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通用健康体检表户号编号:出生年姓名性别月民族身份证号码半身免冠照片籍贯联系电话家庭住址裸眼左左视矫正医师意见(签力视力字)人1右1眼其他眼疾外2左米听耳疾科耳力右米3身高体重胸围4四肢(具体健康及残疾情况)5精神残疾(程度)医师签6心肺听诊字医师签7HIV检测字内科8血压心率医师签字9血常规医师签字10尿常规11空腹血糖12乙肝表面抗原13肝功能14肾功能15血脂16心电图医师签字17胸部X线拍片医师签字18B超(肝胆脾医师签字肾)检查结论负责医师签名检查医院意见检查医院(盖章)年月日备注说明0-14岁儿童只做1・6项检查(不做视力检查),15岁以上检查项目全做。