文本内容:
申请技术全称申办者/所在科室申办者指定联系人/电话/电子邮箱国内己应用医疗机构及应用简介国内外应用情况国外应用简介将以何种形式获得研究对象的同意?口书面口口头知情同意应用本技术有关的口免费口部分免费,具体说明医疗检查治疗口不免费,具体说明需提交的文件治疗技术概况及预期效果介绍、治疗方案摘要、主要流程以及不良反应防1口是□否治预案2可行性分析报告口是□否3患者治疗手册或临床病例报告口是□否4治疗项目介绍及宣传资料口是□否5知情同意书(注明版本号/版本日期)口是□否6所有以前其他伦理委员会或管理部门对申请研究项目的审查决定(如有)口是□否7主管部门负责人以及主要实施者医师资格证书口是□否8药品质检证明及药物供应者生产许可证(如涉及药物为主要治疗药物)口是□否主要研究者签名日期科室负责人签名日期医疗科意见经办人日期医疗新技术初始伦理审查申请伦理委员会受理人:日期:。