果很不可靠,PT仅能反映部分凝血因子有无缺陷而在CRF时,PT、APTT、血小板计数可正常,但存在血小板功能障碍,血块回缩时间延长,因此这几个指标均不可靠通过大量临床实践,我们认为试管法凝血时间和血块回缩时间临床意义最大,操作简单多种凝血因子减少或纤溶系统亢进都可使凝血时间延长,而血块回缩时间则反映血小板功能和纤维蛋白含量因此,术前每个患者应检查试管法凝血时间和血块回缩时间具体操作方法女口下1取内径一致的
0.7X8crn洁净小试管2支2抽取静脉血后即开始计时将针头敢下,沿管壁缓慢注入试管中,各1ml,静止37°C水浴中3于血液离体5分钟时,每隔半分钟将第一试管倾斜一次,以观察试管内血液是否流动,至血液不再流动时的时间即为血液凝固时间正常5〜12分钟《4于每一试管血液凝固后开始记录第二试管血块回缩时间于30分钟观察一次,以后每隔一小时观察一次血块回缩情况,记录血块开始回缩时间和血块完全回缩时间指血块体积不再缩小》同时观察24小时血块回缩情况正常人30-60分钟开始回缩,24h应完全回缩如试管法凝血时间和血块回缩时间正常,无必要预防性使用增强凝血功能的药物
3.2详细询问病史特别注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史和月经史术前应停用一切抗凝、抗血小板制剂女性患者避免经期行肾活检穿刺前有肉眼血尿者,RBC形态,以备术后对照
3.3术前宣教医护人员应仔细作好充分的解释工作,让患者了解肾活检的目的、.J作程序及密切配合的重要性,解除患者紧张情绪
3.4呼吸训练术前训练患者在俯卧位时的呼吸和屏气动作肾病综合征大量腹歹宜适当消肿后行肾穿
3.5术前注意事项血压、体温、有无咳嗽、感染等血压必须控制在
17.3o
18.
711.3kPa130〜140/80〜85mmHg,体温正常,无咳嗽及感染4斜角进针负压吸引法肾活检操作步骤
4.1患者取俯卧位,于腹部相当于肾脏高度垫一6cm厚的棉垫以减少进针时肾脏穆规消毒背部皮肤、铺巾
4.2B超定位
①一般选择肾脏相对大,肾下极轮廓清楚的一侧肾脏进行穿刺
②磷线路进针部位在肾下极边缘
0.5~LOcm处,进针方向与肾纵轴垂直线呈10o15度萝
4.3测定皮肾距离即皮肤至肾包膜的距离
4.412cm深度由以下几个参数决定,即进针深度=皮肾距离cm+[要求获取肾组1〜2cm+肾退让距离1〜
1.5cm+穿刺探头针槽的长度]后3个参数比较固定,成一个固定的参数,故卖际上测定了皮肾距离即可直接计算出进针深度如探头长时,后3个参数总和为8〜9cm,进针深度二皮肾距离+89cm即可确定进针深度后固定但实际操作中应注意CRF、肾皮质簿或肾下极窄长者,要求获取肾组织的长度:长,以
1.0〜
1.5cm为宜,宁可多穿刺一针,以获取足够肾皮质组织(取得足够肾小球).4让距离个体差异较大,与肾周脂肪组织、进针速度和用力大小有一定联系
4.51在确定的穿刺点处以1%利多卡因作局部浸润性麻醉,将穿刺针穿至接近肾包膜
1.0cm处(注意不能接触肾包膜,以免肾脏随呼吸移动时穿刺针划破肾表面),拔出针芯管内放置针栓,连接负压装置,在B超引导下当肾下极移动至最佳穿刺位置时嘱患者屏确定肾脏固定后快速进针,并迅速拔出穿刺针进针同时助手建立负压一次穿刺动1秒内完成
4.64用注射器内生理盐水冲洗肾组织,肾组织立即进行分段处理
4.7穿刺结束后,小心搬动患者回病房,取平卧位,整个搬动过程应轻缓,避免患者活动5术后护理正确的术后护理可以减少或减轻并发症穿刺后患者仰卧回病房平卧24小时,严絮活动、下床大小便或作咳嗽动作如患者无少尿、严重浮肿等症状,鼓励多饮水穿刺后时测血压双脉搏,连续3〜4次,如无异常可改为4小时测一次至24小时止特别注意观刺后首次尿液的颜色,注意有无肉眼血尿、血块此外应观察患者有无腰痛、腹痛症状术后24小时可下床,但并发肉眼血尿、腰痛者应延长卧床时间直至症状消失尤其对并眼血尿者,应绝对制动,避免增加腹压的动作,直至肉眼血尿消失术后并发肉眼血尿者疗后肉眼血尿可以再次发生,而且再次出血往往不易止住,故肉眼血尿停止后应尽量卧床秘者使用通便药物或灌肠绝大部分肉眼血尿在术后当天出现,但也有延迟至术后1—
2.,10一.1洲》生,延迟发生的肉眼血尿比术后立即出现的血尿难于止住,故术后2周内仍应限制活动6术后并发症的处理
6.1肉眼血尿术后镜下血尿的发生率,约占穿刺病例的800/0—900/0,并不视为并发症通常在1—5天内消失,毋需特殊处理在不同年代、不同穿刺方法下,肉眼血尿发生率相差甚大文献报道肉眼血尿的发生率高达40-0,南京军区总医院用B型超声波定位法的发生率为
12.lcVo8971000,斜角进针负压吸引肾活检法使肉眼血尿的发生率大大减少,仅为
0.40700肉眼血尿多在术后当天出现,但可延迟至术后1—2周血尿多在一天内消失,三天内消失者占80070以上,然而少数病例5010可持续一周肉眼血尿最常见原因是穿刺针进入肾小盏所致,有人认为肉眼血尿与穿刺针型号不同有关我们体会
①术前有肉眼血尿者,尤其反复发作型肉眼血尿型IgA肾病患者出现肉眼血尿的机会较多;
②持续性高血压者;
③肾功能受损者;
④取出组织过长,包括整个皮质一髓质一皮质组织者肉眼血尿的处理应根据出血量、原发病和肾功能分别对待处理的基本原则绝对卧床、制动,避免咳嗽和增加腹压的动作;充分增加尿量防止血块阻塞输尿管;增强止血和凝血功能一般不使用止血敏以免增加输尿管内血凝块形成机会
6.
1.1血尿颜色较浅,无血块者,可嘱患者多饮水增加尿量,并动态观察尿色,或静脉j2卜液及补充Vit Kio
6.
1.2尿色似血液,或伴有较多血块,说明出血量较大时,应动态观察血红蛋白及血、尿红细胞压积的变化,粗略评估出血量出血量=尿红细胞压积X24小时尿量o应静脉输液,卒卜充Vit Kio可给其它止血剂如立止血lo2kU肌注但能否缩短出血时间未作临床对照研究o肾功能不全伴贫血、失血量大者可考虑输新鲜全血
6.
1.3经上述处理血尿仍持续不止,应进一步检查凝血系统功能,排除凝血功能异常在上述治疗基础上,加用小剂量垂体后叶素持续静脉泵人如果考虑出血量大,且用一般措施不易止住时,应尽早使用垂体后叶素开始剂量为6o8U/h,尿色转淡后渐减至4U/h,直至血尿完全消失24小时后逐步减量至停药该方法简单实用,疗效确切治疗肾穿后严重出血的有效率达92〜00在用药过程中要注意以下几点
①用药前应先将血色素纠正到10097L以上,以利于血管收缩后有足够的凝血因子在局部形成血栓;
②初期剂量宜大,使肾小血管产生强烈的收缩作用,困而能在局部形成血块,促进止血;当尿液转清后,逐步下撤,以小剂量持续维持,使血管始终保持一定的张力,以利于血栓机化不致脱落;
③少数患者会出现一过性腹胀、腹痛、心前区隐痛及血压增高,可以选用以扩张静脉为主的降压药以改善症状,如消心痛等;
④该药抑制肾脏排泄水分,用药时应注意低钠血症和水中毒,届时应适当限水及利尿;
⑤老年、冠心病患者直注意本药对心脏的影响14若经过以上措施出血仍不缓解,可行选择性肾动脉造影检查,明确出血灶后,进行超选择性肾裁脉分支栓塞止血术(我院采用明胶海绵进行栓塞)进行血管栓塞时,导管尽可能插至出▲部位最小的肾动脉分支该法一次性栓塞止血的成功率极高・重5上述方法仍不能凑效者,则可考虑行手术止血或肾切除2肾周血肿正如术后镜下血尿不可避免一样,肾穿刺部位出血也难于避免,体外压迫无济于事《移植肾活检例外),如果进行敏感的检查如CT,肾周血肿发生率相当高,但绝大部分患者无稿床症状,故肾周血肿的发生率统计一般以有临床症状(如腹痛、腰痛、血色素下降)’并一11——rrN!}-----------经B超或CT证实者才定为肾周血肿文献报道肾周围血肿的发生率0S070〜
1.50700者仅主诉腹痛、腰痛,查体时可发现穿刺部位有压痛或较对侧膨隆血色素、血球压积下答应作床边超声波检查,以明确诊断并观察血肿大小,评估出血量,发生肾周围血肿时,患者对卧床休息一般病例保守治疗后出血可自行停止少数血色素下降较多者则需输血者血肿持续增大,则需手术止血文献报道采用手术止血的患者不到
0.2%,分析本院S余例肾活检,肾周围积血肿需行手术止血者仅2例(均为早期穿刺病例)血肿多在1个吸收消失
6.3腰痛和腹痛大多伴有肾周血肿,应卧床、制动或补充Vit Ki,疼痛明显时可对症处
6.4低血压可因出血或血容量不足引起我们发现极少部分患者术后大汗淋漓,血降,而脉搏缓慢,无出血征象,可能与迷走神经系统反射有关,给予抗胆碱能药物后症状缓
6.5其它文献报道肾活检可并发感染、肾盂撕裂、损伤其它脏器或死亡者我单位无并发上述并发症动静脉痿须经血管造影才能确定,其发生率难于统计我们在行肾动塞止血时曾发现一例动静脉痿参考文献llversen p,Brun C.Aspiration biopsyof thekidney.Am JMed,1951,11:3242Pamsh AE.Compheations ofpercutaneous renalbiopsy:an reviewof37years experience.Clin NephrO1,1992,38:1353Appel GB.Renal biopsy.How effective,what techniqueand howsafeJ Nephr01,1993,6:44Yoshimoto M,Fujisawa S,Sudo M.Percutaneous renalbiopsy weUvisualixed byorthogonan ultrasoundapplication usir〜scanning.Clin NephrO1,1988,30:1065Goldberg BB,PoD.ack HM,Kellerman E.Ultrasoundic localizationfor renalbiopsy.Radiology,1975,115:1676Burstein DM,Schwartz MM,Korbet SM.Percutaneous renallbiopsy withthe useof real-time ultrasound.Am JNe1991,11:1957妣小丹,王庆文等,一种更实用更安全的肾活检技术一一斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志,
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