地中海贫血产前穿刺取材手术知情同意书（文本样式）

地中海贫血产前穿刺取材手术知情同意书（样式）服务机构_____省_______市_______县（市、区）__________________孕妇姓名_________年龄_________孕周________病历号_________取材方法绒毛（）羊水（）脐带血（）穿刺术疾病介绍和治疗建议妊娠____周，因对胎儿细胞进行DNA分析，明确胎儿有无地中海贫血单基因疾病，需行产前穿刺取材术产前穿刺取材手术是一项相对安全的孕期有创的介入性产前诊断取材技术*鉴于当今医学技术水平的限制、孕妇的个体差异、有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确*由于对于先天性遗传疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭带来沉重负担,尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，患者及家属理解并予以配合*医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生*孕妇方应提供真实有效的病史资料手术潜在风险和对策医生告知我产前穿刺取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同的孕妇、孕周情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论

①我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内（

0.5-1%）的可能

②我了解穿刺有损伤胎儿的可能性

③我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生穿刺失败

④我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能

⑤我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心、脑血管意外之可能

⑥我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确

⑦我了解可能出现的其他危险及意外情况特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的情况，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整

③我理解我的手术需要多位医生共同进行

④我并未得到手术百分之百成功的许诺

⑤我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等

⑥我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负孕妇签名_______________________身份证号码______________________孕妇家属代表/监护人签名___________________________________________与孕妇关系_____________________身份证号码______________________孕妇家庭住址______________________________________________________电话号码________________________邮政编码_____________________医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名___________签名日期年月日。