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文本内容:
一、医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求I
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误.......11
2.
3.
2.2建立急性创伤、急的急诊服务流程与规范★
2.
3.3根搭更大突发亨件应急医疗救援蔑案,制定大规模抢敦工作流程,保障绿色通道畅通
2.
3.
3.1根据更大突发事件应急医疗救援预案.制定大规模枪救工作流程,保障绿色通道畅通急诊科医务部兰玉平
四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准、评审耍点任务科室负责部门分管领导
2.
4.1完善患者入浣、出院、转秆服务管理工作制度和标准,改进服务流程.方便患者
2.
4.
1.1完善患者入院、出院.的杵服务管理工作制度和标准,改进服务流程.方便患者临床各科室、住院处医务部、护理馥兰玉平
2.
4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程.危重患者应先抢救并及时办理入院手续
2.
4.
2.1有为急诊患者提供会理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢敦并及时办理入院急诊科、住院处运营部、医务田巨龙手续.都、护理部
2.
4.
2.2为患者提供办理入院、出院手埃个性化服务和带助财务科、后勤服务部运菅部田巨龙
2.
4.3加愚转诊、检科崽者的交接管理,及时传递崽者病历与相关信息.为崽者提供连续医疗服务
2.
4.
3.1扪强转诊、转科患者的交接,反时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务临床各科室医务部兰玉平
2.
4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度
2.
4.
4.1加强出院忠老健康教育和随访预约管理,投商患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康党办、临床各科室党办、预保科、兰玉平张月复措施的知晓度医务部护理部辉
五、基本医疗保障服务管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
5.1有各类基本医疗促障管理制度和相应保障措祓,产格服务收费管理,域少患者医药费用预付,方便患者就医.
2.
5.
1.1有基本医疗保障皆理制度和相应保障措.旅,严格收奏服务管理,凌少患者医药费用预医保物价科运营部田巨龙付,方便忠者就医
2.
5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目
2.
5.
2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目医保物价科财务科遂营部田巨龙
2.
5.3保障各类基本医疗保障制度•加人员的权益,强化农保患者知情同意.
2.
5.
3.1保障各类嫁加基本医疗保障人员的权益,骚化参保患者知情同意医保物价科运营部田巨龙六患者的合法权益评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
6.1医院有相关制度保障思者或其近亲属、授权委托人充分了辉其权利
2.
6.
1.I患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措祗和医疗风险等具有知情选择的权临床各科室★医务部★兰玉平★利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务°★
2.
6.2应向思者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置.并获得其同意.说明内容应有记录
2.
6.
2.1向息者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同临来各科室医务部兰玉平意,说明内容应有记录
2.
6.3对医务人员进行知忧同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与忠者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续
2.
6.
3.1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易憧的方式、语临床各科室医务部兰玉平言,与思者及箕近亲属沟通,并履行书面同意手埃
2.
6.4开展实毯性临床医疗应严格巍守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,井征得患者书面同意临床各科室医务部兰玉平
2.
6.
4.1开展实验性临床医疗应患者书面同意
2.
6.5保护息者的隆私权,尊重民族习惯和宗教信仰
2.
6.
5.1保护忠者的隐私权,尊吏民族习惯和宗教信仰临床各科室医务部、护理部兰玉平
七、投诉管理评审标准、评南要点任务科室负责部门分管领导
2.
7.1贯彻落实《医院投诉管理办法试行》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理思者和医务人员投诉,及时处理并答•复投诉人医务部★党办
2.
7.
1.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“苜诉负责制统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人(★)理部张月篌
2.
7.
1.2妥善处理医行纠踪(★)医务希★医务部★兰玉平★
2.
7.2公布投诉管理部门、地点、接待时问及其联系方式,同时公布上级部门投诉电诘,建苴健全投诉档案,规范投诉处理程序
2.
7.
2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,建立健全投诉档案医务否、党办.监审室、门党办、监审室、医张月篝★办,护理部★务部★兰玉平
2.
7.3根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务.
2.
7.
3.1根辨患者和员工的投诉,持续改进医疗服务.张月辉门办、监审室、党办、医务门办、党办、监审部、护理部室
2.
7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训
2.
7.
4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录医务部医务部兰玉平
八、就诊环境管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务
2.
8.
1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务门办门办田巨龙
2.
8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易僵的标识
2.
8.
2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易使的标识院办院办田巨龙
2.
8.3就诊、住院的环境清洁、舒道、安全
2.
8.
3.1就诊、住院的环境清洁、舒适.安全基建办、后勤服务部、后勤服务梆张浩网络中心、保卫科
2.
8.4有保护思者的隐私设施和管理措施
2.
8.
4.1有保护思者的臆私设能和管理措施基建办、门办、医务后勤服务部张浩都、护理部
2.
8.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》.后勘服务梆张浩
2.
8.
5.1执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《决定》保科、临床各科室
2.
8.6落实创建“乎安医院”九点要求,有措拖,构建和谐医患关系、优化医厅执业环境有成效
2.
8.
6.1落实创建“平安医院九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成院办、党办院办田巨龙效第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理医务科、护理部兰玉平
3.
1.
1.I对就诊患者旅行唯一标识(医保卡管理办、网络中心
3.
1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度・至少同时使用姓名、年均两项核对患者身份.确保对正琬的患者实施正琬的操作
3.
1.
2.1在诊疗活动中.严格执行■查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对息者身临床各科室★护理部★张月衅★份,确保对正确的患者实被正确的操作.(★)
3.
1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之何流程)的崽者识别措施,健全转科交接登记制度
3.
1.
3.I完善关键流程(急诊、痛房、手术室、I CU.产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,临床各科室、医务护理部张月辉健全转科交接登记制度苟、护理部
3.
1.4使用“.腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室),手术室.急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等对传染病、药物过皱等特殊患者有识别标志(脱带与床头卡)
3.
1.
4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是更症监护病房、新生儿科(室人手术室.护理部、网络中心护理部张月却急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
2.1在住院患者的粘观诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱
3.
2.
1.1按规定开具完整的医嘱或处方医务部、药学部医务部兰玉平
3.
2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述琬认在执行时双人核查,事后及时补记
3.
2.
2.1有紧急情况下下达口头医嘲的相关制度与流程医务部、临床各科医务部兰玉平
3.
2.3接茨非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确增记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用
3.
2.
3.1有危怠值报告制度与处置流程临床各科室、医务都、医务部、护理部兰玉平网络中心三确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准、评审要点任务科定负责部门分管领导
3.
3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱
3.
3.
1.1有手术患者术前准备的相关管理削度医务部、护理部医务部兰玉平
3.
3.2有手术部位识别标示制度与工作流程
3.
3.
2.1有手术部位识别标示相关制度与流程临床各科室医务部兰玉平
3.
3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程.
3.
3.
3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程(★手术室、麻博科.外医务部、护理部兰玉平★科系统★★四执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
4.1按照手卫生规范,正确配置有效、便推的手卫生设备和设袍.为执行手卫生提供必箫的保障与有效的盖管措施
3.
4.
1.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效睨格科.基建科、全院院感科张月除的监管措施各科室
3.
4.2医务人员在临床诊疗活功中应严格通循手卫生相关要求(手清洁、手消毒外科洗手操作现程等)
3.
4.21医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)院感科院感科张月除
五、特殊药物的管理,提高用药安全评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
5.1对高浓度电择质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求.并严格执行麻醉药甜、精神药品放射性药日、医疗用毒姓药日及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度
3.
5.
1.1严格执行麻醉药品、幼神药品、敖射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学岱等特殊管理药品药学部药学部兰玉平的使用与管理规章制度
3.
5.
1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求药学部药学部兰玉平
3.
5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认
3.
5.
2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认医务梆、护理部、药药学部、护张月辉学部理部六临床“危急值”报告制度评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值管理制度
3.
6.
1.1根据医院实际情况确定“危急值项目,建立“危急值管理制度与工作流程医务都医技各科医务部兰玉平
3.
6.2严格执行“危急值报告制度与流程•
3.
6.
2.1严格执行“危急值”报告制度与流程o★)临床各科室医技*网医务部★兰玉平★络中,、★
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
7.I对愚•者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件的发生
3.
7.
1.1对患者遂行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发护理御、医务部、后护理部张月辉生勤服务部、保卫科
3.
7.2有患者跌倒、坠麻等意外事件报告制度、处理预案与工作流程.
3.
7.
2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程.护理部护理部张月辉
八、防范与减少患者压疮发生评审标准评市要点任务科室负责部门分管领导
3.
8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范
3.
8.
1.1有压疮凡险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范护理部护理部张月辉
3.
8.2实施预防压疮的有效护理措拖
3.
8.
2.1落实预防压疮的护理措施护理部护理部张月辉
九、妥善处理医疗安全(不良)事件评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
9.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解
3.
9.
1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程.(★)医务都、护理部★医务部★兰玉平★
3.
9.2有激励措施,鼓励不良事件呈报
3.
9.
2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动医务部、护理部医务部兰玉平
3.
9.3将安全信息与医院实际情况相结合.从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,对重大不安全事件要有根本原因分析
3.
9.
3.1定期分析医疗安全信崽,利用信息资源改进医疗安全管理医务部,安全办医务部、安全办兰玉平、张浩
十、患者参与医疗安全评宙标准,评审要点任务科室负责部门分管领导
3.
10.lit对患者疾病诊疗,为患者及箕近亲展提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择兰玉平
3.
10.
1.1针对患者疾病诊疗,为患者及理解与选择护理部部
3.
10.2主动邀请思者参与医疗安全活动.如身份识别、手术部位确认、药物使用等
3.
10.
2.1主动邀请思者参与医疗安全活动临床各科室、医务部医务部护理兰玉平护理部部第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,籽主任全面负堂科室质量管理工作,旋行科室质量管理第一责任人的管理职责
4.
1.
1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人院办.运营部、医务科、护张汝林田院质量与安理部、保卫科、后勤服务部巨龙全管理办运保部、采供部、药学部
4.
1.
1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能各职能部门院质#与安张汝林田全管理巨龙
4.
1.
1.3科主任是科室质量与安全管理第一设任人,负贸组织落实质学与安全管理及椅焕改进相关任务临床、医技各科、职能部门院质量与安张汝林田全管理办巨龙
4.
1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事曾理与药物治疗学委员会、医院感染管理鎏员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等定期研究医疗质号管理等相关问SL记录质量管理活动过程.为院长决策提供支持
4.
1.
2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会.人员构成合理,职责明礁院办、保卫科、医务部、科院质量与安张汝林田敖部、药学部,院感科、护全管理巨龙理部亦
4.
1.
2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用.院办、保卫科、医务部、科院质星与安张汝林田数部、药学部、院感科、护全管理巨龙理部
二、医疗质量管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施.
4.
2.
1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持医务部医务部兰玉平续改进措施
4.
2.
1.2有医疗质量关键环节、重点都门管建标准与措施医务部兰玉平医务部、护理部、院毋科、重点部门
4.
2.2建史与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南•
1.
2.
2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质院办、医务部医务部兰玉平量管理规章制度,并及时更新.切实保证医疗质量
4.
2.
2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度医务部、临来医技各科医务部兰玉平
4.
2.
2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南.医务部、临来医技各科医务部兰玉平
4.
2.3坚持“严格要求、产密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
4.
2.
3.1坚持“严格要求、严密组织、严谖态度”,强化“基础理论、基本为识、基本技能培训与科教部、护理部科数部、护理部张月辉考核
4.
2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报.
4.
2.
4.1有医疗风险答理方案.医务部、网络中心医务部兰玉平
4.
2.
4.2落实患者安全目标医务部、党办、临床各科医务部兰玉平医技、组织人事部
4.
2.
4.3开展防范医疗鼠险确保患者安全的相关扣识.技能的教育与焙训医务部医务部兰玉平
4.
2.5医院职能榔门、各临床与医技科室的质量管理人员能修应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价
4.
2.
5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与敛育,至少掌握1〜2项质量管理改进方法及全院各部门院办田巨龙质量管理常用技术工具,改进质量管理工作
4.
2.
5.2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质处管理工作全院各部门院办田巨龙
4.
2.6定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力.
4.
2.
6.1有全员质量与安全教育和培训医务部、临床医技各科医务部兰玉平
4.
2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数她摩,为制订质量管理持斌改进的目标与评价改进的效果提供依据
4.
2.
7.1建立医疔质量控制、安全管理信息教据库,为制订质堂管理持续改进的目标与评价改进的网络中心.医务部、护理网络中心田巨龙效果提供依据部、院感.药学郡.党办
三、医疗技术管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效
4.
3.
1.1依据法律法规开展医疗技术服务.与功施任务相适应医务部医务部兰玉平
4.
3.
1.2医学伦理委员会承担医疗枝术伦理审核工作科教部、医务部科教部张月辉
4.
3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按规定报批
4.
3.
2.1建立医疗技术管理削度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的医务部医务部兰玉平技术
4.
3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并蜗织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险
4.
3.
3.1有医有技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案.并组织实施医务部医务部兰玉平
4.
3.
3.2有新技术准入与风险管理医务部医务部兰玉平
4.
3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则.按规定审批在科班过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的扣情权和选择权.签署知情同寤书,保护患者安全
454.
3.
4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权科教部、医务楣科教部张月辉
4.
3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权制,定期进行技术能力与质量绩效的评价
4.
3.
5.1实行高风险技术襟作的卫生技术人员授权制度.(★)医务部★医务都★兰玉平★•
1.
3.
5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理(★)医务部★医务部★当玉平★
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一有开展工作所必要的沮织体系与明确的职责,建立部门协调机•制•
4.
4.
1.1有临床路径工作组织体系,将实施临床路径与单房种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重质管办医务部兰玉平要内容之一,有协调机制
4.
4.2根据本院医疗资源情况,以常见病、多发痛为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、城照循证医学原则,制定本院执行文件,实施教育培训
4.
4.
2.1速照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训质管办医务部兰玉平
4.
4.3在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床器径应用与变异情况
4.
4.
3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床落径与质管办医务部兰玉平单病种质量管理
4.
4.4建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院般用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析
4.
4.
4.1对执行“临床密径的病例,将平均住院日、诊疗效果、300内再住院率、再手术率、并发症与质管办医务部兰玉平合并症等指标列入监测范困
4.
4.5医浣定期对执行临床路径管理相关的医务人员和忠者满意度调查总结分析影响病种实施墙床路径的因素,不断完善和改进路径标准
4.
4.
5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查.总结分析影响病种突彼临床路径的质管办、统计室医务部兰玉平因素,不断完善和改进路径标准
4.
4.6制定相关的制度与程序保障卫生郡文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正硝、可摩、及时
4.
4.
6.1有单病种质号指标信息台账网塔中心运保部E0巨龙
4.
4.
6.2专人负责上报单病种质量信息临床各科、质管办医务部兰玉平
五、住院诊疗管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为思者提供规范的同质化服务
4.
5.
1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断床各科、医务都护理部医务都、护理兰玉平部
4.
5.2根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用隼病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重忠者、恶性肿•施患者,实被多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案•
1.
5.
2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗说范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行医务部医务部兰玉平为
4.
5.
2.2根据病情,选择适宜的临床检查临床医技各科医务部兰玉平
4.
5.
2.3规范使用与管理抗苞药物药学部、网络中心药学都兰玉平
4.
5.
2.4规范使用与管理肠道外营养疗法药学部药学部兰玉平
4.
5.
2.5道守波素类药物与血液制剂的使用指南或规苑药学部药学部兰玉平
4.
5.
2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用药学部药学部兰玉平
4.
5.
2.7开展单病种过程质量管理质管办医务部兰玉平
4.
5.
2.8对疑鹿危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划/方医务部医务部兰玉平案
4.
5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历
4.
5.
3.1加强住院诊疗活动质量管理临床各科、医务部、组医务部兰玉平织人事部
4.
5.
3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准临束各科医务部兰玉平
4.
5.4用制度与程序管理院内、外会诊,明确院内会诊任务,对重症与St唯患者实施多学科联会会诊活动,提高会诊质量和效率
4.
5.
4.1有院内会诊管理制度与流程医务部医务部兰玉平
4.
5.
4.2有医师外出会诊管理制度与流程医务部医务部兰玉平
4.
5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的i正据,姑合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行
4.
5.
5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范医务部医务部兰玉平
4.
5.
5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行.临床各科、医务部医务部兰玉平
4.
5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见
4.
5.
6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求临床各科、医务部、护党办张月祥理欲
4.
5.
6.2对特定患者采用多种形式定期随访任床各科、医务部、护党办张月辉理部
4.
5.
6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完要,与住院病历记京内容保持一致临床各科、医务部医务部兰玉平
4.
5.科主任、护士长与具备资质的人员组成质号与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素.对住院时间超过30天的崽者,进行管理与评价,优化医疔服务系统与流程
4.
5.
7.1由科主任、护士长与具备祥质的人员爆成康量与安全管理小垠,负责本科室医疗质量和安全临床医技各科、医务梆、医务部兰玉平管理.护理部
4.
5..2医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果医务部、临床医技各科医务祁兰玉平
4.
5.
7.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价质管办网络中心医务都兰玉平
4.
5.
7.4对各临床料室出院患者平均住院日有明确的要求.(★)医务部★医务部★:玉平★
4.
5.
7.5对住院时间度过30天的崽者进行管理与评价<★)医务部★、临来各科★医务部★兰玉平★
4.
5.8对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿痛室.
4.
5.
8.1新生儿病室符合规范院感科、新生儿室儿科兰玉平
4.
5.
8.2医护人员配备符合要求,人员梯队结构合理组织人事部、护理荀、组织人亨部强月祥新生儿室
4.
5.
8.3新生儿室感染管理符合规.范院感科、新生儿室院感科张月辉、手术治疗管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权曾理制:度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制
1.
6.
1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规苑性文件医务部医务部兰玉平
4.
6.
1.2有定期手术医怖能力评价与再授权的机制医务部医务部兰玉平
4.
6.2实行思者病情评估与末前讨论制度,遵循诊疗规范,制订诊疗和手术方案,依搭思者病情变化和再评估结果调整诊疔方案,均应记录在病历中
4.
6.
2.1有患者病情评估与术前讨论制度医务部、临床各科医务部兰玉平
4.
6.
2.2根据临床诊断.病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案临床各科、医务部医务部兰玉平
4.
6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等
1.
6.
3.1在患者手术前履行却情同意临床各科医务部医务部兰玉平
4.
6.4医院建立吏大手术报告审批制度,有急诊手术曾理措施,保障急诊手术及时与安全
4.
6.
4.1有更大手术报告审批制度医务部、临床各科医务部兰玉平
4.
6.
4.2有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全急诊科、手术室,麻醉科、医务部兰玉平临床各科
4.
6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范
4.
6.
5.1有手术防性抗菌药物临床应用的制度药学部药学部兰玉平
4.
6.6手术的全过程情况和末后注意事项及时、准瑜地记录在病历中;手术的高体组炽必须做病理学检查,明瑜术后诊断
4.
6.
6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录临床各科、医务部医务部兰玉平
4.
6.
6.2手术离体组织必须做病理学检查.明确术后诊断.并记录病理科、手术室、临床各医务部兰玉平科
4.
6.7做好患者手术后治疗、庞察与护理工作,并记亲在相应的医疗文书中.
4.
6.
7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划医务部、护理部、临床各医务部兰玉平科
4.
6.
7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位医务部、护理黄兰玉平临来各科、医务部、护理部
4.
6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队.能定期分析影响围末期质量与安全肯理的因素,有“非计划再次手术与“手术并发症我测、原因分析、反债.改进、控制体系
4.
6.
8.1由科主任.护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,井有开展工作的记录.质管办、临床各科医务部兰玉平
4.
6.
8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效临床手术科室★、医务部、医务部★:玉平★果的记录★网络中心
4.
6.
8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反情,婆改和控削体系★医务部★医务部★兰玉平★
七、麻醉管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制.
4.
7.
1.1实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度麻醉科、医务部医务部兰玉平
4.
7.
1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度麻醉科医务部医务部兰玉平
4.
7.
1.3麻醉医师经过产格的专业理论和技能培训,完成墨挟教育麻醉科医务部兰玉平
4.
7.
1.4手术麻醉人员配置合理麻醉科手术室组织人事部张月辉
4..2实行患者麻醉前病情评估削度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中
4.
7.
2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度麻醉科医务部医务部兰玉平
4.
7.
2.2由具有资质和绶权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉甘划麻醉科医务部兰玉平
4.
7.3患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险,优点及其他可渔的逸择
4.
7.
3.1履行麻醉扭情同意麻醉科医务部兰玉平
4.
7.4执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程必须记蒙于精历/麻醉单中
4.
7.
4.1执行手术安全核安,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现麻醉科医务部兰玉平
4.
7.
4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范麻醉科医务部兰玉平
4.
7.
4.3有麻醉效果评定.麻牌科医务部兰玉平
4..5有麻醉后复苏室,管理措威到位,实蔻规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位
4.
7.
5.1麻醉后复苏室合理配贫,管理措施到位.(★)麻醉科★医务部★当玉平★
4.
7.
5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程4★)麻醉科、ICU*医务部★兰玉平★
4.
7.6定立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行
4.
7.
6.1建立术后、慢性疼痛,瘗痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程.能有液地执行麻醉科医务部兰玉平
4.
7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通.积极开展自体输血.严格拿握术中输血适应证.会理,安全输血
4.
7.
7.1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,严格掌握术中检血适应证,合理、安全输医务部、麻辞科、临医务部兰玉平血.床各科
1.
7.8科主任、护士长与具备资质的人员沮成的质量与安全管理团队,能用麻醇工作质量和安全管理制度、现章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质屋与安全指标来确保患者麻醉安全.定期评价服务质量,促进持续改进
4.
7.
8.1由科主任、护士长与具备奄质的人员组成质量与安全管理小组,开展质■与安会管理麻博科、手术室医务部兰玉平
4.
7.
8.2开展质量与安全管理培训麻醉科医务部兰玉平
4.
7.
8.3定期开展麻醉质评价麻醉科医务部兰玉平
4.
7.
8.4建立麻醉质量管理数据库网络中心、麻醉科运保部田巨龙
八、急诊管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
8.1合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求
4.
8.
1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求急诊科医务部兰玉平
4.
8.
1.2急诊科应当配备足够数量,受过专门训绿,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技急诊科、医务都、护理医务部兰玉平能,具备独立工作能力的医护人员部
4.
8.
1.3念诊医务人员经过专业培训,能够胜任急•诊工作,考核达到“念诊医师、护理人员技术和技能科教部、急诊科、医务科教部张月辉要求”部、护理部
4.
8.
1.4急诊抢救工作由主治医师以上(舍主治医师)主样与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,急诊科、医务部医务部兰玉平提高急诊分诊能力
4.
8.2落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、怠赦转接服务制度.
4.
8.
2.1落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急敦转接服务制度.急诊科、网络中心医务部兰玉平
4.
8.
2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调医务部、护理部、急诊医务部兰玉平科
4.
8.3加寇急诊俭诊、分诊,及时救治急危重症患者.有效分流非急危重症患者
4.
8.
3.1加悬急诊检诊、分诊.及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症崽者急诊科、医务部医务部兰玉平
4.
8.
3.2有急诊留双.患者管理制度与流程,控制留观时间原则上不超过72小时急诊科、医务梆、护理医务部兰玉平部
4.
8.
3.3有急诊思者优先住院的制度与机制,保证急诊处萱后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病急诊科、医务部护理部医务部兰玉平房
4.
8.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“圾色通道二建立创伤、急性心.51梗死、脑卒中、•急性呼吸衰竭等重点病神的急诊服务流程与规.范,需紧急抢款的危重患者可先抢救后付责,保障患老状得连赏医疗服务
4.
8.
4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职黄明确急诊科、医务部、护理医务部兰玉平部
4.
8.
4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰喝,毒性脑卒中、急性颅脑损伤、急桂呼吸衰竭等重点医务部、临床各科医务部兰玉平病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位•医务部、临床各科★医务部★兰玉平★
4.
8.
4.3有保证相关人员及时规定时何内进行急诊会诊(★)
4.
8.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行台格上岗制度
4.
8.
5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准•急诊科、护理栖、医务医务部兰玉平郴、维修中心、设备科药学部
4.
8.
5.2医护人员能够熟拣、正确使用各种抢救设备.掌握各种抢救技能,包括高级心腊复苏技能急诊科、医务都、护理科数部张月辉郴、科教部
4.
8.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进
4.
8.
6.1由科主任、护士长与具备资质的质量技制人员组成质量与安会工作小虹,并有开展工作的记急诊科医务部、护理部兰玉平录
4.
8.
6.2医院对急诊有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记质管办、急诊科、护理医务部兰玉平录部
九、重症医学科管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合4重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求
4.
9.
1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求.★)
4.
9.
1.
1.1垂症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求ICU*,网络中心医务都★兰玉平★
4.
9.
1.
1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要院办、组织人事部、院办★田巨龙★张求1CU、护理枫★垠织人事郴★月辉★
4.
9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范操作规程重症监护患者入住、出科符合指征,实行■危重程度评分”,定期评价收住思者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性ICU*医务柄★兰玉平★
4.
9.
2.1有重症医学科工作制度、在,实行“危重程度砰分”.(★)
4.
9.3有分级查房制度与执行程序,医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理,达到“重症医学科医护人员基本技能要求”严格执行核心制度,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度;患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责
4.
9.
3.1医护人员实行雀格、技术能力准入及授权管理ICU、医务荀、院感.后医务都兰玉平勘服务部
4.
9.
3.2执行核心制度,建立多学科协作机制ICU医务部兰玉平
4.
9.4有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留聚导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行
4.
9.
4.1有医院必染管理相关规定.对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所玫泌ICU,院感药学部院原张月辉尿系感染有馈防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行.
4.
9.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,评价质量.促进持统改进
4.
9.
5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小垠,负责医疗质量和安全管ICU,医务柄医务部兰玉平理
4.
9.
5.2重症医学科有质量与安全管理相关案、制度与质量与安全指标,医院与科室能定期评价.提ICU、医务部、院感、医务部兰玉平出持续改进乾具体措施护理部
十、感染性疾病管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
10.1执行g传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范.承担本单位和责任区域内的传染耕琪防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会.建立健全规章制度井组织实施.规范传染病处理措施预防和控制传染病的传捂和医源性感染
4.
10.
1.1健全传染病防治与医院感染管理貌织架构,完善管理制度并组织实施预保科、院感科预保科、浣感科张月辉
4.
10.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范核诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒蛔接诊传染病感染者或传染痛患者成立重点传染病防治和突发公共卫生事件赦治专家组预保科预保科张月辉
4.
10.
2.1根据相关法现要求设置感染性疾病科,关规定
4.
10.
2.2对感染性疾病料工作人员进行岚前培训预保科预保科张月坪
4.
10.
2.3落实预检分诊制度.实行首诊负责制,及时报告疫情,规苑核诊和治疗传染病崽者,协助专预保科预保科张月祥业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施
4.
10.3根据标准琵防的原则,采取标准防护措被,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物
4.
10.
3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用昌.根据标准预防的原则,采取标准防护措预保科预保科张月辉施
4.
10.
3.2按照《医疗废物管理条例》要求,规范处理医疗废物院感科张月辉院感科、后勤服务都、维修中心
4.
10.4开展对传染病的监剧和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行两络直报预保科预保科张月蜉
4.
10.
4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情监测信息报告规范,实行网塔直报.
4.
10.5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,俄好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作
4.
10.
5.1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练预保科预保科张月辉
4.
10.
5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询.预保科预保科张月牌
十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
11.1中医诊疗科室设置应当符合卫生部《
4.
11.
1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求中医科、院办医务部兰玉平组织人事部、医务部、护理部
4.
11.2建立中医诊疗规范,开展中医特色护理,提供具有中医特色的康复和(电康指导等服务.
4.
11.
2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范中医科医务部兰玉平
4.
11.
2.2充分发挥中医特色,建立并完善中医与西医摇床科室的协作机制,为患者提供适宜的诊中医科医务部兰玉平疗服务
4.
11.
2.3开展辨证施护,褪供具有中医特色的优质护理服务中医科医务部兰玉平
4.
11.3医院根据医疗查源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规.的要求.
4.
11.
3.1根据医院规模和临床寄要,设置规.范的中药房与中药煎药室药房药学部药学部兰玉平
4.
11.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组.根据中医特色.应用质量管理工具开展质量管理与持续改造活动
4.
11.
4.1科主任.护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组,根据中医特色,应用质量管理工中医科医务部兰玉平具开展质量管理与持续改造活动
十二、康复治疗管理与持续改进评南标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
12.1进行康复治疗必要性的评估,井给予规范指导
4.
12.
644.
12.
1.2住院患者康复治疗康复科医务部兰玉平
4.
12.2向忠者及其家届、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案,鼓勘忠者主动参与康复治疗
4.
12.
2.1患者及家品、授权委托人知情同意,主动参与康复治疗康复科医务部兰玉平
4.
12.3功能康复的过程与训嫁的效果有记录.康复治疗训嫁的人员具备相应的资质
4.
12.
3.1康复治疗讥练人员具备相应的奄质康复科医务部兰玉平
4.
12.
3.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案康复科医务部兰玉平
4.
12.
3.3对康复治疗训练过程有记载.康复科医务部兰玉平
4.
12.4评估康复治疗的效果
4.
12.
4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序康复科医务部兰玉平
4.
12.
4.2对康复治疗讷练、效果、舒适程度、愿望与意见、井发症、预防二次残疾等有评价康复科医务部兰玉平
4.
12.5科主任、护士长与具备资质的人员沮成的质最与安全管理团队.能用.廉复工作质量和安全管理制度、规章,岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全,定期评价服务质量,促进持续改进
4.
12.
5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理.康复科医务部兰玉平
4.
12.
5.2开展质量与安全的教有与培训.康复科医务部兰玉平
十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政都门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围
4.
13.
1.1突施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗料目及医师资质.我痛治疗服务范围有麻醉科医务部兰玉平明确界定
4.
13.2依据服务范图,建立疼痛评估、疗效评估与追踪陵访等相关制度,规范开展诊疗活动
4.
13.
2.1依据服务范图,维立疼痛评估、疗效评估与迫踪随访等相关制度,规范开展诊疗活动.麻醉科医务部兰玉平
4.
13.3依据服务的范图,为忠者提供疼痛知识教育,旋行知情同惠手统
4.
13.
3.1依裾服务的范围.为患者提供疼痛知识教育,履行知情同意手续麻醉科医务部兰玉平
4.
13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与眺险防范程序,有相关培训教育
4.
13.
4.1有疼痛治疗常见并发症的子页防规苑与觇险防范程序,有相关培训教育.麻醉料医务部兰玉平
4.
13.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疔质量全程监控管理,定期评价质量.促进持埃改进
4.
13.
5.1暗质量与安全管理小沮或专人.负责科室质量与安全管理工作麻醉科医务部兰玉平
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)(未开展)评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
14.1实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门现定的诊疗科目及医师资质医院规定精神科治疗聚务的范围
4.
14.
1.1精神籽设置获卫生行政都门批准,取得执业
4.
14.2依据服务的范困,建立入院评估住院说明的流程,用临床路径指导箱林科疾病的诊疗活动,规范疗效评估,规范医疗文件书写
4.
14.
2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疔效评估以及病历书写等相关制度,用临床路役指导诊疗活动
4.
14.3依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向近亲曝或授权委托人提供医疗保护括施的知情同意和教育
4.
14.
3.1依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保却情同意和教育
4.
14.4为精神残障者其佗躯体疾患提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防苑流程,有相关培训教育
4.
14.
4.1为精神度障者其他知体疾患提供多科联舍诊
4.
14.
4.2有常见并发症的镇防规苑与风险防苑流程,
4.
14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访
4.
14.
5.1为精神残障者提供出院康复指导与陵访.
4.
14.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职贲、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理.定期评价质量.促进样竦改进
4.
14.
6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质
4.
14.
6.2运用质量与安全盈控指标.加强诊疗质量全
十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员W备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织
4.
15.
1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会,健全药事管理体系药学部、质管办药学都兰玉平
4.
15.
1.2有药事管理工作制度药学部药学都兰玉平
4.
15.
1.3根据医院功能任务及规模.配备药学专业技术人员,岗位职责明确药学部药学都兰玉平
4.
15.2加强药剂皆理,规范采购、储存、调剂,有效控制药品质量,保障药品供应
4.
15.
2.1有药品采购供应管理制度与流程,有适宜的药品储备采供部、药学枷药学利兰玉平
4.
15.
2.2菠立药品质量监控体系,有效控制药品质量.药学部药学部兰玉平
4.
15.
2.3有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定药房药学备兰玉平
4.
15.
2.4执行“特殊管理药品管理的有关规定药房药学都兰玉平
4.
15.
2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质虽与安全药学部药学都兰玉平
4.
15.
2.6落实药品调剂制度,更守药品调剂操作规程.保障药品调剂乾准确性药房药学都兰玉平
4.
15.
2.7制剂的配削与使用符合有关规定制剂室药学枫兰玉平
4.
15.
2.8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配现定静脉配置中心药学视兰玉平
4.
15.
2.9有药品召回管理制度.药房药学部兰玉平
4.
15.
2.10建立完善的药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运行药学部网络中心药学部田巨龙
4.
15.3执行《处方管理办法》,开展处方点评.促进合理用药
4.
15.
3.1临床药物治疗执行有关法规.、规章制度,道循相关技术规范药学部药学枫兰玉平
4.
15.
3.2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行药学部药学萄兰玉平
4.
15.
3.3护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医喝应遵守操作规程,必须经过核对,晦保准确无误临床各科护理部张月辉
4.
15.
3.4已开具处方,并理医嘱使用的药品应记入病历临床各科、质管办、医务督兰玉平药学部
4.
15.
3.5药呷应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药,对临床不合理用药进行有效千药房药学部兰玉平预医院有可行的监督机制与措施
4.
15.
3.6开展处方点评,建立药物使用评价体系药学部药学都兰玉平
4.
15.4医师、药烬按照《国家基本药物益床应用指南史《国家基本药物处方集》.优先合理使用基本药物,井有相应监督考评机制
4.
15.
4.1医师,药师按照《国家基本药物临床应用指南肽《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药药学部药学枫兰玉平物,并有相应监督考砰机制•
4.
15.5医师、药师、护理人员按照£抗菌药物临床应用指导原则》等要求.合理使用药品,并有监督机制
4.
15.
5.1抗菌药物管理有适当的组织,弁制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、千预和改药学部★药学奇★兰玉平★进措施(★)
4.
15.
5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则和“抗菌药物分级药学部★药学枫★土玉平★曾理制度”,并检查落实情况.(★
4.
15.
5.3落实各类手术(特别是1类清洁切口)预防性应用抗苗药物的有关规定°(★)药学荀★兰玉平★手术室、药孕部、医务部★
4.
15.
5.4加强抗菌药物购用管理采供部、医务部、药药学哉★兰玉平★学部★
4.
15.6有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,成测用药效果,按规定投告奄物严重不良反应,并将不良反应记荥在病历之中.
4.
15.
6.1实施药品不良反应和用药错误报告期度,蔑立有效的药罟宰件调查、处理程序(★)临床各科、药学部★药学标★三玉平★
4.
15.
6.2有完喜的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行(★)药学部★药学都★三玉平★
4.
15.7配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药
4.
15.
7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的够床药学工作药学部药学荀兰玉平
4.
15.
7.2按规定配置临床专职药师药学部药学桐兰玉平
4.
15.
7.3临床药呷按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗.药学部药学部兰玉平
4.
15.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果
4.
15.
8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作药学部药学耦兰玉平
4.
15.
8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读砰价结果,持续改进药卒药学部药学视兰玉平管理工作
十六、临床检验管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
16.1临床检验部门设置、布局.设备设施符合《医疗机构临床实慈室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检脸服务
4.
16.
1.1临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告制度
4.
16.
1.
1.1临床检验项目洞足临床需要检验科院感张月辉
4.
16.
1.
1.2能提供24小时急诊检验服务检毂科院感张月辉
4.
16.
1.2实施危急值报告制度检段科院感张月祥
4.
16.
1.3检验顼目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求检脸科院感张月辉
4.
16.
1.4有新项目审批及实施流程检孩科院用张月辉
4.
16.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,造照实祓并记录
4.
16.
2.1有实验室安全管理制度和流程检验科院感张月辉
4.
16.
2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染检验科院感张月祥
4.
16.
2.3实验室配置充分的安全防护设施检验科、预保科院感科张月祥
4.
16.
2.4有消防安全保障.保卫科、维修中心保卫科张浩
4.
16.
2.5实会室制订各种传染病职业暴率后的应急措施,并详细记泉处理过程院感科院感科张月祥检验科浣感张月祥
4.
16.
2.6实验室制定针对不同情况的性
4.
16.
2.实睑室度弃物、废水的处置符合要求检验科院感张月祥
4.
16.
2.8实舲室应建立很生物菌种、毒株的管理规定.并安排专人进行取督检蹬科院感张月辉
4.
16.
2.9实盼室建立化学危险昌的皆理制度检密科预保科张月辉
4.
16.3由具备临床检验专业资质的人员进行检检质量控制活动,耕释检查结果
4.
16.
3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求检验科院感、医务部兰玉平
4.
16.
3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权校验科医务部兰玉平
4.
16.4检盼报告及时、准瑜、规范,严格审核制度
4.
16.
4.1保证每一项检验结果的准确性检脸科医务部兰玉平
4.
16.
4.2严格执行检验报告双签字制度检验科医务部兰玉平
4.
16.
4.3检盼结果的报告时间能够满足临床诊疗的慎求检验科医务部兰玉平
4.
16.
4.4检骏报告格式规范、统一检验科医务部兰玉平
4.
16.5有试帮与校准品管理规定,保证检验结果准确合法
4.
16.
5.1有管理试剂与校准品制度,保证检推姑果准确合法检强科医务部兰玉平
4.
16.6为临床医临提供合理使用实验室信息的服务
4.
16.
6.
1.实验室与临床建苴有效的沟通方式检验科医务部兰玉平
4.
16.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改透制度,开展室内质控、农加室间质评;对床旁检骏项目按规定进行严格比对和质量控制
4.
16.
7.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量检验科医务部兰玉平控制指标,开展质量菅理工作
4.
16.
7.2有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时问控制等相关割度检亶科、院恳科、护理部院感科张月辉护理部、后舫服务部
4.
16.
7.3常规开展室内质控检驻科院感兰玉平
4.
16.
7.4参加室问质评或能力验证计划检检科院感、医务部兰玉平
4.
16.
7.5保证检测系统的完整性和有效性检蹬科、推修中心运保部张浩
4.
16.
7.6所有POCT项目均应开,展室内质控,并旅加室间质评检成科院用、医务部兰玉平
4.
16.
7.7实骏室信息曾理完善网络中心运保部田巨龙
十七、病理管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
17.1病理科设置、布局,设备设被符合《病理科建设与管理指南(试行M的要求.服务项目满足临床诊疔需要
4.
17.
1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目.病理科医务部兰玉平
4.
17.
1.2病理科应具有与其功能和任务相适庄的工作场所.基瑛科、病理科后勤服务部兰玉平
4.
17.
1.3病理科有必帝的专业技术设备病理科采供部兰玉平
4.
17.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科崖设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质堂符合相关规定
4.
17.
2.1病理科的人员配备和肉位设置应满足工作需要,岗位职责明确病理科组织人事部张月岸
4.
17.
2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中怏速病理、常规组织病理,细施病理、免疫病病理科医务部兰玉平理、度微病理及分子病理的诊断工作
4.
17.
2.3由具备痛理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和痛理科医务部兰玉平各种分子检测,箕质量与时限符合相关规定
4.
17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定
4.
17.
3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与惜旌,遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护病理科、院感科、预保科张月挥符合规定•保卫科、预保科、基建科
4.
17.4及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度
1.
17.
4.1病理诊断应按照相应的规.范,有复查制度、科内会诊制度病理科医务部兰玉平
4.
17.
4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确,字述清楚病理科医务部兰玉平
4.
17.
4.3暗病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序病理科医务部兰玉平
4.
17.
4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度病理科医务都兰玉平
4.
17.
4.5建立规范的院际病理切片会诊制度病理科医务部兰玉平
4.
17.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支拎服务.支持下级医院解决痛理诊断问题
4.
17.
5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解绎病理检查姑果,为临床诊断与外科病理科医务部兰玉平手术方案提供支持
4.
17.
5.2支持下级医院解决病理诊断问题病理科医务部兰玉平
4.
17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标.落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录
4.
17.
6.1病理检查的质量管理措施到位.痛理科医务部兰玉平
4.
17.
6.2病理检查申请单必须完整填写忠者相关的资料,字遮清帝、内容充蟹医务部兰玉平临床各科、病理科网络中心
4.
17.
6.3有制度保证从病理标本采集到标本远送到病理科不出现差错.除特别夏求外,标本需用1%中病理科医务部兰玉平性甲醛缓冲液固定.
4.
17.
6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记蒙.病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措流和记录病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.6有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.7有制度保证特殊染色操作规范病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.9有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确病理科医务部兰玉平
4.
17.
6.10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记荥痛理科医务部兰玉平
4.
17.
6.11参加行业内组织的各种实验室质控活动痛理科医务部兰玉平
十八、医学影像管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
18.1医学影像《普透放麻、CT、MRI、超声、核素成像等)部门设置、布局.设备设施符合《赦射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疔需要,提供24小时急诊影像服务
4.
18.
1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符咨《.放射诊疗管理规定审徉《放射诊疗许影像中心.网络中心影像中心兰玉平可证》,提供诊疗服务满足临底需要
4.
18.
1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理影像中心帔/、事部张月辉
4.
18.
1.3科室有必要的紧急意外枪救用的药品器材,相关人员具备紧急枪教能力,有与临床科室紧急呼影像中心医务部兰玉平救与支援的机制与流程
4.
18.2建立规章制度.落实岗位职责,执行技术操作规范.提供规范服务.保护忠者隐私,实行质量控制.定期进行图像质量评价
1.
18.
2.1建立健全各项规章削度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质髯控制影像中心医务部兰玉平
4.
18.
2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,井符合有关标准与要求.影像中心医务部兰玉平
4.
18.
2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动影像中心医务部兰玉平
4.
18.3提供规,范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑彦病例分析与读片制度和京点病例随访与反饨制度
4.
18.
3.1医学影像诊断报告及时、规范.有审核制度与流程影像中心医务部兰玉平
4.
18.
3.2有至点病例随访与反馈制度,有疑难病例分析与读片会影像中心医务部兰玉平
4.
18.4有医学影像设备定期俭测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实拖并记录
4.
18.
4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估影像中心预保科张月辉
4.
18.
4.2有受检者和工作人员防护措施.预保科、影像中心预保科张月蚱
4.
18.
4.3制定放射安全事件应急预案井组织演练影像中心预保科张月辉
1.
18.5籽主任与具备资质的质整控制人员组成质整与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度.按规定开展质量控制活动,并有记录
1.
18.
5.1有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进科室医疗影像中心影像中心兰玉平质衣
十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
19.1落实《中隼人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理亦法(试行)》和《临床抢血技术规范3等有关法律和规完善临床用血的组织管理范,
4.
19.
1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能•输血科医务部兰玉平
1.
19.
1.2依据玲血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件输血科医务部兰玉平
1.
19.
1.3割订医院用血讨划,实行用史申讷分级管理,建立临床用血评价公示制度.输血科医务都兰玉平
1.
19.2设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、白供血液行矛
4.
19.
2.1有独立建削豹输血科,职责明确并执行到位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作.输血科医务榔兰玉平
4.
19.
2.2输血科人员结构.房屋设施和仅器设备均符合规定要求输血科医务部兰玉平
4.
19.
2.3具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床工作需要输血科医务都兰玉平
4.
19.3加强临床用血过程管理.产格掌握摘血适应证,促进临床安全、有效、科学用血•
1.
19.
3.1开展对临床医呵输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血输血科医务部兰玉平输血科医务部兰玉平
4.
19.
3.2执行蜥it就招关检浏观定,粕疗知情同意书”输血科医务部兰玉平
4.
19.
3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度,产格掌握输血适应证,做到安全、有效、科学用血
4.
19.
3.4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术,建立自身输血、国手术期血液保护等埼血技术管理制输血科医务都兰玉平度
4.
19.
3.5输血治疗痛程记录完整详细.临床各科医务部兰玉平■
1.
19.4开展血液全程管理.落实临床用止申请、申请审核削度.履行用血报批手续.执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理临床各科、输血科医务部兰玉平
4.
19.
4.1落实临床用血申请、申请审核制
1.
19.
4.2建立输血管理信息系统,做好血液入库、贮存和发放管理网络中心、箱血科运保部田巨龙
4.
19.
4.3建立输血标本采集流程,执行输血前核对制度★输血科、临床各科医务部★兰玉平★★
1.
19.5开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血产重危害SHOT输血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案,严格执行输血技术操作规范
4.
19.
5.1有血液贬存质量监测与信息反馈的制度o★输血科★医务部★平*
1.
19.
5.2有临.床绐止过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程★临床各科*医务部★
4.
19.
5.3医院有应急用血预案,并能得到落实输血科医务部兰玉平
1.
19.
5.4有控制轮血产重危害SHOT的方案与实施情况记录.★〉临床各科医务榔★:玉平★第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
1.1医院的功能,任务和定位明确,规模适宜
1.
1.
1.1£院的功能、任务和定位明响,保持适度规.模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准院办、组织人事部、院办田巨龙质管办、护理部
1.
1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑,鹿疾病诊疗的设赭设备、技术梯薮与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务
1.
1.
2.1主要承担急危重症和疑鹿疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务.急诊科、ICU、影像中医务部兰玉平心
1.
1.3临床科室
一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点音室专业技术水平与质量处于本省前列
1.
1.
3.1临床科室
一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准院办、医务部院办田巨龙
1.
1.4医技科室服务能满足临床科室蕾旻,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质公处于本省前列
1.
1.
4.1医技科室服务能满足临床科室畜要,项目设氏、人员梯队与枝术能力符合省级卫生行政部门规定的医枝各科主任医技部兰玉平标准.
二、医院内部管理机制科学规范评审标准,评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益故在弟一位.
1.
2.
1.1坚待公立医院公益性,把雄护人民群众健康权益放在第一位.院办、党办、医务部、预保院办田巨龙科输血科(★〉
4.
19.6箝实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全
4.
19.
6.1有输血相容性检实验室的管理制度输血科医务部兰玉平
1.
19.
6.2做埒相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检刻室间质i礼输血科医务部兰玉平
4.
19.
6.3建立紧急抢救配合性输血管理制度输血科医务部兰玉平
二十、医院感染管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
20.1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配
4.
20.
1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,爽责医院感染管理工作院感科院感科张月辉
4.
20.
1.2有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中.院感科院感科张月辉
4.
20.2开展医院感染防控知识的培训与教育院感科院感科张月辉
4.
20.
2.1有医院感染管理培训计划、焙训大纲和培训教材,实施全员焙训院感科院感科张月辉
4.
20.3按照《医院感染签测规范》.监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理.控制并降低医院感染风险
4.
20.
3.1医浣感染专职人员和监洌设施配备符合要求.开展目标性监氟、全院综合性监删院感科院感科张月辉
4.
20.
3.2有重点环节、更点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、院恣科★院感科★张月辉★血管导管相关血流、皮肤软组等主要邵位感染有具体预防控教措.施并实旌<★)
4.
20.
3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案院感科院感科张月算
4.
20.4执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动
4.
20.
4.1执行手卫生规苑.实拖依从性14管院感科院感科张月辉
1.
20.5有多重耐药曲(M DR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进5舌动
4.
20.
5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规苑与程序,实施故管与改进<★)院感科★院感科★张月辉★
4.
20.
5.2有多部门共同卷与的多重耐药菌管理合作机制・(★)浣感科★院感科★张月辉★
4.
20.
5.3有预防多重耐药感染措施培训.(★)院感科★院感科★张月辉★
4.
20.6应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗胡药物
4.
20.
6.1有抗苗药物合理使用的管理爆织,有管理制度.药学部、网塔中心药学部兰玉平
4.
20.
6.2有细菌耐药监测及快警机制,各重点部门应了辟其前五位的医院感染捐原微生物名称及耐院盛科院感科张月坪药率.
4.
20.
6.3围末期抗菌药物的预防性使用规苑药学部药学部兰玉平
4.
20.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭着效果短测标准》的要求隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品重点部门、重点部位的管理符合要求
4.
20.
7.1根据国家法规,绪合医院的具体情况,制定全院和不同备门的消毒与隔离制度院盛科院感科张月辉
4.
20.
7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂院感科院感科张月薛
1.
20.
7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的供应室院感科张月探原始记录与报告
4.
20.8医院感染管理绳织要监浏医院感染危险因素、医院自染率及其变化趋势;根据医浣感染风险、医院感染发病率和或忠病率及其变化趋势改进诊疗流程;将医浣感染情况与其他医疗机构进行比较定期通报医院感染监测结果
4.
20.
8.1有医院感染监测指标体系,按照《医院瘪染监洌规范》WS/T312-2009开展监测工作并记院感科院感科张月辉象.
4.
20.
8.2按照卫生行政都门的要求上报医院感染监测信息院感科院感科张月莲
二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
21.1专业设置.人员配备及其设备、设施符合W放射诊疔管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要.能提供24小时诊疗服务
4.
21.
1.1介入诊疔技术与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求介入室、介入手术医务郁兰玉平相关科室
4.
21.
1.2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影徵诊断设备及诊断技术人员介入室、缱修中医务移、运保部兰玉平张洁心、网塔中心
4.
21.2执行卫生行政哉门制定介入诊疗技术管理规苑,依法取得相应诊疗科目及人员的执业祥质
4.
21.
2.1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范介入室医务部兰玉平
4.
21.
2.2医师、医枝和护理人员经介入治疗专业技术培训合格介入室医务部兰玉平
4.
21.3掌握介入诊疗技术的适应证,规苑技术操作,开展质量控制,定期质量评价•
4.
21.
3.1有介入诊疗医师资质的授权管理介入室医务部兰玉平
4.
21.
3.2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证,履行知情同意,保障患者安全介入手术相关科室医务都兰玉平
4.
21.
3.3有介入诊疗工作制度、技术操作常弱,开展质量控制,定期质量评价介入室、医务部医务都兰玉平
4.
21.
3.4有消毒隔离制度院感科、介入室财科张月辉
4.
21.4有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯介入诊疗器村使用符合规范
4.
21.
4.1有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯院感科、介入室、院感科张月辉采供部
4.
21.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定
4.
21.
5.1环境保护及工作人员职业德廉防护符合规定采供部、演保科、馈保科张月辉介入室、远保部
4.
21.6科主任与具备资质的展量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规苑与质量安全指标,落实全面质屋管理与改进制度,按规定开展质虽控制活动,并有记录
4.
21.
6.1有具备资质的人员退成的展堂与安全管理小绳,开展质量与安全管理,保证医疗质量与医疗介入室医务部兰玉平安全
4.
21.
6.2有质量与安全指标,定期开展评价介入室医务部兰玉平
二十二、血液净化管理与持续改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》、《血液透析室管理规范》的要求,满足医院功能任务要求
4.
22.
1.1±液透析室设置符合规范肾内科医务部兰玉平
4.
22.
1.2医、护,枝岗位设置满足医院功能与任务要求肾内科、组织人事部组织人事部张月辉
4.
22.
1.3分区布局、设施设备符合相关现定院感科、肾内科、基院感卷月祥建办
4.
22.2有质量管理制度与紧急处理fS案,落实措施,保障安全
4.
22.
2.1有质量管理制度与岗位职责肾内科、院感科、网医务部、院感科兰玉平、张月薛培中心
4.
22.
2.2有血液透析患者登记及病历管理制度肾内科医务部兰玉平
4.
22.
2.3有设备的操作规范与设备雄护制度肾内科、雄修中心运保部张浩
4.
22.
2.4有素急意外情况与并发症的紧急处理预案肾内科、维修中心、肾内科、维修中张浩保卫科心、保卫科
4.
22.3产格执行医院感染管理机度与流程,有完整的监测记录与应急管理馈案
4.
22.
3.1执行医院感染管理的相关制度与流程肾内科院感科张月辉
4.
22.
3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测院瘩科张月辉肾内科、院感科、医务部
4.
22.
3.3医疗废物管理符合有关规定肾内科、院感科院将科张月辉
4.
22.4h液透析机与水处理设备符合要求
4.
22.
4.1止液透析机符金国标夏求.采供部、维修中心采供部、运保部兰玉平、张浩
4.
22.
4.2在用水处理设备的甫处理和反渗机运转正常,供应充足的反渗水维修中心运保部张浩
4.
22.
4.3各种透析器材管理符合要求肾内科、院感科、采采供部兰玉平供部
4.
22.5透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物,透析液细菌及内毒责检测达标
4.
22.
5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录.肾内科
4.
22.
5.2透析液配制符合要求肾内科院感科张月辉
4.
22.6执行《血液透析器复用援作规范》
4.
22.
6.1医院对透析器复用有管理制度和流程.思者知情同意有明确的规定肾内科、医务哉院将科、医务部张月辉、兰玉平
4.
22.
6.2对从事血液透析器岌用的人员资质有规定肾内科、院感科、护院瘩科张月邺理部、医务榔
4.
22.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度,所位职责、诊疗规范与质量安全指标.保障血液透析愚者的安全,重点是定期对血液透析常见井发症的预防处理应血液透析充分性评价,促进持续改遂
4.
22.
7.1有科室质量与安全管理小组,负责科宣质堂与安全管理肾内科医务部兰王平
4.
22.
7.2建立与完善运行中的数据库,俄到实时记录,有质量与安全管理指标肾内科、网络中心、医务部、运保部田巨龙医务部
二十三、临床营养管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
23.1营养科具备与其功俊和任务相适应的场所,设备、设撇和人员条件由有资质的人员从事临床营养工作,执行《食品安全法》等相关法律法规
4.
23.
1.1设营养科(室),并配备与其规模相适应的(医师、技师、护士、府师、护理员等)营养院办、组织人事院办田巨龙专业人员部、医务标、护理都、营养科
4.
23.
1.2开展临床营养工作营养科医务都兰玉平
4.
23.
1.3营养科(室)建立健全并落实临床营养工作管理制度,并对各级人员进行肉位培训营养科医务部兰玉平
1.
23.2有■住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食
4.
23.
2.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膺食的适应证和膳食应用原则”・营养科医务都兰玉平
4.
23.
2.2住浣医师遽循规章制度,执行膳他医营养科医务部兰玉平
4.
23.3对住院患老实施营养评价,接受特殊、疑谁、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/首养失衡患者的营养支持方案,按照《病历书写基本*1范》的要求进行记录
4.
23.
3.1对住院患者实施营养评估,接受营养会诊.提供营养支特方案,按照《病.历书写基本规营养科医务部兰玉平范》的要求进行记录.
4.
23.4开展营养与健康宣传教育服务.在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床首养学信息;参加住浣思者座谈会,听取并征求思者及家属的意见
4.
23.
4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食,住院患者治疗膳食就餐率N80%以上.营养科医务都兰玉平
4.
23.5^室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程菅养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进
4.
23.
5.1科室有质量管理小组或专人负责质量管理,开展质量与安全管理营养科医务部兰玉平
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
24.1依法获得《医用氧船使用证》及《医用氧趋备案表》执行《医用氧能安全管理规定》、《医用氧气加压靛》、《医用空气加压氧能》等国.家硕布的法律法规,枝术标准
4.
24.
1.1医用级舱的准入、设置与布局符会规苑神经科、基建办、医年保部张浩务部
4.
24.
1.2有医用策舱使用的制度与流程神经科、医务部医务部兰玉平
4.
24.2有医用象舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度
4.
24.
2.1人员合理配置,能履行岗位职责.神经科、医务部医务部兰玉平
4.
24.
2.2对进船人员进行安全教有•神经科医务部兰玉平
4.
24.
2.3有控制氧浓度的制度与流程神经科医务部兰玉平
4.
24.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证,执行医嘱.有完整乾工作流程及记录
4.
24.
3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证.执行医嘱,有完整的工作流程及记录神经科.医务部医务部兰玉平
4.
24.4医用氧船由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应祥格证书
4.
24.
4.1由经培训井具备相应资格的医师爽责,操作人员、维护人员取得相应资格i正书神经科、医务部医务部兰玉平
4.
24.5按规定定期检验医用氧枪,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练.
4.
24.
5.1按照规定定期检验医用氧胎神经科、医务部医务部兰玉平
4.
24.
5.2制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演炼神经科、医务部医务部兰玉平
4.
24.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促避持统改进
4.
24.
6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责神经科医务部兰玉平
4.
24.
6.2有质量与安会管理培训计划井实施神经科医务部兰玉平
4.
24.
6.3定期开展高压冗治疗质量评价神经科.医务部医务部兰玉平
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
25.1依法取得
4.故射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准,
4.
25.
1.I具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目机房建筑应审得国家的舍格证书.院办、基建科、采院办田巨龙供部
4.
25.
1.2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配采供部采供部兰玉平制许可证》
4.
25.
1.3具备开展放射治疗的基本技术肿瘤科、医务部医务部兰玉平
4.
25.2人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要.族射治疗医师及技术人员按照现定取得相应资质
4.
25.
2.1根据希求配备相应的资质专业技术人员,姑构合理肿瘤科组织人事部张月辉
4.
25.
2.2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准实行授权管理肿瘤科医务部兰玉平
4.
25.3有医学物理人员参与制订治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确.
4.
25.
3.I放射治疗前由主管医生、物理师共同制订放射治疗计划肿痛科医务部兰玉平
4.
25.
3.2放射治疗过程中根隽患者情况及时调整放疗计划,有放射治疗后患者随访肿楠科、果供部医医务部兰玉平务部
4.
25.4实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价
4.
25.
4.1有各项医疗管理规章制度和措施,保证医疗质量和安全肿瘤科、采供梆医医务部兰玉平务部
4.
25.
4.2对放射治疗有效果评价.肿密科、采供梆医医务部兰玉平务部
4.
25.5有放射治疗装置操作和维护维侈制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行
4.
25.
5.1有放射治疗袭置榛作和绩护雄修制度与质量保证和检测制度.维修中心、肿瘤科运保部张浩
4.
25.
5.2有患者与工作人员放射防护制度肿痛科、预保科预保科张月辉
4.
25.6有放射治疗意外应急预案及.处置措祓,有能够执行的流程
4.
25.
6.I加强对敏射治疗意外事件管理,有放射治疗意外应急预案及处置措施肿密科、采供部、医务部兰玉平医务部
4.
25.
6.2赦射诊疔工作人员能掌握心肺复苏基本技能肿瘤科医务部兰玉平
4.
25.
6.3故射诊疗工作场所、放射性同位紊储存场所的辐射水平符合有关规定肿瘤科、采供郴采供部兰玉平
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进本标准用于脑电图检查室,羽电图检查室,呼吸功能检宜室,心电图检在室、内镜检查室、诊断核医学(放射性分析,体内检浒)等评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
26.1为患者提供满足临床诊疔需求的其他特殊诊疔服务项目.符合国家法律、法规及卫生行玫部门规章标准的要求
4.
26.
1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室,满足临床科室诊疗需求院办、医务部医保院办、医务部曰巨龙.办、相关各科兰玉平
4.
26.2由祓授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务
4.
26.
2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质,负责日常管理及医疗业务工作相关各科医务部兰玉平
4.
26.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,衅读检查结果建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动.
4.
26.
3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果医务部、检毯科医务部兰玉平
1.
26.
3.2故射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外,还应有书面质量控制流程医务部、核医学科、医务部兰玉平预保科•
1.
26.
3.3体内检测的实•验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能核医学科、预保科、医务部兰玉平医务部
4.
26.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求.
4.
26.
4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特珠检查普求,保证检查质量并能将有告光、射基建办、院感科采供运保部张浩线、磁场限制在检查思者所雳的范围,避免医务人员及其他人员接触有害物质部、医务部核医学科
4.
26.5开展诊断核医学(脏器功能测定和体外锹量物质分析等)活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求
1.
26.
5.1开展诊断核医学活动应笏合G BZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求核医学科、预保科预保科张月辉
4.
26.
5.2有明确的事故应急预案医务部、核医学科、医务部兰玉平预保科
4.
26.
5.3临床核医学诊断时的防护符合要求核医学科、预保科预保科张月辉
4.
26.6科主任、护士芸与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标.按规定开展质量控制活动,并有记录•
4.
26.
6.1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责,开展质核医学科、医务部医务部兰玉平量与安全管理,有明确的质量与安全管理指标
二十七、病历(案)管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
4.
27.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权奏任法》、《医疔事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范院办田巨龙
4.
27.
1.1按照《医疗机构痛历管理规定员负竟病案质量管理与持续改进工作配设相应的设施、设备与人员梯队部、病案室
4.
27.
1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规苑、流程等执行文件并对相关人员进行培训与教育病案室质管办兰玉平
4.
27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按现行规定保存痛历资料,保证可获得性
4.
27.
2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书痛历记束临床各科、门办、质管办兰玉平网络中心、质管办
4.
27.
2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记兼或急诊留观病历.门办、急诊科、网质管办兰玉平塔中心、质管办、临床各科
4.
27.
2.3为每一位住院患者建立并保存病案病案室质管办兰玉平
4.
27.
2.4住院病案首页应有主管医师签字.应列出患者所有与本次诊疔相关的诊断与手术、操作名林临床各科、质管办质管办兰玉平
4.
27.
2.5病程记录及时、完壑、准确,符合卫生部《病历书写基本规苑》质管办、临床各科质管办兰玉平
4.
27.
2.6保持病案的可获得性病案室质管办兰玉平
4.
27.3加强安全管理,保护病案及信息的安全
4.
27.
3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度.有应急预案病案室质管办兰玉平
4.
27.4有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告
4.
27.
4.1有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师.质管办质管办兰玉平
4.
27.
4.2有病历质量控制与评价组织临床各科、质管办质管办兰玉平•
1.
27.5呆用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术炭作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编妈;建立科学的病案库骨理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统
4.
27.
5.1采用卫生部发布的疾病分类I CD10与手术操作分类ICD9-CM-
3.对出院病案透行分类编病案室、网洛中心质管办★兰玉平★码.★★
4.
27.
5.2麓立出院病案信息的查询系统★网络中心、临床各运保部★田巨龙★科、质管亦
4.
27.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度.防止丢失、损毁,篡改、非法借阅、使.用和患者隧私的泄露
4.
27.
6.1有病案服务管理制度,为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保病案室医务部兰玉平险机构人员提供病案阪务
4.
27.推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范九
4.
27.
7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划.电子病历符合《电子病历基本规范脱网络中心运保部田巨龙
4.
27.
7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档.病历记录全部内容、格式、时何,签名均以纸版记录质管办质管办兰玉平为准,而非模版拷贝生成的病历记蒙
1.
2.2按照规,范开展住院医师规范化培训工作.做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设
1.
2.
2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设科教部科教郡张月辉
1.
2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持埃改进的重点项目
1.
2.
3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疔质量持技改进的重点顼目质管办、护理部、网络中心医务部兰玉平
1.
2.4提高工作锹效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间
1.
2.
4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时何和住院天数门办、医务部门办医务田巨龙兰部玉平
1.
2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集,及医疗机构药品使用管理有关规定.规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用.
1.
2.
5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关药学部、采供葡药学拗兰玉平规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用
1.
2.6控制公立医院特需服务规模
1.
2.
6.1控制公立医院特需服务规模门办门办田巨龙
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准,评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简林受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责
1.
3.
1.1将对口支援其医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标医务部★医务榔★兰玉平★责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(★)
1.
3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,嗣订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障
1.
3.
2.1承担萩府分配的为杜区、农村培养人才的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体科教部、医务部科教部张月籍措祓予以保障
1.
3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务.
1.
3.
3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担预保科后勤服务部预保科张月辉传染病的发现、救治、报告、预防等任务第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
5.
1.1院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位.
5.
1.
1.1有在院长(或副院长〉领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理护理部护理部张月辉
5.
1.
1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结护理部护理部张月辉
5.
1.2执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,通步建立护理垂直管理体基,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作
5.
1.
2.1执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系.护理部护理部张月辉
5.
1.
2.2按照《护士条例》的煽定,实施护理管理工作护理部护理都张月辉
5.
1.3实施护理人员分级管理.病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制.明确临床护理内涵及工作燃苑,对患者提供全面、全程的责任制护理措施
5.
1.
3.1实撇护理人员分级管理,落实岗位贵任制.明瑜临床护理内涵及工作规范护理部护理部张月辉
5.
1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理甘规.操作规程等,有相应的监督与协调机制
5.
1.
4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确护理都护理部张月辉
5.
1.
4.2落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制护理部护理部张月辉
5.
1.
4.3护理单元有专科护理常规,具有专业性、适用性护理部护理部张月挥
5.
1.
4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法现和规章护理部护理部张月祥
5.
1.
4.5定期开展护理管理制度的培训,有培训记录护理部护理部张月辉
二、护理人力资源管理|尹审标准、评审要点任务科室|负责部门|分管领导
5.
2.1有护理人员管理规定.实现岗位管理制度,明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬
5.
2.
1.1有护理人员管理规,定,对各项护理工作有统
一、明确的岗位职贵和工作标准,有考评和监督护理哥护理部张月辉
5.
2.
1.2对各级护理人员资质进行产格审核护理部护理部张月奔
5.
2.
1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案,并有执行记录护理部护理部张月薛
5.
2.
1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息,落实同工同酬薪M向临护理部护理部张月挥床一线和关键岗位倾斜,体现多劳多得,优绩化
5.
2.
1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务预保科、院感预保科张月除科
5.
2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理毕元护理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案
5.
2.
2.1有护理单元护理人员人力配置乾依据和原则护理部护理部张月挥
5.
2.
2.2有各级护理管理都门紧急护理人力资源调配的规定,有执行的方案护理部护理部张月督
5.
2.3以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护建人力,源实行弹性调配
5.
2.
3.】根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源护理部护理部张月挥
5.
2.
3.2对护理人力资源实行弹性调叱护理郴护理部张月除
5.
2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结会护理地度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多祥,调动护理人员积极性
5.
2.
4.1建立基于护理工作甘、质童、思者满意度、护理谁度及技术要求的绒效考核办法与评优、晋升、薪酬护理部护理部张月薛挂钩
5.
2.5有护理人员在职继续教育计划,保障措施到位,并有实施记录
5.
2.
5.1有护理人员在职继续教育培训和考评护理部护理部张月辉
5.
2.
5.2落实专科护理培训要求,培养专科护理人才.护理部护理部张月坪
三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
5.
3.1根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制
5.
3.
1.1根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制护理部护理部张月援
5.
3.2依据《护士条例,《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基色护理服务工作段.范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质妒理服务落实到位
5.
3.
2.1优质护理服务落实到位.(★)护理部★护理部★张月牌★
5.
3.3临床护理人员护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者投供茨续、全程的基磁护理和专业技术阪务
5.
3.
3.1实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务(★)护理部★护理部★张月辉★
5.
3.4有危重患者护理常现,密切现案患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患老安全措施有效,记录规范
5.
3.
4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能护理部护理部张月挥
5.
3.
4.2有危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急谚案.对危重患者有风险评佶和安全防苑措施护理部护理部张月卷
5.
3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合翅范的术前和术后护理
5.
3.
5.1有围手术期的护理常规和处置流程,并有效执行.护理部护理部张月除
5.
3.6遵照医喝为患者提供符合规范的治芳、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药和治疗反应
5.
3.
6.1执行查对制度,能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理眼务,及时观察、了解患者用药及治疗反应护理部护理部张月辉
5.
3.7遂照医嘱为思者提供符合规范的轴血治疗服务
5.
3.
7.照医嘱为患者提供符合规范乾输血治疗服务护理部护理部张月拷
5.
3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用
5.
3.
8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程护理部护理部张月辉
5.
3.9为患者提供心理与象康指导服务和出院指导
5.
3.
9.1为患者提供心理与健康指导服务和出浣指导护理部护理部张月挥
5.
3.10有临床谿径与单病种护理质量控制制度,质量控制流程,有可追溯机制・(详见本标准第四章第四节)
5.
3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件.定期质评价
5.
3.
11.1按照4病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价护理部护理部张月诲
5.
3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度.
5.
3.
12.1定期进行护理查房、护理房例讨论对疑/护理问题组织护理会诊护理部护理部张月援
四、护理安全管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
5.
4.1有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施
5.
4.
1.1有护理质量与安全管理组织,职贵明确,有监管措施护理部护理部张月辉
5.
4.2有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位
5.
4.
2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施护理部护理部张月辉
5.
4.3有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制
5.
4.
3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录护理部护理部张月祥
5.
4.4有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
5.
4.
4.1按照第三章患者安全目标的第
五、
七、
八、九节标准的评价要求执行护理部护理部张月辉
5.
4.5格床护理技术操作常见井发症的预防与处理规范
5.
4.
5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南护理部护理部张月祥
5.
4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演芾
5.
4.
6.1有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案及演稣.护理部护理部张月辉五特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
5.
5.1按照《医院手术暮(室)管理规范》有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措穗,护理部有监测改进效果的记蒙.
5.
5.
1.1手术室建筑布局合理,工作流程符合要求
5.
5.
1.
1.1手术室建筑布局合理.分区明确,标识清楚,符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则手术室院感科张月辉
5.
5.
1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规,有培训工作人员配备合理
5.
5.
1.
2.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常现,有考核及记录工作人员配备合理手术室护理部张月辉
5.
5.
1.3手术室执行《手术安全核查》制度,有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,道医嘛正确用药,有突发事件的应急顼案手术室、护理部护理部张月辉
5.
5.
1.
3.1手术室执行《手术安理等安全制度,速医嘱正确用药,有突发事件的应急演案
5.
5.
1.4有消毒隔离制度,各项措施落实到位
5.
5.
1.
4.1眼墀g医院瘤染管理办法》、《医院手术部(室)管理视范(试行)》、4医务人员手卫生规范手术室院感科张月辉《医疗废物管理条例》等要求,炷立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督
5.
5.2按照《消毒供应中心管理规范》有涓毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有立测改进效果的记录
5.
5.
2.1建筑布局合理,设彼、设备完善,符舍规范要求,工作区域划分符舍消毒隔嘉要求.
5.
5.
2.
1.1建筑布局会理,设施、设备完鲁,符合相关规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求.供应室基建科张浩
5.
5.
2.2实施集中管理,舍理配备工作人员,.建立与其相适应的管理体制,符令规范要求.
5.
5.
2.
2.1实施集中管理,合理配备工作人员,符会卫生都管理消毒供应中心管理规范要求.供应室、院够院感科张月辉科、维修中心
5.
5.
2.3连立完善的炭章制度、工作职蒙、工作流程,符合,堀范要求
5.
5.
2.
3.1规章制度,工作职责、工作流程熨全,逐立与相关科室的联系制度.根据需要及时改进工作供应室护理部张月辉
5.
5.
2.4建立完善的性测制度,质量控制过程的记录符合追溯要求
5.
5.
2.
4.1建立清洗、消毒、灭荫效果监测制度,加强质量管理.消毒供应中心行业标准要求.专人负责康量供应室、护理部护理部张月烽监测工作
5.
5.
2.5建立工作人员的在职缘统教育制度,根据专业进展,开展培训,更新知识
5.
5.
2.
5.1建立工作人员的在职继续散育制度.根据专业进展.开展培训,更新知识供应室护理部张月钵
5.
5.3有新生儿室护理质量管理与鲨测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录•
5.
5.
3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案
5.
5.
3.
1.1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规,有突发事件的应念预案或流程新生儿室护理部张月辉
5.
5.
3.2新生儿室护理人力配备合理,护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格,实施责任制护理
5.
5.
3.
2.1新生儿室护理人力资源合理配备,经专业理论与技术培训,考核合格,实施责任制护理新生儿室护理部护理部
5.
5.
3.3有护理专项质量管理,分级护理措施到位,患儿安全制度落实到位
5.
5.
3.
3.1有护理专项质景管理考核标准、培训及记录安全描您落实到位新生儿室护理部张月辉
5.
5.
3.4有医务人员手卫生规范,有新生儿暧箱、奶瓶、奶嘴消港现范,传染病患儿隔腐措施到位
5.
5.
3.
4.1对医务人员手卫生进行培训,提高依从性;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染病患儿周新生儿室院感科张月辉高护理措施第六章医院管理
一、依法执业评审标准评审要点任务科室负责部门分管皴导
6.
1.1依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院院办院办田巨龙
6.
1.
1.1院及科室命名规范,提供的诊疗项目为“中心、“研究所”等机构者.均符有省级及以上卫生行政部门批准的文件
6.
1.2在国家医疔卫生法律、法规、规章、诊疗护理规苑的框架内开展诊疔活动
6.
1.
2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动(★)医务枫★、院办医务部★兰玉平★
6.
1.
2.2医院开展法律法规教育,有教育评价.医务材、组织人事医务部兰玉平部
6.
1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者绽供诊疗服务,不超范围执业
6.
1.
3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注研执业地点在本院或符合卫生行政部门相关医务部★.护理医务部★兰玉平★规定(如多点执业、对口支援等),具有执业资格的疥究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指部、科教部导下执业(★)
6.
1.4按照规定申清医疗机构校慈.发布医疗广告
6.
1.,
1.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校驻,发布的医疗信息其实可靠院办党办院办田巨龙
6.
1.5有完整的医院管理的现章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度
6.
1.
5.1制定完整的医院管理规章削度、岗位职责和诊疗规范定期对职工进行培训与教育,提高职工院办院办田巨龙认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
2.1状立医院内部决策执行机制,实祓院长负敏制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大麒资金使用等事项须经医院领导斑子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行
6.
2.
1.1实行院长贝责制.院级领导应把主戛精力用干医院管理工作,职责范围明确.认真履责院办院亦田巨龙院办、党亦★院办★田巨龙★
6.
2.
1.2医院应对更大决策、更要干部任免、重大项目投资、大鞭资金使用等事项《三重一大须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督<★
6.
2.2医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职贵,实行管理问贵制.
6.
2.
2.1医院有明确的组织架构图,能清楚反映医院组织架构院办院办田巨龙
6.
2.
2.2依据医浣组织架构.制定全院性工作制度和流程,明确各部门职能划分.体现分层管理各部门院办院办田巨龙据此削定内部工作制度和流程
6.
2.
2.3加强管理部门的效能建设,实行目标管理责任制院办监审室院办田巨龙
6.
2.3各科室、部门贵任明确,定期召开联席会议、履行协调职能•院办院办田巨龙
6.
2.
3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达定期召开会议井有记录
6.
2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和都门规章,参加管理知识教育与技能的培训
6.
2.
4.1医院与科室领导掌握现行的有关法獐法规和部门规章,并能够定期农加管理枝能培训,掌握管组织人事部人事部张月辉理技能.
6.
2.5建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可迫溯
6.
2.
5.1建立医院运行与医疗业务指标体系,定期进行分析、检查、改透管理工作经管办、统计室运营部兰玉平运营部
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
3.1医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划
6.
3.
1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标院办院办田巨龙
6.
3.2制定医院中长期规划与年度计划,医院规模和发展目标、经营方针与策略,与医院的功能任务相一致
6.
3.
2.1根据医院的功能任务,明确医院现模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划.院办院办田巨龙
6.
3.3有科学的医院总体发展蔑设规划并经相关部门批准,医院是筑符合国家建设标准和消防规范,满足规•模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
6.
3.
3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准基建办后勤服务部张浩
6.
3.
3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善,布局合理、流程科学、环保基建办后勤服务部张浩节能、安全运行的要求.
四、人力资源管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
4.1珑立段全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符含医院功能任务和管理的碧妥.
6.
4.
1.1设置人力资源皆理祁门,人事管理制度健全组织人事部组税人事郴张月辉
6.
4.
1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案.组织人事部组织人事部张月葬
6.
4.
1.3卫生专业技术人员配jg及其结构适应医浣规模任务的需要组织人事部缱织人事部张月辉
6.
4.
1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格组织人事部张月辉组织人串部医务部
6.
4.
1.5有人员紧急替代机制.以保持病人获得连贯诊疗组织人事部、医组织人事部张月辉务部、门办
6.
4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、号核、评价骨理体系,建立专业技术档案
6.
4.
2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用组织人事部、医组织人事部张月辉务部、护理部、临床医技各科
6.
4.
2.2外来短期工作人员的技术资质管理医务部医务部兰玉平
6.
4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继技教育和梯队建设制度并组织实施
6.
4.
3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度组织人事部垠织人事怖张月辉
6.
4.
3.2实被住院医师规范化培训科教部科教部张月辉
6.
4.
3.3实被卫生专业技术人员缕续欲育制度科教部科数褂张月辉
6.
4.4加强重点专科建设和人才焙养,有学科带头人选拔与激励机制
6.
4.
4.1加强更点专科的学科建设和人才培养质管办、组织人医务部兰玉平事部、质管办
6.
4.
4.2重点专科带头人专业技术水平领先.质管办、科教部医务部兰玉平
6.
4.5贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗就有职业安全防护教育
6.
4.
5.1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,维立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预保科预保科张月挥顼案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护散奇
五、信息与图书管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
5.1麓立以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各郡门间的沮织协调机制,制订信息化发展埸划,有与信息化蔻设配套的相关管理制度
6.
5.
1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构网塔中心运保部田巨龙
6.
5.
1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划网塔中心运保部田巨龙
6.
5.
1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度网络中心运保部田巨龙
6.
5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和威务提供包括决策支椅在内的技术支撑
6.
5.
2.1管理信息系统应用满足医院管理需求.网塔中心运保部田巨龙
6.
5.
2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求网络中心运保部田巨龙
6.
5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照玫府的要求,支持卫生信息的区域共享和交换
6.
5.
3.1根据国家相关规定,实现信息互联互通、交互共享网络中心运保部田巨龙
6.
5.4实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者际私推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性
6.
5.
4.1加强信息系统的安全保障和思者隐私保护网络中心运保部田巨龙
6.
5.
4.2加强信息系统运行淮护网络中心运保部EJ巨龙
6.
5.5有针对信息化的奇金和人力资源保障信息专业技术人员的能力和槎队,应与医院信息系统规划,建设、推护和管理的需要相匹配
6.
5.
5.1信息化建设有经赛保障网络中心运保部田巨龙
6.
5.
5.2信息系统专职技术人员配冒会理并有专业培训网络中心运保部田巨龙
6.
5.6根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文航,开展多层次多种方式的读老服务工作,提高信息资源的利用率
6.
5.
6.1图书馆基本设置和蔽书薮量能满足临床科研教学需求.实施支持网上预约、倦还、埃借和馆际互科教部科教部张月辉借,能提供网烙版医学文献数据库检盍服务
六、财务与价格管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
6.1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设更合理、人员配置到位,时务管理体制、经济核算规范,射务制度健全.财务管理部门集中统一管理经济活动
6.
6.
1.1执行相关法律法规,财务管理制度健全,财务管理体制和机构设置合理财务科运营部田巨龙
6.
6.
1.2财务管理人员配置合理,岗位职责明确.财务科运营部田巨龙
6.
6.2有现范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度医院实行总会计师制.
1.
3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程1-
3.
4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效街接的工作流程.急诊科医务将兰玉平
1.
3.5开展便康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动.
1.
3.
5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多特形式的公苴性社会活动预保科后助服务移预保科张月辉
1.
3.6在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程门办门办田巨龙
1.
3.
6.1在国家医疗保险制度、新型农村服务流程
1.
3.7根据《统计法》与卫生行政藉门规,定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数摒真实可靠.
1.
3.
7.1垠据《统计法》与卫生行改部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用统计室医务梆兰玉平药监测信息等相关敬据报送工作,数据真实可靠四应急管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
1.HI守国家法律、法规,严格执行各级改府制定的应急镇案服从指挥,承担突发公共串件的紧急医疗教援任务和配合突发公共卫生亭件防控工作
1.
4.
1.lift守国家法律、法规.产格执行各级政府制定的应急鼠案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公医务都、预保科医务部兰玉平共卫生事件防控工作
1.
4.2也强领导,成立医浣应急工作倾导小组,维立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机瓠.
1.
4.
2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作.(★)医务郡★院办医务部★院办兰玉平★
1.
4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略.制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力
1.
4.
3.1开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略(★)保卫科★后勤腰务安全办★张浩★部维修中心
1.
4.
3.2编制各类应急殖案<★)院办★保卫科★医院办★医务部旧巨龙★务梆
6.
6.
2.1有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度财务科运营部田巨龙
6.
6.
2.2医院实行总会计师制财务科运营部田巨龙
6.
6.3实行成本核算,降低运行成本.控制医浣债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益
6.
6.
3.1实现成本核算,降低运行戒本财务科运营部田巨龙
6.
6.
3.2控割医院债务规模,加强资产管理.提高国有资产使用效益财务科运营部田巨龙
6.
6.4全面落实价格公示制度,提高收诲透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准俺
6.
6.
4.1按照有关政策规定,合理配置医院价格管理部门和人员医保物价料运营部田巨龙
6.
6.
4.2绽全、完善的医院内梆医药价格管理机制和医药价格管理制度医保物价科运营部田巨龙
6.
6.
4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工作医保物价科运营部田巨龙
6.
6.5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及改府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策
6.
6.
5.1按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程,有严格管理和审批程序采供部、监审室采供部兰玉平
6.
6.6建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期讦价与监控,审计结果对院长负责.
6.
6.
6.1珑立与完善医院内部控制,实施内部和外视审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定监审室、财务科监审室张月婢期评价与监控,审计结果对院长负责
6.
6.7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和纸效考评
6.
6.
7.1按照预算管理制度,编制医院年度镇算财务科运营部田巨龙
6.
6.
7.2严格执行预算,加强预决算管理和胶督财务科运营部田巨龙
6.
6.8内称收入分配情况以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩
6.
6.
8.1医院有绩效工资管理制度,明酸规定个人收入不与业务收入直接您构经管办运营部田巨龙
七、医德医风管理评审标准评南要点任务科室负责部门分管领导
6.
7.1执行《关于建立医务人员医律考评制度的指导意见(试行”,尊更、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊思者
6.
7.
1.1医院有负责医德医风管理的组织体系,有明确的职能主管部门负责医德医瓯管理与考核党办党办张月辉
6.
7.I.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责党办党办张月辉
6.
7.
1.3文明行医,严禁推诿、拒诊患者•党办、医务部党办张月辉
6.
7.2有医德医风崖设的制度、奖惩措施并认真落实
6.
7.
2.1建立医镣医凤建设规章制度、奖惩措施并认真落实党办党办张月辉
6.
7.3有制度与相关指拖对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行遂控与约束
6.
7.
3.】有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益豹情况进行监控与约束监审室监审室张月辉
6.
7.4医院文化眺设逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准
6.
7.
4.1开展医院文化建设党办、院办党办张月辉
6.
7.
4.2歧立以病人为中心导向、根植于本院眼务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准党办、院办党办张月辉八后勤保障管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
8.1有后勤保障管理退织、规章制度与人员岗位职责后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,满足医疗服务流程需要
6.
8.
1.1后勤保障管理组织机构健全.规章制度完善.人员岗位职责明确后勤保障服务坚持“以病人为中后勤服务部、保卫科后勤服务部保张浩心”,满足医疔服务流程需要维修中心卫科、雄修中心
6.
8.2水、电、色、物资供应等后助保障漪足医院运行需要严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标
6.
8.
2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需旻严格控制与降低能源消耗.有具体可行的措施与控制维修中,、★运保部★张浩★指标,★
6.
8.
2.2有完善的物流供应系统,物资供应满足医院需要后勤服务部后勤服务部张浩
6.
8.3为员工提供腊食眼务,为患者提供管养腰食指导,投供营养配餐和治疗佚食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全
6.
8.
3.1有专职糖门或专人负竞医院膳U服务,并建立健全各项食品卫生安全曾理制度和岗位责任食堂后勤服务部张治
6.
8.
3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范,符合卫生管理要求食堂后勤服务部张浩
6.
8.
3.3有突发食品安全事件应急预案食堂后勤服务部张浩
6.
8.4有健全的医疗废物管理制度医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范污水管理和处置符合现定.
6.
8.
4.1是立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责后勤服务部、维修中后勤膜务部、维张浩心运保部修中心
6.
8.
4.2工作人员的安全防护符合规定派保科预保科张月祥
6.
8.
4.3医疔废物处置和污水处理符合规定后勤服务部、唯修中后勤服务部运张浩张月辉心、运保部保部
6.
8.5安全保卫组炽健全,制度完善.人员、设备、设施满足要求符合规范
6.
8.
5.1安全保卫组织健全,制度完齿;保卫科人员配备结构合理.岗位职责明确保卫科保卫科张洁
6.
8.
5.2有应急预案,定期组织演缘保卫科保卫科张浩
6.
8.6安全保卫设备设施完好,重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准
6.
8.
6.1安全保卫设备设施完好,重点环境、重点部位安装祗频监控设施,监控室符会相关标准•保卫科、维修中心保卫科张浩
6.
8.
6.2合理使用视,频监控资源保卫科保卫科张浩
6.
8.7医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检
6.
8.
7.1消防安全管理.★保卫科★保卫科★张洁★
6.
8..2加愚特种设备管理维修中心、运保部运保部张浩
6.
8.
7.3加强危险品管理保卫籽、采供部安全办张浩
6.
8.8后勤相关技术人员持证上岗,按核术操作规程工作
6.
8.
8.1遵守国家法律、法规要求,相关由位操作人员应具有上尚证、操作证.且操作人员应掌握技术操维修中心运保部张浩作规程.
6.
8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、妹化达到医院环境标准要求,为患者提供温酷、舒适的魅医环境
6.
8.
9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,环境美化、嫌化,堕路硬化,做到优美、整后勤腰务部、预保科后勤服务部、预张浩张月祥洁、舒适保科
6.
8.10对外包服务质量与安全实施监督管理
6.
8.
10.1制订外包业务管理制度后勤服务部、保卫后勤服务部张浩科、维修中心
九、医学装备管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
9.1医学装备管理符合国家法倬、法规及卫生行改部门规章、管理办法,标准的要求,按照法律、法规,使用和管理医用含原仅器(装置)
6.
9.
1.1建立医学装备管理部门采供部采供部兰玉平
6.
9.
2.I建立医学装备管理沮织技术队伍,人员配置合理采供部、维修中采供部兰玉平心、科教部
6.
9.
2.2制定相关工作制度、职愤和工作流程采供部采供部兰玉平
6.
9.
3.I削定常湖与大型医学装备配置方案采供部采供部兰玉平
6.
9.
3.2有大型医用设备成本效益、部床使用效果、质量等分析维修中心运保部张浩
6.
9.4开展医疗器械临床使用安全控制与尺险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件益测与报告制度,定期对医疔器械使用安全情况进行考核和评估
6.
9.
4.1加强医学装备安全有效管理,对医疗器械临床使用安全控制与凤险管理有明确的工作制度与流程雄修中心运保部张浩建立医疗厚械临床使用安全事件监测与报告制度
6.
9.
4.2放射与波疔等装备相关机房环境安全符合要求维修中心、预报运保部张浩科
6.
9.
4.3加强特殊装备技术安全管理雄修中心运保部张浩
6.
9.
4.4加强计量设备监测管理.雄修中心运保部张浩
6.
9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务
6.
9.
5.1是立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度,职能部门加强览管,提供咨询阪务与技术指导维修中心运保部张浩
6.
9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制
6.
9.
6.1建立保障装备的管理制度与规苑维修中心运保部张浩
6.
9.
6.2用于急敦、生命支持系统仪器袭备要始终保持在待用状态(★)雄修中<★运保部★张浩★
6.
9.
6.3崖立全院保障•装备应急调配机制维修中心运保部张浩
6.
9.7加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无茴器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件益测与报告的管理
6.
9.
7.1加强医用耗材(包括植入美耗材)和一次性使用无菌器械管理采供部采供部兰玉平
6.
9.8科主任、工程师与其备资质的质量控制人员组成的质量与安全骨理团队,能够用质量与安全管理核心制度、肉位职试与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监魂的结果
6.
9.
8.1成立科室医学装备质量与安全管理的团队.采供部雄修中心运保部张浩
6.
9.
8.2有明瑜的质量与安全指标,科室能开展定期评价活动,解读评价姑果,有持续改进效果的记录维修中心、设备运保部张浩使用各科室
十、院务公开管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定,医院应向社会及患者公开信息
6.
10.
1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序.院办、党办、网院办田巨龙络中心
6.
10.
1.2按照有关规定.明傥应当公开的信息院办院办田巨龙
6.
10.
1.3向崽者提供查询服务或提供费用清单财务科,网络中运管部田巨龙心、党办
6.
10.
1.4通过便于公众知晓的方式公开信息院办田巨龙、院办党办、网烙中心、门办
6.
10.2按照国家有关加定,在医院内部开展院务公开工作
6.
10.
2.I院务公开内容完整,信息发布及时党办、院办、运院办党办张月辉营部、组织人事部、监审室、门办、网络中心
6.
10.3动员广大职工充分行使民主权利,积极参与院务公开评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
6.
11.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续投高医院服务质量
6.
11.
1.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持焕提高医院党办、监审室党办、监申室张月辉服务质量
6.
11.2按照患者的服务流程,社会对其夏求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动
6.
11.
2.1根据患者的服务流程,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实摧社会评价活动党办.监审室党办、监审室张月辉
6.
11.3建立社会评价的质量控制体系与数据库,确保社会评价结果的客现公正
6.
11.
3.1建立社会评价质量控制体系与数据库,确保社会评价结果的客观公正监审室、网络中心监审室张月辉
6.
10.
3.1广大职工充分行使民主权利,枳极参与院务公开党办、院办党办张月辉
十一、医院社会评价第七章日常统计学评价第一节医院运行基本监测指标
二、监测指标(-)资源配置
1.(统计室)一(医务部)一(兰玉平)
2.《沮织人事部——统计室)——(医务枷)一一(兰玉平)
3.(二基)建办—工—作后勤服务部——统计室)一(医务部)一一(兰玉平)负荷(统计室)一(医务部)一(兰玉平)
(三)治疗(统计室)一一(医务部)——(兰玉平)眉量(项目及敷据引旬医院财务报表)(统计室)一一(医务部)一一(兰玉平)
(四)工作(项目及数据引自医院财务报表)(统计室)一一(医务部)一一(兰玉平)效率(项目及数据引自医院财务报表)(经管办〉一一(统计室)一一(医务部)一一(兰玉平)
(五)患者(评审有五年)(科教部)——(统计室)——(医务部)——(兰玉平〉负担
(六)资产运营
(七)科研成果第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
一、解读
二、监测指标
(一)(病案室、网络中心)一(统计室)一(医务荀)一一(兰玉平)
(二)(病案室.网塔中心)——(统计室)——(医务部)——(兰玉平)
(三)麻醇(麻醉科、网络中心)一一(统计室)一一(医务部)——(兰玉平)第三节单病种质量指标
一、概述
二、监测指标(临床各科一一卫生部)一一(医务部)——(兰玉平)
(一)急桂心肌梗死AM I(I CD10I
21.0-I
21.3,I
21.4,I
21.9)(心内科一一卫生部)一一(医务部)一(兰玉平)
(二)急姓心力衰竭(ICD10I05-I09,I11-I13,I20-I25,I50)内科一卫生却)一一(医务部〉一一(兰玉平)
(三)社区获得性肺炎CAP—住院、成人(I CD10J13-J15,J
18.1)(呼吸科一卫生都)一(医务部)一一(兰玉平)
(四)脑校死STK(I CD10163)(神经科一卫生部)一一(医务部)一一(兰玉平)
(五)兢美节置换术(I CD9-CM-
381.51-52)、膝关节丑换术(I CD9-CM-
381.54)(骨科一一卫生部)——(医务都〉一一(兰玉平)
(六)冠状动脉旁路移植术C ABG(I CD9-CM-
336.1)(心胸外科--------卫生部〉一(医务部)一一(兰玉平)
(七)圈术期预防感染(P IP)(外科系统一一卫生部)一(医务部)一(兰玉平)
(八)社区获得性肺炎一住院、儿童(I CD10J13-J15,J18)(儿科——卫生部)——(医务部)一一(兰玉平)第四节重症医学(I CU)质量监测指标
一、解读
二、监洌指标(ICU)(-)I CU-1非预期的24/48小时史返重症医学科率(%)(ICD一一(医务部)——(兰玉平)
(二)I CU-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(%)(ICU)—(二〉科)—(张月祥)
(三)I CU-3呼吸机相关肺炎(VAP)发痈率(%»)(ICU)—(院感科)一一(张月辉)
(四)I CU-4中心静脉置管相关血流感染发生率(%o)(ICU)——(院感科)一一(张月蟀)
(五)I CU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率(%o)(ICU)——(院愚科)一一(张月辉)
(六)I CU-6重症患者死亡率(幻(统计室)——(医务格)一一(兰玉平)
(七)I CU-7重症患者压疮发生率(%)(ICU)——(护理部)一一(张月辉〉
(八)I CU-8人工气道脱出例数(ICU)一一(护理部)一一(张月辉)第五节合理用药监测指标~、解读
二、监测指标(-)抗苗药物处方数/每百张门诊处方(%).(药学部)一一(兰玉平)
(二)注射剂处方数/每百张门诊处方(%)(药学部)——(兰玉平)
(三)药费收入占医疗总收入比重(%)(统计室)一一(兰玉平)
(四)扰菌药物占西药由库总金额比重(%)(药学部)——(兰玉平)
(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例(%)(药学部)——(兰玉平)第六节医院感染控制质量监测指标
一、解读(院感科)一一(张月.薛)
1.
4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
1.
4.
4.1开展全员应急培训和波嫁,提高各级.各类人员的应急素质和医院的整体应急能力医务都、保卫科、医务部兰玉平预保样
1.
4.
4.2医院有停电申件的应急对策.缱修中心运保部张浩
1.
4.5合理进行应急物资和设备的储备
1.
4.
5.1制订应怠.物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对采供部后勤服务部采供部后勤服兰玉平张浩应•急物资设备短缺为紧您供应渠道运保郡务部
五、临床医学教育评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求.
1.
5.
1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求,承担研究生学历教育,具备研究生学位投权点科教都科教部张月辉
1.
5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务
1.
5.
2.1承担本科及以上医学生的插床教学和实习任务科数部科教部张月辉
1.
5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务
1.
5.
3.1承担住肮医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务科数部科教部张月辉
1.
5.4开展继续医学教育工作情况.
1.
5.
4.1开展继续医学教育工作.科教部科教都张月辉
1.
5.5指导和培训下级医院卫生技术人员投高诊疗水平,推广适宜卫生技术
1.
5.
5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术科教部医务部科教部张月辉
六、科研及其成果推广评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
1.
6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法.并提供适当的经费、条件与设彼
1.
6.
1.1布鼓靖医务人员参与科研工作的制度和办法.并提供适当的经费、条件与设施科教都医务部科教部张月辉
1.
6.2承担各级各类科奸项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,井取得成效
1.
6.
2.1承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取徉研究成果科教部科数部张月辉
1.
6.3医院有将研究成果转化实践应用的童励政策,并取得成效
1.
6.
3.1医院有将研究成果转化实践应用的亲厨玫策.并取得成效科教部科教部张月辉
1.
6.4依法取得相关盗质,井椁药物摇床试
1.
6.
4.1依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验药学梆药学部兰玉平第二章医院服务
一、预约诊疗服务评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
2.
1.
1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊崽者实行中长期预约门办门办田巨龙
2.
1.2有风约诊疗工作制度和规范,有操作流程,避步提高患者预约就诊比例
2.
1.
2.1有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例.门办网塔中心门办田巨龙
2.
1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
2.
1.
3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务门办网塔中心门办田巨龙
二、门诊流程管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
2.1优化门诊布局结构.完善门诊皆理制度,落实便民措施,彼少就医等待.改善患者就医体盼.有急危重症息者优先处置的削度与程序
2.
2.
1.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改普患者就医体驻,有急危重门办门亦田巨龙症患者优先处置的制度与程序
2.
2.2公开出诊信息,保障法务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者.提供咨询服务,帮助患者有效就诊.
2.
2.
2.1公开出诊信息,保障医务人员按时出诊提供咨询服务,帮助患者有效就诊门办门办田巨龙
2.
2.3根摇门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辑助科空之间的协调配合
2.
2.
3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源.做好门诊和辅助科室之间的协调配合门办医技各科室门亦田巨龙
2.
2.
3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力门办门办田巨龙
2.
2.4有制度与流程支特开展多学科综合门诊
2.
2.
4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效门办门办田巨龙
2.
2.5有改善门诊服务、方便患者魅医的锁效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊•
2.
2.
5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊门办门办田巨龙
三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导
2.
3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7X24小时服务
2.
3.
1.1急诊科布局、设备设被符合《急诊科建设与管理指南(试行的要求,实行7X24小时服务急诊科医务部兰玉平
2.
3.
1.2急诊科应当配备足锣数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备急诊科医务部兰玉平独立工作能力的医护人员
2.
3.2加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者
2.
3.
2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者(★急诊科★网塔中心医务部★当玉平★。