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文本内容:
中医医院建设标准与管理规范考评细则综合部分(200分)
五、门诊工作(30分)
八、icu工作(io分y-、医学影像⑸分)医技部分g分)
一、药事组织与综合管理(50分)药事部分(130分)
一、护理管理(50分)护理部分(140分)
二、临床护理质量(70分)财务与物价部分(30分)后勤部分30分
二、重点中医专科(专病工作<40分)
一、主要指标(100分)项目考评内容分值考核评分方法(-)病床数量(8分)医院设冥的床位总数一级医院260张,二级医院2200张,三级医院N400张“8查编制文件每少10张扣1分,扣完为止(下同)
(一)建筑要求(12分)
1、平均每床建筑面积一级医院部希,二级医院N7(W三级医院N80m\2任建筑原始资料,每少Im扣
0.2分.
2、病室每帝净使用面积一级医院
25.5nf‘,二级医院部nf三级医院部.52查建筑原始资料,每少ImMil
0.5分
3、1」平均每门诊人次占门诊面积•级医院33m;二级医院
33.5m三级医院2任建筑原始资料,每少Im扣
0.5分•
1、承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房2现场查看,能满足需要不扣分部分满足扣1分没有扣2分
5、医疗区、行政区、生活区划分合理2现^在看,合理、完全分开或相对分开不扣分;医疗及行政区分布不够合理,扣
0.5分有多处不合理,影响工作及可能出现交叉感染,扣1分,未作划分或相互交叉扣2分
6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房
二、三级医院另有中药制剂室2现场查看,有专门中药贮存场所.满足需要.不扣分;部分满足需要.扣
0.5分;无中药加工场所或贮存用房扣1分无制剂室扣1分
(三)人员结构(20分)
1、床位与工作人员之比一级医院
1.4-
1.5二级医院
1.5-
1.6三级医院
1.6-
1.83查人事档案资料旬少或超
0.
2.扣1分
2、卫技人员占全院职工总数比例N75%2查人事档案资料,每少1%扣
0.2分.
3、卫技人员内部结构比例合理医生25-27%护士43-45%药剂16-18%.检验5%放射3%其他5%3任人事档案资料,医生、护士比例倒置扣2分医、护、药每差±1%扣
0.2分,检验、放射及其它每差±1%扣
0.5分
4、中族医生占医生总数的比例N70%3查人事档案资料,每少1%扣
0.2分,
5、中药人员占药剂人员总数的比例270%3查人小档案资料,每少1%扣
0.2分.
6、各级医师之比合理,正高副高中级:初级为1:3:5:72查人事档案资料,比例接近不扣分比例无级差扣1分中、初级比例倒置扣2分
7、主要临床和匿点中医科室学科带头人•级医院为中级以上职称,二级为副高以上职称人员,三级医院须是正高职称人员2查人事档案资料.内、外、妇、儿、骨伤、针灸科.••科未达到要求.扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
(三)专科网络(2分〉在省内或区域内建有层次清楚,布局合理的专科网络“2无专科网络扣2分网络单位(签有协议,有实质性的协作内容)未达5个以上扣
0.5分.市级中医医院重点中医专科网络单位未凌盖辖区60%以上公扣
0.5分,省级重点中医专科网络单位未覆盖辖区40%以上地市(州)扣
0.5分,未按协议落实工作计划酌情扣
0.2-
0.6分
(四)学术水平(16分)
1、近三年内承担省部级科研课题1项,或地(市)厅级课题2项(一级医院不作要求)2未承担省部、地(市)厅级课题扣2分只有1项地(市)厅级课题的三级医院扣1分.
2、近三年内获省级以上科技进步奖1项或地厅级科技进步奖2项以上:(一级医院不作要求)2无省级、地(市)厅级科技进步奖扣2分,只有1项地dinIt级科技进步奖的三级医院扣1分
3、近三年内有4篇以上专科学术论文在省级以上专业杂志上发表.1每少1篇扣
0.2分
4、形成1个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范并实施1未形成1个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范扣1分,未实.施诊疗、护理规范扣
0.8分,实施不到位扣
0.2-
0.6分
5、近三年内新开展1个以上特色诊疗方案、方法或技术井应用1术开展特色诊疗方案、方法或技术扣2分,开展了特色疗法但无计划及总结扣
0.5-1分
6.有2个以上专科制剂.2专科制剂每少1个扣1分.应用不好每个扣
0.5分.
7、技术引进三年内引进省内外专科先进技术2项以上.1三年内引进省内外专科先进技术每少1项扣
0.5分(注引进的先进诊疗技术应按行政隶属美系报卫生.行政部门务案)
8、近三年内接受省内外技术人员进修3人次以上1每少1人次扣
0.2分
9、近三年内举办省级以上专科培训班1期(限三级医院)1未举办省级以上专科培训班扣1分
10、近三年内组织省级以上专科学术会议1次(阻三级医院),1未组织省级专科学术会议扣1分
11、本专科病人治愈好转率3治愈好转率、中医菊治疗率、专科病案甲级率每低5个百分点分别扣
0.5分,扣完为止
12、专科中医药治疗率370%
13、专科病案甲级率?90知
(五)两个效
1、专科病床使用率2专科病床使用率铮低1个有分点扣
0.25分,扣完为止.项目考评内容分值考核评分方法益(4分)
2、专科业务每年专科门诊人次1000人次以上,出院人次300人次以上每年每名专科门诊医生诊疗笆人数〉全院平均每•医生每年诊疗总人数区域外专科病人占专科病人总数的2旧以上2门诊人次每少100人次扣
0.5分,出院人次每少10人扣
0.5分,扣完为止每年每名专科门诊医生诊疗总人数每少10人扣05分,区域外专#W芮人每低1个有分点扣
0.3分
三、中医荻-特色指标(40分)项目考评内容分值考核评分方法中医药特色指标<40分)
1、中医特色专科专病门诊•级医院N4个,二级医院N8个,三级医院N12个4查医院文件与现^查看相结合,一级医院少1个扣1分,二级医院少1个扣
0.5分,三级医院少】个扣
0.4分
2、中医传统疗法中心(针灸、推拿诊疗区)一级医院25麻二级医院>200M‘三级医院>300虻4•级医院每少10更二级医院每少10M三级医院每少60MUI
0.5分
3、中医疾病诊断准确率、证候诊断准确率N95%4每低一个百分点扣
0.5分
4、医院西学中时间2100学时.参训率380%5学习时间每少10学时扪
0.4分;参训率每少5个百分点扣
0.5分
5、门诊中医药治疗率385%(急诊330%)物房中医药治疗率370%5第P10项随机抽查在架桐历和近三年归档病历各10份,处方100份每低5个百分点分别扣
0.5分.扣完为止
6、中药药品收入占全院药品收入比例350%6每低5个百分点扣
0.5分,扣完为止
7、中成药辨证使用率290%4何低5个百分点扣
0.5分,扣完为止
8、危重探难病中医药参与治疗率350%4每低5个百分点扣
0.5分,扣完为止
9、单病种治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值单病种病死率低于同级中医医院同病种平均值.4不符合标准要求,酌情扣
0.5-3分
四、医疗质量与医疗安全管理(60分)项目考评内容分值考核评分方法(-)医疗质量管理(40分)
1.建立并落实各级医师岗位职责3现场查有,缺一项扪
0.2分随机抽查各级医师3人回答岗位职Hi1人不熟悉扣
0.5分
2、健全并落实有关医疔质谶的核心制度6查苜诊负贵制度、苜问负员制度、三级医师杳房制度、能难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等,缺一项扣
0.5分,一项未落实扣1分扣完为止项目考评内容分值考核评分方法
3、落实并执行《湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范及管理规定月及《处方管理办法脆6未执行一份病历扣1分,一张处方扣
0.2分,扣完为止k有医务人员继续教育规划和高、中、初级人员及住院医师培训计切住院医师轮科与培训计划落到实处4查阅资料.缺一项
1110.5分,落实不到位扣
0.3分
5、建立健全了院、科两级质危管理与改进组织体系院R(或业务院K)领导医疗质里管理工作.科室主任全面负责本科室医疗质里骨理工作8未建立质.鼠管理扪织体系扣2分查会议记录院K(或业务院未对质皇管理与改进工作进行研究并组织实施扣2分科主任未对本科室质皇管理培训、督查每缺•项扣
0.5分
6、制定并落实r医疗质量监督管理,检查评价.分析讲评信息通报等制度和医疗质量持续改进方案及检查评价标准5有质量监管、检查讲评、分析讲评及信恩通报等制度记2分,缺-项扣
0.5分有医疗质量持续改进方案记2分、有检查评价标准记1分,缺一项扣2分,一项未落实扣1分
7、各临床科室有坏节质量管理措施,应急预案和处理程序3缺一项扣1分,一项未落实扣1分
8、制定并实施殴疗质鼠管理责任追究制5无责任迫究制度不得分,有制度未执行扣2分.执行有缺陷扣1分
(二)医疗安全管理(20分)
1、医院或视医疗安全管理工作,医疗安全管理体系健全6任会议讪录,医院领导未研咒医疗安全工作扣2分,未设医疗安全监控部门扣1分,无专(兼)职人员扣1分,无医疗纠纷投诉受理、调查、处理、反馈制度扣1分,有制度落实不到位扣1分
2、开展了全员医疗服务安全教育,层层签订医疗质量与医疗安全贡任状,制定并落实医疗圳故防范预案和处理预案.4任培训讪录或抽查医师,未开展医疗服务安全教育扣2分,无预案扣1分,未签订责任状扣1分
3、对快疗纠纷及医疗事故进行了分析研究,提出了整改措施,落实了医疗安全责任沁究制6伍相关资料未分析研究扣2分,无整改措施扣2分,未实行责任追究扣2分
4、有防范非医疗因素(水、电、气、设施设备)、放射防护等引起的意外伤害事件的预案2查资料或现场调查无预案全扣,覆案不完善扣1分
5、有保护医务人员职业安全的措施2任资料或现场调奁无措施全扣,防护捎施不到位扣1分项目考评内容分值考核评分方法(-)门诊管理(15分)
1、门诊服务流程合理.执行门诊分诊、预检制度2门诊服务流程仃缺陷扣
0.5分实行门诊分诊预检科室占全部门诊80%每少•个科室扣
0.5分
2、门诊医师的安排、调配合理门诊各级各类出诊医师比例适当落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责2人员配胃.不合理不得分医师出诊情况一处有缺陷扣
0.5分.
3、A外院进修人员出门诊授权批准程序并认真执行2没有外院进修人员出门诊授权批准程序,不得分发现一人未执行,扣
0.5分
4、有特殊(专家)门诊管理制度并认真落实2无特味(专家)门诊管理制度,不得分制度不健全不落实扣1分
5、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度2每缺一项扣
0.5分
6、有门诊病人投诉管理制度及时妥善处理门诊投诉问题3医疗投诉无处理程序,投诉无记录、无答夏、无处理及颇:记录.-•项扣1分
7、建立健全首诊负责制、科间会诊制度并认真落实.2无制度不得分有制度未落实扣
0.5分,一处缺陷扣
0.2分.
(二)医疗文书(15分)
1、门诊病历合格率N90K8随机抽查10份门诊病历合格率每卜降说扣1分
2、处方合格率395牝5随机抽查100张门诊处方、合格率每下降1%扣
0.5分
3、门诊医疗证明文件管理制度健全并认真执行2无门诊医疗证明文件管理制度,
4110.5分.每发生•起违规扣
0.5分
六、急诊打工作(30分)项目考评内容分值考核评分方法
(一)环境布局(2分)急诊科白成一区,面枳在100平方米以上,空气流通、标志醒日实行24小时应诊,建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊二级科室三级医院23个二级废院22个一级废院个・,急诊留现时间W72小时2查医院资料与现场考察相结合不能实行24小时应诊.本项不得分环境不合条件,酌情扣分未建立急诊、入院、手术“绿色通道”扣
0.5分急诊帝观时间372小时,每例扣
0.5分
(二)急救指挥系统(2分)医院设有急救I作貌导小组.并有一名主管院长负责部门配合协调.有迅速抢救、处理大批急危重注病人的能力有较灵敝的联系呼叫系统能在15分钟内召唤二技值班人员和骨干迅速赶到急诊现场,院内急会诊到位时间W10分钟.
2.任医院资料、现场考察.无相关组织和人员,缺一项
1110.2分现场模拟.咽情扣分
(三)科室设置(2分)科室设置合理,有符合要求的独立诊室、抢救室(监护室)、治疗室、观察室、清创室、挂号收费室急诊取药、X光、B超、心电、化驱等流程便捷.观察床占医院第制床比例2-4%2设置不合理扣
0.5分,少一个科室扣
0.5分,无抢救(监护)、治疗室之一者扣
0.5分(挂号收费、取药、x光、心电、化验可与门诊合而为一).《四)人员旭备(2分)
1、科主任三级为主任医师,二级为副主任医师,-血为主治医师.
2、急诊医师从事临床3年以上,且到各科轮训过,主治医师占45%其中至少有一名中医或中西医结合人员;护士毕业2年以上,敬任心强、技术全面、熟练、服务态度好.应急能力强
21、达不到要求扣
0.
52、查科室人员名单,并与人事档案对照,一人一项不合要求扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
3、护士与病床比率监护室、抢救室1:1观察室1:3•
1、急诊科人员,每年有培训计划措施,“三基”考试考核及格率100%优良率80%
3、查科室.人员名单,根据急诊置,不合要求的情扣分
4、无培训计划扣
0.5分,三基考试及格率每低食分扣
0.2分
(五)质最管理.(12分〉
1、认真落实急诊、抢救、监护、观察等方面的制度(如抢救室、留观室、治疗室、各科诊室、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊、转诊、岗位职责、床头交班等制度).
2、实行院、科两级质控措施.并有医疗质量信息反馈,
3、各项记录、表格、病历书写及时、真实、完整
4、留规病人病历资料齐全.
5、、姓方书写合格率398%
6、护理五种表格书写合格率
7、严格执行疑难、重症讨论及会诊制度.井有记录可查.
8、有医疗、护理查房,并有记录可查
9、有病人登记资料
10、中医疾病、证候诊断准确率》90%°
11、急诊、出院诊断符合率390%
21111112111、发现一项制度不落实扣
0.5分
2、无质控措施扣
0.5分落实不到位扣
0.5分
3、不合要求酌情扣分
4、无留观病历不记分不完整的情扣分.
5、每低1%扣
0.2分.
6、每低1%扣
0.2分.
7、每低1Y扣
0.2分.
8、符合要求记
0.5分.记录不完整扣
0.5分.未开展不记分
9、缺扣1分.不全扣
0.5分
10、每低1时口
0.2分Ik停低响口
0.2分
(六)急救能力(3分)
1、有常见急诊抢救方案和抢救程序
2、医务人员操作制度化、规范化、程序化人人会徒手心肺复苏术、会使用急救券械.
3、急诊用中医诊疗技术N2项111资资料、现场考察缺一项扣
0.5分J见场考察发现1人操作不合要求扣
0.2分;一人不合要求扣
0.5分(抽查2人)缺—-项扣
0.5分
(七)急救设备、药品(4分)
1、各类设备齐全(见设备清单),仪械位置固定、有保管指旌完好率100%
2、常用急救药品齐全、有统编号特别是药品有专人、专柜保曾.
3、救护车上仪器装备齐全,常处备用状况,急救物品完好率100%121查资料、现^考察
1、缺一项扣
0.2分,不合要求,的情扣分,发现一台不能正常使用不记分
2、缺一种扣
0.2分,无统编号扣
0.5分.
3、缺一项或一项不能正常使用扣
0.1分,(A)中医药在急诊抢救中的应用情况(3分)
1、配有15种必备中成药;必修中成药的使用率不低于就
2、抢救中运用本院中药制剂N3种(单、复方均可)
3、危、重症中医参与抢救率N50%;急诊病人中医参与治疗率习0%111缺少•种扣
0.2分每低1M
110.1分每少_•种扣
0.2分各抽查10份急诊病历,每低1词
10.1分
七、麻醉科工作(20分)项目考评内容分值考核评分方法(―)人员资质(4分〉科室负责人三级医院具有副主任医师以上职称,
一、二级医院为主治医师以上职称4一人不合要求扣
0.5分(-)质量管理(8分)
1、麻醉「•作程序规范术前麻醉准备充分.麻醉方案确认与实施流程合理3术前麻醉查房记录、术中麻醉效果评定与术后随访记录,纨一项扣
0.5分
2、麻醉记录普写合格率>95%麻醉死亡率^
0.02%»3随机抽查10份麻醉记录书,一份不合格扣
0.5分,麻醉死亡率超标该项不记分
3、落实三级医师员任制,对危虫、疑尴及麻醉意外等有讨论、记录2查资料,未落实或落实不到位,一项扣
0.5分
(三)应急预案(3分〉有麻醉意外疵急处理预案并能对麻醉意夕陲人作及时有效处理3无应急预案扣
0.5分.反应能力差扣
0.5分
(四)告知制度(2分)认真执行告知制度2未制定告知制度,不得分;抽查病历5份,未认真执行制度.发现•例扣
0.5分知情同意书签署不规范III
0.5分
(五)药品管理(3分)麻醉药品管理规范3没有麻醉药品的管理规定,不得分;发现一处缺陷,扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
(一)人员要求(2分)
1、医务人员配置合理,具有相应资质及培训经历1查资料,icu人员配置不合理,不能满足1印需要扣
0.2分科主任、学科带头人及护士长未经过ICU专业培训,扣
0.2分.
2、医务人员业务技术娴熟,科室定期侄戚新知识、新理论和新技术专题讲座1如务抽杳2名医师、1名护士心肺复苏操作,1人不合格扣
0.5分,现场考核3名灰牛.对综合急诊救治的熟练掌握情况,1人不合格扣
0.2分现场考核3名医生对运用中医药知识、技能熟练程度1人不合格扣
0.2分未纽^业务学习不得分(-)床位与设备(3分)
1、ICU的总床位数故占医院编制病床的比例>1%床位与医师编制人数之比为
10.5〜
1.床位与护上编制人数之比为
12.5〜
3.1苴医院文件、设备消单、现场考察,每少1床扣
0.1分,人员不能满足要求酌情扣分.
2、具有确保危重症病人救治安全的必备设施设备(如每床监护仪、呼吸机、血就仪、输液如有创庆力等)及能源成急供应等1设备设施不能保证临床工作需要扣
0.1分.必务设务每少•台件扣
0.1分
3、环境布局符合医院感染管理要求.1不符合医院艘染管理要求,每项次扣
0.1分(=)管理规范(2分)
1、级各类人员岗位责任健全,职责明确1资资料及现场考察,岗位职说缺一项扣
0.1分,一处未落实扣
0.1分
2.ICU工作制度隧全并落实到位
0.5无1CL工作制度扣
0.1分,一处未落实扣
0.1分
3、有科室医疗质控考评小组及质控措施并落实到位
0.5无科室医疗质控考评小组及质控措施各扣
0.1分一处未落实到位扣
0.1分
1.重症患者抢救过程中能应用中医诊疗技术1查在架病历3份,归档病历5份.未应用中医诊疗扣
0.2分.(四冲医约参与指标(3分)
2、辨证使用中成药率390%1使用中成药不辨证、不合理,扣
0.2分
3、中医药使用率330%°1每下降1%扣
0.1分
九、手术与[工作(10分)项目考评内容分值考核评分方法
(一)基本要求(4分)建筑面积、手术床位数涡足临床I作需要布局合理,符合功能流程和清污分开的要求,区域间标志明确设仃无菌、•般和隔离手术间,每•手术间限置•张手术台三级医院需设有无菌手术间,并有合乎要求的专科手术室4现查看,一项不符合要求扣
0.5分
(二)制度管理与落实(4分)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程手术器具及物品的清洁、消毒、火菌应符合《医院手术部管理技术规范》、《医院消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术规范》要求麻醉用具应定期清洁、消毒接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌接送病人的平车定期消毒,隔离病人用后严格消毒4抽查无菌包、内愈镜.全麻用具及硬膜外麻醉包•项不符合要求扣]分查平车清沽、消毒情况.酌情扣分.
(三)特殊要求(2分)-次性使用导管不得重复使用(传染病人必须使用一次性导管〉非•次性使用的导管用后严格灭菌处理2现场杳看,一项不符合要求扣1分
十、高压氧室工作(5分)项目考评内容分值考核评分方法
(一)设备许可(1分)氏用氧能合格证、压力容眷使用证、IK用用证三证齐全1查阅相关证明材料,每缺一项扣
0.3分
(二)人员配置(1分)人员配置合理、具有相关资质,能保证临床工作需要医护人员持医用高压氧上用证上岗,维修人员持特种高压容器维修证上用1查阅科室人员名单,并与人事部门的档案核对发现1人无相魔资质扣
0.5分其它不合要求的情扣分,(三〉管理制度(1分)健全并落实各管理制度原始资料齐全1查管理文件资料,管理制度不全,扣
0.5分,有制度未落实扣
0.5分
(四)房屋布局(1分)设有机房、治疗室(治疗厅)、候诊室、更衣室、医护办公室、卫生间1现场检查,每缺一项扣
0.2分(五〉灭火器配备(1分〉配置灭火器:大舱1个,过渡舱(小舱)1个,船外6-8个1现场检查,每缺一项扣
0.2分H■*
一、血违E室工作(5分)项目考评内容分值考核评分方法(_)场地要求(2分)
1.透析治疗区及治疗室达到《医院消海卫生标准》中规定的【类环境要求
0.5现场查看,未达到扣
0.5分2水处理区面积及地面承重符合设备要求,各项条件完善,自来水供给量:和压力满足设备要求
0.5现场查看.未达到扣
0.5分
3、处骨室与清洁区严格区分
0.5现场查有,未达到扣
0.5分
4、工作人员和病人通道分别设置,更衣室设置合理
0.5现场查看,未达到扣
0.5分
(二)人员要求(1分)
1、专业人员持证上岗,医师及护士岗位相对固定
0.6现场查看资质证书和当年(或上一年)医师及护士值班表一项不符合要求扣
0.3分
2、
一、二级医院有主治医师以上、三级医院有副主任医师以上职称人员专管负责
0.4现场台看资料.不符合要求扣
0.1分“
(三)设备要求(
0.5分)血液透析机由止规厂家生产、有标准型号,且有药品监督管理局颁发的注册证
0.5现场查看资料.一项不符合要求扣
0.5分rgn\Mi
1、消毒隔离制度.室内空气、物体表面、医务人员手培养均按规定执行1现场查看,查阅资料一项次不符合要求扣
0.5分求(
1.5分)2消毒隔离管理制度、交接班制度、血液透析记录和资料保管制度、工作人员学习培训制度、体检制度、血液透析设备保养维修清洗制度、人员肉位制度等落实执行
0.5查资料与现场查看相结合,缺一项制度或未落实扣
0.3分项目考评内容分值考核评分方法
(一)放拥34项目考评内容分值考核评分方法】、专业人员要求(8分)
(1)放射学专业(包括普放、CT、加
1、介入、核医学〉服务项目满足临床口常诊疗与24小时急诊需求服务服务项目及功能二级医院须有全身各部位摄影,二合以上拍片机,目肠X光机及开展肖肠造影检查,X光透视设备,床旁X线摄影三级医院另须有CT或MR己开展介入治疗的须有血管造影X光机并取待准入批文2查设备及服务记录,服务项目不达标的扣1分服务功能不达标的扣1分
(2)学科(包括放射、CT、MRk介入、核医学)组建人员的基本要求三级医院必须有高级职称诊断医师和主管技师,二级医院必须有中级职称诊断医师和技师2查人员职称证拈,学科(科室)组建人员每1项不达标者扣1分
(3)急诊值班人员安排合理2查急诊值班表(放射、CT、MRK不能提供24小时服务不得分
(4)设备的保养、维护、检修与应急的制度健全并认真落实2查制度及记录,缺一项扣
0.5分无设备的保养、检修与应急制度、记录文件不得分
2、质量控制(21分)
(1)落实或湖南省放射诊断质星控制与评价标准脱2查文件恃工作会议记录等相关资料”无科室管理制度、操作规程及质量控制标准,缺任一项不得分有缺陷,扣
0.5分
(2)定期开展质堂评价并落实随访制度每个月召开•次科内质觉管理与持续改进的工作会议.并有记录,措施到位.每季度召开一次与临床科室的联席工作会议,有云录,措施到位2有近1年内工作开展情况,每减少一次扣
0.5分,无随访制度不得分有缺陷扣
0.2-
0.5分
(3)科内人员掌握本科质最管理内容1抽查5名职工对本科室及所在专业的质量监控指标与持续改进措能的知晓程度1人不合格扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法4)各类医学影像资料的质量达标10杳各类医学影像资料的质量指标、诊断报告、质筮缺陷粮改记录现场抽查各类影像片各10份
1、普通放射片,甲片率N10%、废片率W
3.g.—项不达标扣1分“
2、数字化片,甲片率N9呢每
1、•降Ml
0.1分(无数字化片与上项合并记分)
3、CT片,呈阳率370%、检查合格率390知每下降1MI
10.1分
4、MR片呈阳率260%.每下降1做】
0.1分•诊断准确率》850每下降1W
10.2分
5、影像资料•(硬或软拷贝)保存完整.无缺失、损坏、霉变,易于查找有缺陷何项扣
0.2分.
(5)落实集体读片会制度及质量缺陷的整改措施到位1查相关资料,有集体读片会制度并落实.对质量缺陷有整改措施和记荥一项不全扣
0.5分
(6)严格执行医学影像报告签发及审签制度2医学影像诊断报告必须由具备资格的人员签发,符合要求•发现1份不符合要求扣
0.5分(放射报告各抽查10份)
(7)在燃定的时限内签发报告.1报告时限,急诊报告W30分钟、平诊报告W6小时,特殊检查报告不超过24小时.发现1份超时报告扣
0.5分
(8)诊断报告的内涌及竹写符合规范2抽查10份X线、CT、MR诊断报告,书写符合规范,叙述表达清楚,使用专业术语有1处缺陷扣
0.5分.扣完为止
(1)严格执行《放射性同位素和射线装置放射防护条例31无放射卫生许可证,不得分本地区卫生防疫、技术监督及其它执法部门对环境与设备监洌报告有-颂不达标扣
0.5分个人防护(3分〉
(2)工作人员具有培训与体检合格的上岗证1放射防护、培训与体检合格人员的上岗证有缺陷每例次扣
0.2分
(3)工作人员与病人陶备必备防护设备“1有一项不达标扣
0.5分.
4、安全管理(2分)
(1)有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成意外伤害的应急预案1查相关资料,无预案扣1分有预案不完善扣
0.5分
(2)科室的设置和运行符合有关管理部门的要求,并制定了安全管理措施1发J见一个科室未达到强制标准,扣1分无安全措施扣
0.5分;发现安全隐患每处次扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
8、行政管理人员占全院职工总数的比例W10%1查人事档案资料,每超1MI
10.2分
9、有从事套疗工作的专职人员,二级医院有营养士三级医院有营养师1查人事档案资料,营养师、士均无,扣1分三级医院有营养士、无营养师,扣
0.5分
(四)科室设置(18分)
1、临床一级科室一级医院23个,一级医院28个,三级医院N12个.4查科室设置文件,每少1个扣1分
2、临床一•.级分科一级医院N3个,二级跋院25个,三级医院28个.4查科室设胃文件,每少1科扣1分.
3、
二、三级医院设手术室、ICU或CCU急诊科独立设置3查科室设置文件每少1个扣1分
4、医技科室一级医院至少设有药房、化验室、X光室一级医院至少设有药剂科、检验科、放射科三级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科(包括超声室、心功能室、肺功能室、内巍镜室)、消毒供应室4逐科室设置文件,每少1个扣1分
5、职能科室一级医院必须设有医务科、办公室二级医院还设有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科三级实院还设有院感科、信息科和监审科3查科室设置文件每少1个扣
0.5分
(五)设备配置(22分)
1、病区设备及病床单位设施符合《医疗机构管理条例,和《中医医院设备配置标准》要求.并确保配备完好6现场查看,一项达不到扣1分2配置有中医药专用设邕,中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备满足临床工作需要4现J所查看,
二、三级医院饮片加工、煎蜘设备缺一项扣1分.
3、一般医疗设备的醐置按K中医医院设备配置标准》执行大型、精密、贵重牧器设备根据实际需要配备,并按《大型医用设备N置与管理办法》的规定执行10现场查君,设备配岂不全,每少1台件扣
0.5分无大型设备管理办法,扣1分近七.年内购进的设备单价颁0元以上设备闲置半年以上者,每台扣】分随机抽查10万元币以上设备3台,无可行性论证(查文字记录),每台扣1分大型设备未采取“专管共用”的管理办法,或未达到要求扣1分属丁•甲、乙类品目的大型医用设备无申请配置许可,每少1台件扣1分“k配备必要的科研设备设施承担教学任务的中医医院占•个完整的示教室2查现场.无科研设备或教学设备各扣1分•,
(六)其他指标(20分)
1、病人对医院满意度>90%对医技科室服务满意度285知2问卷调查住院病人20个、门诊病人10个,每少IMII
0.1分
2、职工对医院管理扪织机构和领导工作满意度385Y临床科室对医技科室服务满意度385$2现场调查医院各级各类人员总数的20%计算满意度,每少1%|II
0.1分
3、医、药、护、技人员三基考核及格率10国优良率河如3在成飨册、试卷,每年度不少于1次,进3年择缺一次扣1分,优良率W60%扣1分
4、中医药科研课题占课题比例N80%1查课题合同书,每少5%扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
(二)内镜室
101、基本条件(4分)
(1)内翅镜(包括纤维胃镜、f•二指肠镜、结肠镜、支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜)服务项目满足临床日常诊疗要求二级医院须有纤雄胃说三级医院须有纤维胃说、十二指肠镜、结肠镜、支气管凯临床对内废锐服务项日的满意度385%2杳设备及服务讪录,服务项目不达标的扣1分服务功能不达标的扣1分满意度每下降1MII
0.2分
(2)学科(科室)组建人员资质符介要求三级医院必须有中级以上职称诊断医师和专业护师,二级医院必须有初级以上职称诊断医师和专业护师2查人员职称证书,学科(科室)组建人员每1项不达标者扣1分
2、质量控制(6分)
(1)建立健全科室管理制度,技术操作规程及质量控制标准,3查科室管理制度、操作规程及质量控制标准.无则扣2分;一处缺陷.扣
0.5分无科内质量评价与改进制度文件,扣1分一处缺陷,扣
0.5分
(2)贯彻执行K内镜清洗消毒技术规范》制定医院内感染控制制度并落实到位3查院内及管理部门对环境、内锐诊疗室、清洗消毒室与设备的监洌报告,无则扣2分.一顼次不合格扣
0.2分.无科内设备的保养、检修、清洗、消毒的制度及记录文件扣1分缺一项扣
0.5分.
(三)功能科
101、开展项目(2分)服务项目满足临床日常诊疗要求o(-级医院须有B超、心电图三级医院还须有动态心电图、脑电图检测项目K2查设备及服务记录.服务项目不达标的扣1分服务功能不达标的扣1分2人员要求(2分)学科(科室)组建人员符合要求三级医院必须有中级以上职称诊断医师和专业技师,二级医院必须有初级以上职称诊断医师和专业技师,急诊值班人员安排合理”2学科组(科室)建人员不达标者不得分查急诊值班表,不能提供24小时服务不得分
3、科室管理(2分)建立健全各种规章制度,如质量管理制度、仪器管理制度、差错事故登记制度等,并组织实施、落实并右相关的监督制度2育制度及落实情况,无科室管理制度扣2分制度不全每缺一项,扣
0.5分每存•项未实施扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
4、质技要求(4分)定期开展质量评价并落实科室会诊制度和随访制度;每个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议,并有记录,措施到位每个季度召开一次与临床科室的联席1作会议.有记淑1作落实到位4含相关记录,无随访制度不得分.有缺陷扣
0.5分•杳近1年内工作开展情况,每减少一次扣
0.5分
二、检验系(40分)项目考评内容分值考核评分方法
(一)用房面积(1分)具备与开展检验项目相适应的场所三级医院NIOOOm二级医院M300in\i杳房屋建筑文件,每少10%扣
0.2分
(二)人员配置(2分〉具备与开展检验项目相适应的检验专业技术人员,二级医院至少具有一名副高以上职称人员或三名以上中级职称人员三级医院至少具有-名正高以上人员或两名以上副高职称人员2杳人员职称证书,缺一名扣
0.5分
(三)检测项目(8分)检验必备项目临床检验三大常规、血型鉴定、体液与分泌物检查等50项临床血液学检骑骨茄涂片细胞学、溶血与凝血检查等20项临床化学检验蛋白质、糖、无机元素、肝功能、肾功能、心肌时血气分析等80项临床免疫学检验自身抗体、感染免疫学枪测、肿瘤相关抗原等•10项临床微生物学检验病原微生物培养与鉴定、药敏试验等40项,三级医院还应开展血药浓度、激素、分子生物学检验等其中PCR实验室:需经论证合格后方可开展工作8杳检验项目清单,每缺一项扣
0.2分.PCR实验室无让经营者扣1分项目考评内容分值考核评分方法
(四)科室管理(6分)检测实验室集中设置,统管理,严禁临床科室设立向被检测对象收费的临床实验室(用于科学研究而不向被检测对象收费者除外)相同的检测项目应集中在同一个实验室检测,并应采取相同的方法,如方法不同应作不同方法间的比对实验成建立健全各种规章制度.如质量管理制度、位器管理制度、试剂管理制度、差错事故登记制度、急诊检验管理制度、安全制度等.并组织实施、落实,并有相关的监蓉制度,冬项操作应有标准操作规程(SOP)文件6查实验室及检验记录,每多一个收费临床实验室扣1分相同项目在不同实验室检测,或同一实验室内方法不同,但未作比对实验者或虽作比对,但结果不符者,出现一项扣1分制度和SOP文件,缺一项扣
0.5分查制度及落实情况,无科室管理制度扣2分制度不全每缺一项,扣
0.5分每有一■项未实施til
0.5分
(五)质量:控制(8分)
1、使用合格试剂与耗材.试剂与耗材贮存符合规范;
2、仪器保持良好的运行状态,有使用记录与保养维护记录
3、开展室内质控(至少升展血常规、尿常规、常规牛.化等);
4、参加省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质评(至少参加四项血细胞计数、常规化学、临床免疫学、临床微生物学)并取得合格证书8现场查看
1、试剂或耗材不合格(无三证),或使用过期试剂发现一处扣
0.5分“2仪器无使用记录扣1分,使用记录不全附情扣
0.1-
0.3分仪器无保养记录扣1分保养记录不全的情扣
0.1-
0.3分位器无维修记录扣1分,推修记录不全的情扣
0.1-
0.3分
3、血常规、尿常规、常规生化等室内质控有登记本.每月有质控图.失控时应有失控分析与处理措施,每缺一项扣
0.2分L室间质评每少参加一项或未取得合格证书,扣1分(医院各项平均VISW120或PT380方可视为合格证书)
(六)生物安全(5分)
1、临床实脸室设清洁区、半滑洁区与污染区医用废物按《医用废物处理条例》分类储存处理
2、操作有潜在传染性或有毒有害的气溶胶可能的标本配置生物安全柜及相应的防护设置如紫外线灯,排气厨等5现场查看实脸室未按功能分区,扣2分工作人员生活用品等放在实验室内者发现一人次扣
0.5分医用废物分类储存处理,缺…项扣
0.5分;微生物空操作接种或转种时.应在生物安全柜内操作缺一项扣1分项目考评内容分值考核评分方法
(七)输血管理(10分)单独成立输m科或有单独I作区域有专门贮血冰箱,分类贮存血并标识清楚,有温度记录,领发血有登记,交叉配血后输血者与供血者的血液标本保存7天以上贮血冰箱定期消毒与监测具备为临床提供24小时供血服务的能力.满足临床需要.无非法自采供血成分血液使用比例达到规定要求
2、落实C献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,落实临床用血申请、登记制度,执行输血前检验和核对制度.完善输血反陶及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度.
641、现场考查,每缺一项扣1分
2、杳用血输血管理制度及落实情况,每缺一项扣1分每一项目落实不到位扣
0.5分
三、病理话(6分)项目考评内容分值考核评分方法(-)用房条件(
1.5分)各功能房分开、布局合理、有圈套设施,取材室通风、有冷暖设备、有污水排放系统有单独的标本存放室并符合要求
1.
51、现场考查,不合要求扣
0.5分
2、场考查,不合要求扣
0.5分
3、无单独的标本存放室扣
0.5分
(二)基本设备(1分)配备有切片机、脱水机、包埋机、禹心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、染色机、多台显微镜.三级医院还必须配备冰冻切片机、图像分析系统1现场考查.每缺一项扣
0.1分
(三)人员配备(1分)配备专职病理医师.诊断医师在规定的培训基地进修不少于1年技术员在规定的基地进修6个月以上,并获得病理技术员培训合格证1杳执业证书及个人技术档案,无病理医师扣
0.5分医师与技术员每一人不合要求扣
0.2分
(四)资料管理(1分)有资料管理制度并执行有资料室及相应设俗1查资料及现场考查,任一项不合要求扣
0.2分
(五)开展项目及病理诊断质堂(
1.5分)能完成活体组织检查能升•展尸体解剖检查;能做各种细胞学检查能运用各种普通染色法和十种以上特殊染色法;能做常规病的大体和镜下诊断.并做部分疑难疾病的病因病理诊断;三级医院能开展快速冰冻耕理切片及免疫组化检查,抽查病理切片与诊断相符合
1.5杳看登记本和病理切片,缺一项扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法(-)组织结构(8分)
1、二级以上医院成立药事管理委员会,负责监督、指导本院科学管理药品和合理用药有定期会议制度(每年不少于4次,有记录可查九3无设置文件或组织名单3分全扣药学人员少于1/3in
0.5分;查药事会会议记录本少1次扣
0.5分.
2、二级以上医院须设药剂科.三级医院的主任须具有药学专业或药学管理专业副高以上职称,二级及二级以卜医院相应卜降-级职称,2查机构设置文件设置不合理扣1分;科主任人员不符合要求扣1分
3、二级以上医院筠剂科,设门诊、住院药房及药库、炮制室、制剂室、药检室、临床药学室、情报资料室2查设置文件.并现场查看,每缺•项扣
0.5分•
1、质撤管理组织健全,院、科设有管理领导小组,各室有兼职质量管理员,并开展了质量管理活动1查任命文件和质fit监督检查记录,如两项均有不扣分,有任命文件但无检查记录扣1分
(二)场地用房(5分)
1、药房面枳满足业务需求,通风条件较好3达到规定要求不扣分,每下降10%扣1分
2、布局合理,方便病人、符合业务流向2现场查看,基本符合不扣分发现一处缺陷扣1分
(二)药学人员(8分)
1、药学人员咽置符合有关规定,能满足工作需要禁止使用非药学专业技术人员从事药学专业技术I作且学历、职级构成合理2查药剂科和医院人事科人员名册,发现1人不符合规定扣2分
2、药学技术人员职称配比结构和梯队建设合理1达不到职称配比规定或药师数达不到规定要求.该项分扣
3、专业技术人员中大专以上学历者应2每下降1分,
4、科主任和学科带头人的水平、能力和业绩评价满意度应385%1在科室人员中何卷调在,满意度每卜降Hi扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
5、继续教育计划方案与实施情况1无方案或何年无人参加培训扣
0.5分,有方案无培训记录或证明扣
0.2分
6、健康档案:每半年或1年1次健康检杳并建立档案1未按规定进行健康检杳或未建立健康档案扣1分《四)设施、设备(3分)调剂设施和用具按中医院建设设备配置标准配套桧齐,炮制、制剂、检验、临床药学设施、设备与仪屋,亦须按中医院建设标准配备3参照仪器设务配置规定进行检查,弑1项扣
0.5分
(五)法楝法规(6分)
1、按规定进行药品法律、法规培训和职业道德教育有贯彻落实药品法律法规及相关管理规定、条例与抗蔺药物应用指导原姻、特殊药品管理措施和突发事件成急预案
2、建立健全药品采购、验收、养护、调配供应、特殊药品管理、临床合理用药、不良反应监测报告、设备设施与仪器管理,以及人员培训教育、岗位职责、安全防范、卫生管理和各组室工作制度33杳学习讨论记录、签到记录、专题报告资料,无记录、无报告,且未参加药监部门的培训扣3分,查资料,每缺•项扣
0.5分查对各项制度,每缺一项制度扣
0.5分
(六)服务模式转变(2分)开展以合理用药为核心的临床药学I作,配置临床药师,负责药物速选、处方审核,参与查房、会诊、用药方案制定及药物监测,提供合理用药咨询服务2考查药学服务开展项目和具体转变措施,基木符合扣1分,仅有购药佐药扣2分
(七)基本用药数目(3分)中药饮片品种敬一级3300;二级曰侦三级>500;中成药品种敬一级3150二级3250三级》350中药制剂品种数一级23二级N5三级^103中药饮片或中成药品种数每低于最低限额10种扣1分(A)特殊药品管理(9分)
1、有麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡,并有专人保管采购供货渠道符合法定要求设立特殊药品管理(小组)委员会.建立特殊筠品管理制度,配备专职或兼职保管员5查是否有合法的卬鉴卡,是否有采购员以外的专人保管,不符合扣1分;查制度,查档案、查文件,一项不符合扣1分
2、麻醉药品与一类箱神药品的五专”管理到位基数设置合理处方限掀、处方用法、处方保管符合规定破损、过期、变质与空安瓶、废帖的回收销毁处理符合要求4杳有无符合要求的特殊苑品柜、账册、登记本及处方每缺一专扣
0.5分基数设置不合理,处方限量、处方用法、处方保管不符合规定,回收销毁处理不符合要求,一项不符合扣
0.5分
(九)药M不良反应监测管理(3分)药品不良反应有专门机构或人员(二级医院可兼职)负责,有药品不艮反应记录与报告3在机构设置或人员配备文件,查表格与工作内容,未配备人员该项分全扣项目考评内容分值考核评分方法
1、药品采购合理合法;供货单.位具有法定资格,1不符合法规要求扣1分;查供应商的证照、资格证明、业务员的法人委托书、身份证复印件、查质星保证协议条款、企业公章及有效期.发现一家证照不全或不合法全扣.\1/约米购管理(3分)
2、采购计划的制定与审批(包括新药引用审批)、药品购进验收符合要求2杳采购计划有无保管员、采购员、药库主任〈班组长)、药剂科主任和主管院长审批,禾续不全扣
0.5分;查保管员、检敦员、采购员是否参加验收:查票据、逐批验收记录是否完整,无“三员参加或无验收记录,每次扣
0.5分
二、各专、k科室要求(80分)项目考评内容分值考核评分方法
(一)门诊药房16I、用房布局合理(2分〉1)符合业务流向,方便病人取药,宽散明亮,敞开式或升放式调剂模式;调配台、药柜、药架、药屉药斗.配为合理、整齐;冷藏、通风、降温、除湿、防鼠及水电汽装宣齐全、合理.1封闭我、配置不合理或摆放不整齐均扣
0.2分.基本符合不扣分.2)人文环境与人性化服务1现场查看有舒适的候药场所并设置一定数房座椅有药品价格公示牌或电子显示屏幕有显示中医药文化底缰的宣传画栏何缺一•项扣
0.2分
2、工作质量(5分)1)有调剂工作制度和操作规程1无管理制度和操作规程,每项扣
0.1分有制度、规程,但未执行每项扣
0.5分2)中药调剂须称微准确,严禁徒手抓药,估贵取药.总量误差在土3%以内,分剂员误差在±5%以内西成药的柴剂屈分装在净化条件下进行2现场抽查称址5张处方的称扯、分剂址.总扯超过规定误差扣
0.5分,分剂饮每剂扣
0.2分3)处方调剂与调配复核率达到10S并有调配和复核人签名;调剂与调配出门差错率VI/100001查中药、中成药、西药处方各20张.•张未复核扣
0.2分.查6个月处方调配差错登记本和6个月处方总数,差错率大于万分之
一、无登记本或TT粉不登该项分全扣,4)审方计价、调剂、复核、质量检查发药交待等岗位奇任制明确有奖罚措施1实地检查.项日基本健全不扣分.每缺一项扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
3、药品质量管理(5分)1)领药有专人、领单、账卡及核对签字制度1实地检查10张翎单、账卡,一张手续不全扣
0.2分2)特殊药品、贵重药品管理符合要求麻醉药品、一类粘神药品申领、调配、登记、安瓶及废帖回收符合要求1抽查5种麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品,询问麻醉药品、-类精神药管理情况不符合该项分全扣
(3)药品质量合格率须达到100%;有质鼠养护、效期管理、质量抽查检驶、质量跟踪记录1实地抽查饮片20种,中成药10种,西药10种,有无虫蛀、发基过期失效、炮制不合格及混伪品种.发现一种扣
0.5分,发现两种以上该项分全扣
(4)药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗,洁淳卫生、标示明晰、存放整齐,容器、屉斗内无蛛网、虫串、结块,无串斗现象,1实地抽查10个药屉或药斗.发现一个申斗或灰屑超过规定扣
0.5分“5)药袋书写药名正确无错别字.
0.5在药房窗口抽查10份药袋,一个不正确扣
0.1分6)筠品盘点制度药品消耗勺药费收入相符
0.5无制度扣
0.2分收入与消耗不相符扣
0.3分
4、服务质量(4分)(D设B用站咨ifll窗口或咨询台,有专人承担用荷咨询(二级医院设兼职)1实地衣看,有窗口或咨询台,且有专人承担咨询不扣分;仅设有窗口.但无人承担咨询扣
0.5分
(2)发药交待准确应向病人讲清中药的特殊煎服法、中成弱和西药的用法、用量及服药宜忌1实地抽查10份配好的中药或5份己配发的成西药处方,并询何发药者,发现1份不符合要求,扣
0.5分3)中药饮片调剂等候时间W20分钟2实地查看.超过1人次扣
0.5分
(二)病室药房
101、用房布局(1分)楼层、位置适中,方便取送药物,宽敞明亮各类用房面积大小安排适JY;调配台、药柜、药架、药屈药斗配置合理.摆放整齐;西药调剂应按中心摆药室要求设置,1现场考杳,基本达到要求不扣分,每缺1项扣
0.1分配置不合理或摆放不整齐,应斟情Hl
0.1-
0.2分三级甲等医院未设置摆药室扣
0.5分.三级乙等和二级医院未设暂不扣分
2、I作质员与药品质址管理(7分)1)有调剂业务管理制度和操作规程,1号核与评分方法同门诊药房.
(2)电脑计价准确率达到10OH.「工计价准确率N98%3)坚持“四查十对”,符合“处方通用名”书写要求.处方调配复核率100%..
2.5考核与评分方法同门诊药房西药摆药查10张处方,1张不合格扣
0.1分
(4)西药摆药
(5)特殊药品管理I考核与评分方法1司门诊药房项目考评内容分值考核评分方法
(6)药品质我合格率须达到100%
1.5考核与评分方法同门诊药房7)药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗,洁挣卫生、标示明晰、存放整齐,无蛛网、虫申、结块及串斗现象
0.5专核与评分方法同门诊药房8)领药有专人、领单、账卡及核对签字制度
0.5考核与评分方法同门诊药房
3、煎药管理(2分)
(1)上岗人员均接受过专业培训,有上岗证和资格证
0.5查资格证、上岗证,1人无证该项日分全扣;2)有煎药操作规程.
0.5现场考查煎药人员的实际操作
(3)煎约质量符合要求煎前冷水夜30-40分钟,胞透急煎不超过2小时无漏煎、漏送、销送现象1检查5锅药渣,一锅未煎透扣
0.5分查急诊登记和急煎记录,1次未达到规定时间ill
0.1分1次漏煎、漏送或错送扣
0.5分.(=)制剂室
201、用房建设(2分)制剂用房面枳,三级医院达250S以上,二级医院达120希以上,二级以下医院据情况确定.具有《医疗机构制剂许可证》2对照制剂质量管理规范和制剂验收标准,如有一项不符扣
0.2分,无《医疗机构制剂许可证》者该项分全扣
2、品种的审批、注册及品种数(3分)品种符合法定要求中药制剂品种数一级N5二级由0二.级N
30.3符合规定范围品种--种未经审批、注册该项分全扣;特色制剂品种少1种扣
0.2分,不符合法定要求该项分全扣
3、管理制度(1分)制剂操作规程、标准操作规程和管理制度1无制度或规程,皈缺一项扣
0.5分
4、工作质俄(6分)
(1)制剂成品率90^-110%.制剂成品率误差V10%;制剂原料、成品、半成品检验率100%;制剂原辅料投料有复核签名制剂返工率V10%(应右记录)按法定要求形成的各种记录应准确、清楚4抽5种4批成品,一批不合格扣
0.5分抽10种制剂,每发现一-种未经检验者扣
0.2分抽制剂记录卡5种4批,发现•批未复核签名扣
0.5分制剂返1超过规定范围.1次扣
0.2分,5次扣1分,抽10种制剂记录,一种不合格扣
0.5分.
(2)制剂说明化和标签的项目、内容应按法规制定,美观大方、准确、清楚2抽查10种制剂成品的说明书和标签,-•种不含格扣
0.5分
5、原辅材料、包装材料、标签及成品管理(8分)
(1)各种原辅、包装材料,必须有批准文号、合法生产厂家,符合含域规格要求,在规定的有效期和使用期内1现场查看.发现•种或一项不符合规定者
100.5分
(2)各类材料、标签、成品库房条件符合要求.防蝇、防鼠.清洁卫生摆放整齐,标示明确1现场查看基本符合不扣分项目考评内容分值考核评分方法
(3)药品、材料领用有领单、账卡、核对签字制度发出制剂有账单、账卡2绥单、帐卡、签字等考核方法同门诊药房发出帐卡查10种发出氓,一种不符扣
0.5分4)原辅材料、包装材料、标签消耗与成品数量相符2杳5种2批(成品核算),一批不合格
1110.5分
(5)特殊药品管理2考核与评分方法同门诊药房
(四)加工炮制管理
151、炮制用房设a(1分)应按原材料存放、散包、拣选、洗润、切制、干燥、炒制、分装与帖签、成品存放间设置,并应有工作人员生活用房,其面积大小应视加工炮制品种、数兄确定1现场查看,基本符合记
1.分,严敢不符者不得分
2、用房、设备设施与用具(2分)地面、墙壁装修、管线设说应参照中药普通制剂室建设要求;设备、设施与用具能适应生产需要2现场查看基本符合记2分,完全不符者不得分
3、/顷獭(1分)从事加工炮制生产的人员应经过专业培训,具有资格让或上岗让1查人员名册,1人不具备扣
0.5分.
4、工作质量(6分)
(1)依法炮制,具有质量标准有生产管理制度,炮制操作规程和标准操作规程2夜君资料,发现一种未依法炮制或无质仙标准扣
0.5分现场查看.三项中缺一项扣
0.5分.2)各生产工序或岗位有完整、清晰的记录;加工炮制成品合格率100%..4查生产记录.发现一种无记录、记录不全均扣
0.5分现场检查20种炮制品,一种不合格扣
0.5分.
5、原辅材料及成品管理(5分)
(1)颖用原辅材料及发出炮制成品有专人、领单、账长及核对签字制度2考核与评分方法1司制剂室药品管理2)毒性药品或麻醉药品的验收称量和炮制应有两人在场.并签字2查炮制生产记录,发现1次不符合规定扣
0.5分
(3)原辅材料的消耗与正常损耗,应与成品相符1杳生产记录和核算单,1次严IR不符扣
0.5分
(五)药库管理8项目考评内容分值考核评分方法
5、年继续教育经费不少于业务收入的1知2查财务支出帐目每少011伽
0.5分
6、在性学术会议或级杂志上交流发表论文:…、
二、三级医院每年分别2筒、5篇、10篇2查论文原件,每少1篇,扣
0.5分.
7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:
一、
二、三级医院每年分别NI项、3项、5项2查学习位用资料,每少1项,扣
0.5分.
8、医院资产保优增值率3100牝流动资产周转率32%1查财表,保位增值率每低5分.周转率每低I的
10.5分:
9、管理费用占医药业务支出比重W20%1查财务报表每超调扣
0.2分.
10、800元以上的设备(固定资产〉建卡率100枷1000元以上的设备完好率和利用率W85知1方元以上设备档案资料完整50方元以上的大型设备有行性论证、运行成本分析和维修id录3随机抽查「元以上设备10台件,一项不符扣
0.5分完好率每下降IM
110.5分,利用率每下降1M
110.5分50万元以上设备2台件,缺一项扣
0.5分抽查仪器档案10价,
①有专用仪器档案袋(其内容有申购仪器论证、审批报告、合同及附件、验收报告、票据复印件、操作规程等)
②有说明书,
③有技术资料.缺一项扣
0.5分
11、计量器具合格率〉9啊强检计量器具周期受检率为100%1J见1分抽查合格率每少
0.2分受检率每少1%扣
0.2分
二、管理受:求(100分)项目考评内容分值考核评分方法(-)办院方向(10分)
1、贯彻执行卫生工作方针和中医政策.按照中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病.服务群众医院坚持以医疗工作为主体,并具仃预防、保健、康复功能.同时具备科研和教学能力3查现场及资料.达不到要求附情扣分
2、在医疗服务过程中,始终把社会效益放在首位,履行相应的社会责任和义务认真完成医疗卫生下乡、支农、对门支援贫困地区、组派救灾医疗队等指令性任务和社会公益性活动在突发公共卫生事件和成大祸患事故紧急救治任务中眼从当地及卫生行政部门、中医药管理部门的统调配2查现场及谖料,达不到要求酌情扣分,
3、医院基本功能与机构相适应,能承担医疗、科研、教学、预防保健、康务等任务•级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康复等基本仟务•级医院提供较高水平的中医医疗眼务并承担一定的预防、保健、康务、科研、教学和指导基层工作等任务三级医院提供高水平的中医医疗服务,同时承担预防、保健、康复、科研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务.3苴现场及资科,达不到要求酌估扣分
4、医院制定有年度工作计划及中H期发展规划,以及中医药继承发屐与创新的保障措腌并组织实施,保证医院功能任务的完成‘,2直现场及资料.达不到要求酌情扣分项目考评内容分值考核评分方法
1、用房布局及面积分)药库用房布局应合理,便于药品进出运输和发放.并与辅助用房、办公场所相对隔开;面积应与药品储存品种、数量要求相适应库房应分库、分区管理“1现场宜看,基本合理扣
0.5分,不使出进运输发放.或未与办公、辅助用房隔开,面税与药品储存品种数量不适应每项扣
0.1分”摩房设置不全,药品与非药品、内服药与外用药,有串味的药品与其他药品未分开存放,每项扣
0.1分
2、药库组室设理及药俺设施(
0.5分)药库应设公计核算、药品调拨、同时应设置退货库(区)和不合格药品咋(区);仓摩内应有避光、通风、温湿度检测、调节及“八防”设施
0.5现场查看,每缺一项扣
0.1分
3、药库内的温湿度控制(
0.5分〉普通库的室温控制夏季应在2530-C之间,相对湿度W70%阴凉库的温度1820C之间;冷藏庵(柜箱)210-C每天定时对温、湿进行记录,超出规定范围应进行调控
0.5达不到规定温度、湿度,或无记录和调控措施该项分全扣
1、危险品库及特殊药品库.(
1.5分)危险品库,应为半地下,远离其他建筑,有防火防爆设施,通风、干燥、避光,室温25C左右特殊药品库应设窗护拦,保险门,保险柜:并建立监控信息网或报警装置特殊药品计划、验收、调拨、保管符合要求
1.5现场查看,危险品库不符合要求,特殊药品无专库或专柜不得分,11窗未加防护扣
0.5分未建立网络或报警装置扣1分,特殊药品计划、验收、调拨不符令■扣
0.5分;未实行专人.专账,双人双锁保管该顼分全扣
5、库在药品的分类定位与标示(
0.5分)库存药品应分类定位,整齐摆放、清晰.准确标示、库房内外环境整洁
0.5现场查看.未分类定位、摆放不整齐、标示不明确、内外环境不整洁可酌情扣分
6、药品及原、辅料入库及出库(
0.5分)约品及添辅料材料入库,必须经过严格验收,及时办理入蜂手续出库应凭出库单,双方核对签字
0.5告看验收记录和入库单10张.发现1种无验收记录或入库单上无验收员签字,扣
0.3分查出库单10张,1张无双方签字扣
0.2分,
7、药品质量检查及药从供应(2分)有定期检查制度,无假药、劣药,药品供应满足率达90%2抽查饮片
20.种,中成药及西约各10种.发现一种劣药扣1分,发现1种假药该项全扣药品供应低于90%扣
0.2分
8、药品盘点制度及报损〈
0.5分)有定期盘点、统计制度,每月或每季盘点及时核销过期变质药品,控制报损率
0.5查一年内的盘点表和月报表,一年盘点少于4次者扣
0.2分;药品报损率普通中成药、西药应<
0.5%普通中药饮片<!%>(金额),贵或药品<
0.l%o0查上个月或上一年锹点表,符合规定记
0.3分,•项不符合扣
0.1分项目考评内容分值考核评分方法
9、药品账目管理(1分)药品账目分类科学,账单、账卡齐全,账物相符加速资金周转,防止枳压,保i正库存资金月占用率<3%1在看账本,并以账卡对实物(当场称量4种饮片或数4种成西药),•种不符合扣
0.2分;资金同转计算月占用率;大于阁【
10.1分
(六)药品检验室
51.场地设置、设备(1分)匆检室设化学及仪器分析、微生物检验、留样观察等室,有条件的三级医院设剂改室仪器设备配羿.符合要求1基本符合要求不扣分场地设置缺一项扣
0.1分;仪器设备何玦一项扣
0.1分
2、职责履行(1分)药检科室应承担自行加工的炮制品、医院制剂的质量枪查及外购药品的抽检,参与验收、质屈标准制定、监督和指导药品质坦管理工作1督相关文件和资料,基本符合不扣分,严重缺项扣
0.5分.3工作项目(
0.5分〉中药饮片或药材的性状、显微、理化签定医院制剂或个别外购药品的一般检查和定性、定皇及限觉检查、微生物检查、动物实验
0.5基本开展不扣分,严重缺项扣
0.4分.
1、检验报告与记录(L5分)检验报告及各种检验记录符合规范要求,检验人、复核人均有签字
1.5实地抽查5种2批药品,均合格不扣分;缺一项为不合格,一批不合格扣
0.5分
5、仪器、药品、用品及留样观察室和标本室管理<1分)精密仪器专人保管,定期恰修,有操作卡和使用i己录,保持完好;各种标准品、对照品和试剂应仃专人负责,药瓶,药签符合要求所样观察室和标本室观察记录及时完整室内温湿度控制适宜,整洁H生“1基本符合不扣分,大部分符合扣
0.5分.完全不符合要求全扣
(七)临床药学研究
61、组织管理(1分)设立临床药学室,三级医院肥备3-5名临床药师二级医院时备1-3名临床药师1未设临床药学室扣
0.5分,人员配备三级医院少于3人,二级医院少T1人扣
0.5分.未配备人员该项分全扣
2、药师资质(1分)临床药师应具有本科及其以上学历.具有主管药师职称.并按法规明确职责.1陶备人员中如有1人学历、职称不符合则扣
0.2分经现场提问考核,如有1人答不出职设扣
0.2分
3、开展项目(2分)用约咨询、处方用药调查分析,参与查房会诊,参与用药方案设计.部分药物血液浓度监测、不良反应收集及药物依赖性统计,新药临床观察,上市药物再评价,药物经济学研究,眷办药讯,参与制定院内抗菌药物和特殊筠品使用管理办法2三级医院开展5项不扣分,二级医院开展4项不扣分,开展3项扣
0.5分,开展2项扣1分,未开展全扣项目考评内容分值考核评分方法
4、工作要求(2分)开展各项工作均应有记录、有总结定期分析处方,并在院内公布或院内刊物登载;药物不良反应及药物依枚性有病例、有并及时上报药师下临床有记录,每人每月应不少于4次2有记录、总结不扣分,不全者扣
0.1分,无记录、总结该项分全扣未定期分析处方扣
0.2分不良反应报告查回执,三级医院每年上报20份以上不扣分(凭回执),二级医院每年上报10份以上不扣分(凭叵1执)药师下临床何月少于4次扣
0.2分.项目考评内容分值考核评分方法(-)管理体系(5分)
1、建立独立完善的护理管理体系医院护理1作实行院长〈或主管院长)领导下的护理部主任(或总护士长)负贵制1查资料,不符合要求酌情扣
0.5-1分
2、实行护理部主任、科护士长、护士K三级管理或护理部主任、护士长二级管理(三级医院必须实行三级管理)°2未实行层级管理扣1分护理部不能行使职权,酌情扣
0.5T分
3、护理部主任、科护士长具备本科以上学历、主管护师以上技术职称护士长具备护理专业大专以上学历、主管护师以上职称,经省及省级以上中医(护理)管理培训班培训.2查资料,一人•项次不符合要求扣
0.2分,扣完为止(下同)
(二)入力资
1、有全院护士人力资源调配应急方案2查资料,无方案全扣方案不完善的情扣
0.5-1分.项目考评内容分值考核评分方法源管理(7分)
2、聘用制护士管理1)临时合同护士总数不超过护士总数的10%;
(2)签订正式的劳动合同3)聘用制护士享有同工同酬122查资料及询何相关护士每超过I个百分点扣
0.5分1人未签订劳动合同扣1分1人1项未落实扣1分
(三)护理部管理工作要求(13分)
1、充分发挥管理职能,有明确的管理目标,有年计划、总结,有季、月工作页点,工作落实到位1查资料,缺•项扣
0.5分,未落实酌情扣
0.5-1分2落实K湖南省中医医院护理管理规范和质fit评价标准》有各级各类人员岗位职责、各项护理管理制度、备科疾病护理常规及护理技术操作规程《中、西医)并确保落实3查资料,缺一项扣
0.5分,未落实酣情扣1-2分现场抽考护士岗位职责和护士制度或常规各2名,一人不合格扣
0.5分,
3、仃完善的临床质量管理体系有护理质量评价标准及质量控制制度(如质量检查、分析、讲评、反馈、整改、追踪制度)并落实组织护理安全与护理质量分析会议,母月至少一次4查资料,缺一项制度扣
0.5分缺一次分析会及无检杳、分析、讲评、反馈、整改、追踪记录全扣
4、有临床护理事件应急预案(如停电、停水、防跌倒、防畛床、管道脱落等意外事件),且落实1查资料,无预案全扣,预案不完整的情扣
0.51分,抽考2名护士,不熟悉预案每人扣
0.2分
5、护理部有针对性的参加临床科室晨会交班,每周不少于1次.落实护士K夜间查岗制.每周不少于2次(二级以下医院每周不少于1次).2查资料,少一次扣
0.5分.
6、护理信息管理规范如质控枪查合格率统计、护理差错与投诉统计分析、人员业务培训及各类考核信息等准确无误,并及时上报•1查资料,一项不符合要求扣
0.2分
7、加强护士长管理,每月召开护士长例会1-2次每年对护士长「•作进行全面考评1次1查资料,例会少一次或对护士考评缺一人全扣(特殊情况的情扣分)
(四)护士长管理工作要求(12分)
1、科室护理管理实行护士长管理负责制仃科内护理工作的年计划、月安排、周重点并落实-有本科室大事记等记录.1查2个护理单元,一项不符合要求扣
0.2分
2、建立本科室各种护理工作制度、专科疾病护理常规.停月组织业务学习并落实护理人员熟练掌握查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、护理事故(缺陷〉管理制度、执行医嘱制度等核心制度并落实2抽考护士长、护士各1名,答对率60%以下每人扣1分查2个护理单元,一项制度未落实扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
3、成立科内质控小组,随时督导科内护理工作每月组织1次科内护理质量自查,并对检查结果进行分析讲评、整改2查2个护理单元,无质控小组每个扣
0.5分自查少一项次扣
0.2分,无分析讲评、整改反馈及追踪记录全扣
4、加强科室业务管理有科室业务培训计划并付诸实施每月至少组织1次护理业务查房和参加2次护理部或科主任查房.及时解决存在的护理问题.3查2个病区资料,少一次扣
0.2分,不能及时解决存在的护理问题酌情扣1-2分
5、有务种信息数据登记(差错、投诉、输液反应、各种质控达标率等)及时上报护理部,1查2个病区资料,-•项不符合要求扣
0.2分6每月组织一次工休座谈会,并有意见反馈与处理(门诊护上长参照有关项目执行)1苴2个摘区资料,缺一次扣
0.5分.现场询问病人,未落实工休会制度或未及时反馈处理病友意见全扣
7、在患者入院、出院、用药、特殊检查等过程中.提供规范的护理服务2现^查2个病区,服务不规范扣
0.5分/人次查急诊患者转入病房和接送手术患者的交接流程,发现未按有关规定查对和交接扣
0.5分/人次
(五)病房管理要求(4分)
1、病区布局合理.环境整沽、舒适、安帆各工作区域管理规范.物品放性有序.
0.5查2个病区,一处布局不合■理扣
0.2分.环境不符合要求全扣
2、服务设施人性化〈走道有扶手、无障研通道等)传呼系统功能完善,满足临床护理工作需要
0.5查2个病IX,一项设施功能不全扣
0.2分
3、药物管理规定分类放置,标签醍目,无过期寄变药品毒麻药品管理规范(抢救室急救药械参照急诊科有关管理标准)2查2个摘区,一项次不符合要求扣
0.2分,辄麻药品管理不符合规范管理要求全扣
4、护理标记齐全.内容与患者实际相符1查2个病区.一项次不符令•要求扣
0.2分姓名不符全扣
(六)门、急诊管理(6分}
1、建立健全并执行各项规章制度,急诊科有急救常规与操作规程,急诊科护士熟悉各类抢救程序及各种抢救仪器使用操作规程急诊科护理人员具有2年以上护龄2查资料.缺一项扣
0.2分;抽考2名护士.不能熟练使用抢救仪器设备、不会徒手心肺复苏术符人扣
0.5分,急诊护士资质一人不符合要求扣
0.2分
2、布局合理,环境整洁,秩序良好.有禁烟标志.各1作间物品放置规格化”1现场检查,一・项未达标扣
0.2分
3、抢救物品和药品齐全,做到四定(定品种数舐、定位放置、定人管理、定期锥修)三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充〉;急救物韶完好率100%3查资料及现场检查.一项次不符佥要求扣
0.5分.急救物骷完好率未达标全扣项目考评内容分值考核评分方法
(七)供应室管理(3分)各项管理制度健全并落实,人员的配备、培训与资质符合标准要求,职责落实;灭菌员持证上岗有下收、下送的制度和措施主动配合临床工作满足临床需要3查资料,一项未达标扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法(-)基础护理及危更病人护理质房(50分)
1、病室床位布局合理、物品放置规范,环境整洁、安静、安全2随机查2个病区,一项不符合要求扣
0.2分
2、护理级别与病情相符,落实分级护理标准,实施不同的护理对忠者提供适宜的康复和健康指导(患者入院、检查、手术、治疗、用药、护理措施转科、出院等均有指导,患者及家属能够了解)»4查病历及现场检查,询问2个病人及2名护土,未落实分级护理一人一项扣
0.5分,未提供康复和健康指导一人一项扣1分
3、髭晚间护理落实,做到一床一巾一桌一抹保持床单位整沾,床下无杂物、便器床头柜台面、柜内物品放此有序食品与物品分开放置,无变质食品和存药.4查2个病区,一项未达要求扣1分
4、基础护理不依律陪护,患者个人卫生良好,做到两短(胡须、指趾甲短,有特殊要求者除外)六洁(头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁)穿刺点、伤口清洁:接触患者导线、电极等清洁饮食落实,进餐有护上协助“5查2个病区,抽查、询问10名患者,基础护理依郭陪护全扣患者个人卫生、伤口保洁、开餐等未达要求一人一项次扣1分.
5.严格执行查对制度,准确及时执行医嘱(对错误医嘲有监管)5查资料及现场,未达要求扣全扣
6、主动巡视和舰察病情呼叫应答及时确保4种管道通畅.护理正确,摆放合适,更换引流袋符合要求.引流物观察有记录输液输血无外漏、无肿胀,及时观察输液或输血反应5查现场及资料.未主动巡视、观察或呼叫应答不及时一人次扣1分.一项记录不符合要求扣
0.5分.检查日,出现输液、输血外漏或管道堵塞等全扣7预防并发症及所外措施落实.无因护理不当引起的并发症,如压疮、感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等5现场查5名崽者,预防并发症及意外措施不落实1人扣1分.因护理不当发生并发症全扣
8、危重患者护理治疗、药物、饮食、水及便器“五到床头”,生活护理不依靠陪护,床旁必要抢救用物齐全,性能息好,使用方便5查5名危重病人,-A-项次未达要求扣1分生活护理由陪护承担酌情扣3-5分.
9、严格交接班制度,严密观察病情“病情突变或发生意外时及时报告,采取抢救措施及时得当严格交接班制度,护理讪录及时、真实、客观和完整,护理措施仃连续性,符合要求4查资料及现场,记录不符合要求一•处扣1分.病情突变或发生意外时未及时报告全扣,抢救不及时或措施不得当或交接班不严怖酌情扣2-4分项目考评内容分值考核评分方法
10、负贵护士对所负责的思者做到“十知道”(床号、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭情况、心理状况、饮食、治疗、护理何建),熟悉病情变化(包括呈阳体征及检查结果).3随机抽查2名负责护士对患者病情了解情况,一人一处回答不正确扣
0.5分
11、护士长对病室护理工作动态“九知道”患者总数、入院人数、出院人数、危亟患者数、当日手术(特殊检查〉人数、次日手术(特殊手术)人数、请假患者数、有无情绪不检定患者及有无特殊护理需要患者3随机抽查2名护士长对病室工作了解情况,一人一处问答不正确扣05分
12、危重患者、压疮患者有上报制度;开展护理查房、护理会诊,解决护理呵通针对性强旦可行对压疮患者护理有全面跟踪指导5查资料,无制度全扣未及时上报或未跟踪指导一人一项次扣1分,护理部未开展查房及会诊一人扣1分
(二)辨证施护(5分)突出中医特色,开展辨证施护,辨证施护率达70%以上5查5份病历,未开展辨证施护全扣辨证施护率每下降1WII分,辨证施护临床应用一处不符合要求扣1分
(三)护理文书书写及曾理(7分)按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》书写护理文件,护理文件书写合格率》炒7查10份耕历,合格率每下降1%扣1分(四用脚离工作(8分)
1、消毒隔离严格按《医院感染管理办法》和£消毒技术规范》执行各护理单元如病房、门急诊、各种治疗室、检查室等有预防院内感染制度、消毒隔离制度和具体实施措施“设有兼职质址监控员,职责明确,措施落实1查资料,一项不符合要求扣
0.2分
2、传染病崽者、房间或床尾有明显隔离标记,消毒阳离用品的设置和接触病人的各种操作符合隔离要求治疗用物专人专用,用后实行双消法解除隔离后仃终末消毒1查资料及现场,一项不符合要求扣
0.2分,
3、手术室、供应室、治疗室、注射室、换药室、烧伤病房等有空气消毒设施,定期进行空气消毒、细菌培养及功能监测,有记录1查资料及现场.一室一项不符合要求扣
0.2分
4、治疗室、换药室、注射室、处置室各室布局合理.严格区分无菌区、清洁区、污染区,标志清楚无倒物品、一次性使用无国医疗用品、药品的保存、使用、用后处理符合要求1查资料及现J如一室不符合要求扣
0.5分,项目考评内容分值考核评分方法
5、医院高压灭菌锅有严搭监测措施(每锅放置.指示剂、温.度计,每月有生物学监测,抽样细菌培养监测,预爽空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行B-D试验),各种监删均有记录常规器械消毒灭萌合格率100%1未按要求监测全扣,常规器械消毒火菌合格率未达标全扣6各种治疗换药、抢救所用器械、皮管等,清洗消毒或灭凿符合规定要求如气湿化瓶、吸痰器有定期消毒措施,符合医院曲染管理要求1查资料及现场,一项不符合要求扣
0.2分,
7、常用无菌敷料缸每天更换并灭菌,无菌持物印(或瓠子)和容器配套及硕酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换灭菌不少于两次,同时更换消毒剂1一处不符合要求扣
0.5分
8、定期开展消毒灭菌效果监测.每月对空气、工作人员的手、物体表面、灭菌剂和每季对使用中的消毒液进行细菌培养,结果符合医院感染管理标准规定;监测资料齐全1查监测资料•少一项次扣
0.2分
三、护理荔1学、科研与培训(20分)项目考评内容分值考核评分方法与科研(5分)
1、有临床教学组织,专人免责带教老师资质符合要求(护师及护师以上职称).1查资料,无组乡或无专人负责扣
0.5分1名师资不符合要求扣
0.2分
2、有培训计划并落实1查资料,无培训计划扣1分计划未落实全扣3有教学质扯管理、定期检查与评价制度1查资料.无制度扣1分,制度不落实全扣•
4、积极开展护理科研科研课题、论文、著作、新技术、新成果有记录2查资料,少一项记录或少一篇论文扣
0.5分
(二)做沏1与考核(15分)
1、医院有护理人员培训经费保证,专款专用.护理部按培训计划经主管院长批准做好落实安排1查资料及财务报表.无经费保证、未专款专用全扣.未做好落实安排扣
0.5分,
2、护理部有各层次人员在职培训规划并落实2查资料.无培训规划扣1分计划不落实全扣
3、加强“三基”训练,每季度进行一次“三基”理论考试,每半年进行一次护理操作技能考核护理人员除掌握西医各项护理操作技术以外,还必须掌握中医传统技术操作项目(三级医院>7种.二级医院>6种)如中药保留灌肠、拔火那、艾灸、梅花针、刮癌疗法、穴位注射、穴位按摩、中药超声雾化等7查资料,考试少一次扪1分,考试不合格无补考、无处罚每人扣1分现^抽考护士中、西医护理技术操作各2名,一人不符合要求扣1分
4、业务学习管理符合要求,护理部组织全院护理人员业务学习,每月一次组织院内学术交流会每年一次.科室不定期组本专科业务知识的学习,有讪录2查护理部及科室工作记录护理部未组织业务学习或未组织院内学术交流全扣.业务学习少一次扣
0.2分科室未组织本专科业务知识学习扣
0.5分.
5、每年选派一定比例的护理人员外出学习、进修,能满足临床护理工作需要三级医院年外出培训率>15%二级医院年外出培训率3查资料,外出培训率每下降1个百分点扣1分医院感染控制部匕分(30分)项目考评内容分值考核评分方法(-)组织及管理(3分)
1、医院有专职人员负责医院感染管理工作,配备人数符合要求,设立医院艘染管理委员会由院长或主管院长宜接领导,二级以上医院有感染管理科1查医院文件,无医院感染管理科(100张.床位以下的医院应科室、专人负借院膨工作)全扣未由院长和主管院长直接领导的扣
0.2分无专职人员扣
0.5分人员不够扣
0.2分/人
2、医院感染管理委员会定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的何题审查医院建设的基本标准、基本设施和I作流程有记录
0.5查看现J如查阅资料,一项不符合要求扣
0.2分,无记录扣
0.2分
3、临床医技部门设有医院感染管理小组,科室有医院感染管理各项规章制度和培训计划并落实科内开展医院感染的监测与控制工作.科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查,并有记录
0.5查肴略查阅资料,一项不符合要求扣
0.2分
4、医院辑染管理科有独立的办公用房和电脑办公设施,有人员职责和工作制度,有工作计划、控制预案并实施,有信息反馈、工作总结和考核评价.医院感染突发或重大事件有讨论和处理措施.
0.5查看现场,查阅资料,一项不符合要求扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
5、专职人员持i£上岗,按规定参加培训新毋II培训并考核6类重点人群(ICU、手术室和供应室护士长、微牛.物实教室、ICU和感染性疾病科负责人)按要求参加培训医务人员熟悉医院感染的定义及常见矣型诊断标准、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制的知识并落实;工勤人员掌捱有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消沛隔离知识.并正确运用
0.5查阅资料.一项不符合要求扣
0.2分现场抽考医生、护士、工勤人员各一人,回答何题借误扣
0.2分/人
(二)医院感染监测(2分)
1、有医院!®染病例监测、诊断和报告制度,落实有记录,医院感染发病率控制在标准范困内二级以上医院开展目标性监测、现患率调查,使用计说机软件报告资料1查资料,缺一项扣
0.3分,二级以上医院未开展目标性监测、现患率调查,未使用计算机牧件报告资料各扣
0.3分2使用消毒/灭菌剂的部门有常规监测记录,现场测试浓度合格母月对页点部门进行环境卫生学监测定期开展物理、化学和生物学监测、消毒灭菌效果监测对不合格情况仃处理措施及记录1查感染管理科及科室监测资料记录,缺•项ill
0.2分.现场监测一种消毒剂浓度,不合要求扣
0.5分
(三)医院感染控制(7分)
1、一级、.二级、三级医院,快院感染发病率分别低于?%、跳和10%.1类切口感染发病率
0.5%
0.5查相关资料,每高一个百分点扣
0.2分2实行标准预防.注意自身防护.有医务人员锐器伤的处置制度.有登记、追踪记录和晚因分析与改进措施
0.5现场查看,查相关资料,一项不合要求扣
0.2分
3、各类物品的清洗、消毒、灭凿符合消毒技术规范,禁止使用自然挥发法的甲醛蒸箱
0.5现场查看.•项不符合要求扣
0.2分
4、医护人员避守消毒隔离制度,
4.空气消布设备和洗手设俗,手的清洁与消毒符合手卫生规范的要求各项消毒措旅有记录,治疗车、换药车配有快速手消俗剂1现场查看消毒设施•项不符合要求ill
0.5分.医护人员违反无菌操作原则扣
0.5分/人,抽查2名医务人员考核手卫生规范并操作,—人不合格扣
0.5分
5、有消毒药械管理规定,消毒药械和设备采购各类证件齐全,经过医院感染管理科审核同意,统进货,并进行全程监管,存质量问题耍有处理措施并记录;使用部门掌握消毒药械的性能、使用方法及注意事项,发现问题能及时报告
0.5查产皿、资料.查落实情况,iftJ问相关人员,一项不符合要求扣
0.2分
6、有•次性使用无菌医疗用品的管理制度,集中采购,证件齐全.在有效期内,进货、储存、发放符合有关要求,有记录.医院感染管理科进行全程监控,发现问题有改进措施及总结报告
0.5宜看文字资料及相关科室.不符合要求全扣,项目考评内容分值考核评分方法(-)组织机构和规章制度建设(22分)
1、管理组织机构设置合理,满足管理工作需要领导班子健全,中层干部职责明确2综合考查医院各部门设置和运转情况,达不到要求的情扣分
2、医院实行院K负责制,决策机制科学,重大事项实行集体讨论并按程序报批院级领导主要精力用于医院管理工作,经常深入科室调查研究,尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待日工作制度并落实到位4查相关文件,未实行院长负责制扣1分查院级貌导工作日程安排.院级领导日程安排不能满足管理需要-•处缺陷扣
0.5分“查吞院级领导深入科室查房的制度与查房记录,院级领导不能按制度要求行政查房一处扣
0.5分夜君院级领导公众接待日的制度与记录.未落实扣1分,执行有缺陷扣
0.5分-
3、院级领导接受中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解掌握有关卫牛.及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策4查看接受培训的证明文件,缺一人培训证明文件扣o.5分,m访谈4名院级领导,一人不达要求扣
0.5分•
1、建在•院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制,落实奖惩制度.职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩落实到位.4抽查医务、护理等1个职能部门管理目标责任制文件及考评情况每一个部门管理目标责任制不落实扣
0.5分.抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况,每一个科室管理目标责任不落实扣
0.5分“
5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范职工熟悉本岗位职责、制度及规范.4黄现场及资料制度及职责、常规不切实际每项扣1分随机抽查相关岗位5个,每个岗位抽1人,对本岗位职责不熟习,1人扣
0.5分;现场抽查2个科室,落实不到位的情扣1-1分
6、有科研管理机构、人员,有科研管理制度及科研计划并付诸实施2查现场及资料,达不到要求酌情扣分
7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更跚和分析制度.并保障设备处于完好状态.急救生命支持系统仪器保持待用状态.建立应急调配机制2查现场及资料.达不到要求酬情扣分
(三)执行医药卫生及中医药等相关统情况(20分)
1、严格按照《医疗机构执业许可让》、W母喔保健技术服务执业许可证3批准备讪的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业,无违规异地执业、超诊疗范围执业4在《医疗机构执业许可让》和《母婴保健技术服务执业许杳验科室设贸,执业地点、诊疗科目不符、异地执业、超诊疗范围执业等,每发现一项扣1分
2、严格执行娥业医师法》和g婴保他法》.未聘用小卫生技术人员从事诊疗活动医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%.从事母婴保健技术服务的人员,均取得婴保健技术考核合格证书》.实习或试用期医生必须在执业医师指导下工作无虽取得《医师资格证书》.但未经执业注册而从事医师执业活动(非医师行医〉的情况3随机抽查一个科室排班表并核对其《医师资格证书》和《医师执业证书》・发现一人无两证扣1分查医院妇产科医师.发现一人无三证扣1分
3、严格执行g护士管理办法》,护理人员持《护士执业i正书》上岗率达100%.实习或试用期护士必须在执业护士•指导下工作,2随机抽查-■个科室排班表,发现一人不具资格扣1分,杳本年度毕业的护士,发现一人单独值班扣1分项目考评内容分值考核评分方法
7、有符合《抗南药物临床应用指导原则》的扰的药物管理制度,医院感染管理科参与药事管理委员会对抗感染药物准入和应用的管理.参与规章制度的实施监将医院有专家负责全院抗菌药物应用的指导咨询.有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施,甲类切「1手术预防性抗生素使用时间W72小时1查资料,查落实情况,一项不符合要求扣
0.2分抽查病历5份,一份不符合要求扣
0.2分•
8、全院抗曲•药物使用率W50%开展细南培养与药故试验,定期公布主要病原诵及其药敏试验结果药剂科定期向临床医务人员提供抗感染药物的信息每年有全院合理戍用抗菌药物应用的培训临床医务人员有抗菌药物合理应用知识的考试考核记录1抽查10份出院病历.抗生素使用率W50%每上升1个百分点扣
0.1分未在3-6个月公布结果和信息扣
0.5分无培训及考核记录扣
0.5分
9、医院污水、污物管理制度健全.有专(兼职)人负责;100张床位以上医院有污水处理设施,污水排放符合标准医疗废物的处理符合要求
1.5管理制度不健全.无专(兼职)人员扣
0.5分;无污水处理设施扣
0.5分(不达标扣
0.2分)查看现场,医疗废物的分类、运送、存放场地、标志、无害化处理,一项不合格扣
0.2分
(四)医院感染重点部门管理(15分)
1、三级医院急诊科、儿科门诊与普通门诊分开,自成体系,有单独出入口建立预检分诊制度,设有隔离诊室传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊诊室、人员、时间、糖械固定肠道门诊必须设B专用厕所发热门诊符合有关规定
1.5现场查看.一项不合恪扣
0.5分.无专用厕所扣
0.5分2产房、母婴室、新生儿病房、ICU
(1)布局合理,区域划分明确,符合功能流程,有隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿室等设施新生儿病房(室)的入口处应有洗手设旌及更衣室有严格的探视管理制度及消毒隔离制度并落实1现场查看,一项不合格扣
0.5分
(2)母婴室每张产妇床位的使用面积不少于
5.5m\婴儿有独立床位,面积不少于
0.5m新生儿室每张床的占地面枳不少于3m床间距不少于1米1现场查看,•项不符合要求扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
(3)KU室布局合理,区域划分明确,监护区每床使用面枳不少于
9.将,仃快速手消毒剂严格执行医院感染管理制度、无萌技术操作规程和消毒隔离措施.感染病人与非感染病人分开安冥,将殊感染病人单独安%严格探视人员的管理,2现场查看,一项不符合要求扣
0.2分
3、手术室、导管室(含介入治疗室)(协助医疗组考核)
4、口腔料:有器械清洗室和消毒室,消毒人员接受正规培训•消毒管理制度符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求,并落实
1.5现场查看,无器械清洗室、消毒室一项扣
0.5分消毒措施一项不符合要求扣
0.5分,查阅资料,缺一项扣
0.2分,未监测扣
0.5分5内镜室(D科室布局合理,清洗消毒火诵设备配备符合要求,有防护措施,负责消毒的人员经过正规培训
0.5无诊查区、洗涤消毒区、清洁区扣
0.5分,设备与防护不符合要求、无培训证各扣
0.2分2)有严格的消毒隔卤制度,进入人体组织和无蔺器官的内说、活检钳等物品必须一人一•用一灭菌消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人一用消毒,
0.5现场查看、查阅资料-•项不符合要求全扣.
(3)内镜的清洗、消毒、灭菌、储存符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求.1现场查看、查阅资料,-•项不符合要求扣
0.5分
6、血液净化室1)布局合理,区域划分明确,设隔肉;争化间对工作人员定期体检,做好个人防护.病人首次接受血液净化前应进行肝功能、HBsAg和I1CV抗体等检测
0.5查看现场,的情扣分,无隔离间扣
0.5分查看资料,现场ifU问工作人员和病人一项不符合要求扣
0.2分2)有消毒隔离制度血液透析机应定期(每人次)消毒,其用和监测按照《血液透析器务用操作规范》执行每月对血液净化系统迎行监测J有记录,透析器、管道按产品说明竹要求使用
0.5查阅瓷科,无制度无监测全扣现场查看,透析器复用和透析用水、透析液监测未按要求处理一项扣
0.2分
7、输血科(血库)、检验科及实脸室
(1)布局合理.各区使用符合要求配备有相应的隔离设施有医院感染管理制度和消毒管理制度管理与操作符合《医疗机枸临床用血管理办法》和司临床输血技术期范》的规定和程序,1现场查看,查资料,未分区或分区不合理扣
0.5分无制度扣
0.2分操作不符合要求一项
1110.5分,项目考评内容分值考核评分方法
(2)严格执行无菌操作规程,按要求采血血标本、检验标本和废血及-次性无蔺医疗用品的使用和用后处理符合要求,污染的报告单消毒后发放1现场查看,查资料,一项不符合要求扣
0.5分
(3)储血冰箱专用于储存血液及血液成分定期清沽和消毒,每月对冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致耕性微生物和寄信谓种、毒种按《传染满防治法》进行管理1现场查看,查资料,一项不符合要求扣
0.5分
8、消毒供应室
(1)布局合理符合功能流程,无交叉逆行;室内表面光滑,便于清洗,无落尘,消毒员持证上岗1现场查看不符合功能流程,分区不清楚扣
0.5分.查证件,无证扣
0.5分
(2)有清洗、消毒操作规程及消毒隔制制度有压力蒸汽火前和环氧乙烷灭菌工艺监测,灭菌包内外有化学监测每月有生物学监测预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行B-I)试验1现场查看,查资料,制度籍一项扣
0.2分,监测少一项扣
0.5分
(五)传染病管理(3分)
1.按规定设立传染病管理科.严格贯彻执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规,建立健全规章制度并组织实施,有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施,
1.5无传染病管理科^11分;查资料.缺一项扣
0.2分现场查看传染病管理情况,捉问医务人员传染病防治知识,一项次不符合要求扣
0.2分
2、有专门部门或人员按照规定负责传染病疫情报告工作,按照规定进行网络直报,院、科两级均有相关记录
0.5无专职人员或不按规定报告全扣漏报或有缺陷一项扣
0.2分设备不能运行扣
0.2分
3、感染性疾病科或传染病科建设符合规定,单独设区,单独出入口、通风良好、三区划分清楚、流程合理、符合消毒技术规范科室有管理制度、1作流程及1••作统计资料
0.5未单独设区、无单独出入口全扣查管理制度、工作流程或规范,缺—-项扣
0.2分
4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训.有培训和考核记录
0.5无培训和考核记录的不得分随机抽查3名医务人员1人次不佥格扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法(-)组织机构人员(5分)
1、建立健全的医院信息管理组织机构.建立计算机中心(室)、病案统计室、图M情报室等信息管理科室.2查看文件及实地考核缺•项扣
0.5分项目考评内容分值考核评分方法
2、有相关资质的专业人员统计人员持有统计证和普法合格证计算机中心有计算机专业技术人员,二级医院个三级医院N3个2吉看人事档案及相关证书配备相应的专业技术人员情况,人员配备满足医院需要,籍•项扣
0.5分,计算机专业人员不达标缺-人扣
0.5分
3、制定计算机管理、图书情报管理、统计管理、病案管理等相关管理制度和规章.•1查看文件和现场制定医院信息管理制度、医院统计工作制度、病案管理制度、图15情报管理制度情况,缺一项扣
0.1分
(二)医院信息系统(20分)
1、有医院信息化建设发展规划.实施医院信息系统软件系统是经过省卫生厅卫生信息化专家组测评合格产品
1.5任看医院信息系统相关规划、文件和相关证也HIS公司相关证书发印件,没有合格证书、规划、文件,每项HI
0.5分
2、建立医院信息系统(HIS)相关技术文档齐全,实施子系统数量(按《医院信息系统基本功能规范》划分的子系统)要求一级医院N3个;二级医院38个三级医院312个2实地查君和相关技术文档资料、包括设计文档、操作手册、测试报告、维护手册等不符合规范和怀准每项扣
0.1分”子系统数鱼低于要求扣1分
3、已建立医院信息系统(HIS)符合行业的相关标准和规范使用r标准字典(ICD
10、lCD-9-cin3典、基本资料国标等),使用湖南省物价系统的收费标准,满足皿
7、DIC0M3SNOWED等标准要求,
3.5查看技术文档和规范、标准实施情况单项系统符合规范80%以匕没有达到.每个系统扣
0.5分,标准没使用每项扣
0.1扣完为止.
4、院信息系统具有实用性,符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序,能满足医院一定时期内对信息的需求能够满足医院管理和医疗临床、科研、教学工作的街要2现场查看H【S实施子系统应用情况走访应用科室实施效果.以发问卷方式考核实施效果不好或不能达到要求的,每个子系统扣
0.1分
5、硬件设施、网络设备及相关配套设施满足HIS要求3现^考核并查吞网络、硬件设备资料和档案包括中心机房条件、服务器、存修备份,安全设备、冗余电源、交换机、综合智能布等,硬件、网络设备不足扣2分.相关配套设施不能满足要求扣
0.5分,
6、综合智能布线整体布局合理,符合相关规范、标准要求,并适当留有冗余.满足医院信息系统需要2现场考核并查看综合布线资料和档案不符合相关规范标准扣
0.5分,没有图纸等相关资料扣
0.5分不能满足HIS要求扣
0.5分
7、系统运行与纸护等情况符合规范要求系统在运行过程中.必须建立日志管理、各项管理制度及作种操作规程
1.5现场查看和进行操作检查.操作系统、数据库、网络系统的运行情况和操作规范,不符合要求每项扣
0.2分,扣完为止项目考评内容分值考核评分方法
8、建立医院信息安全制度和医院信息系统应急预案,制定信息系统安全保障措施,保证信息系统的完整性、保密性、可靠性等安全保障性确保H1S榆定安全运行和医院正常I作2存看文档及实施情况缺信息安全制度和信息安仝领导机构每项扣
0.2分没有HIS应急预案扣
0.2分,没有实施扣
0.5分未落实H1S数据安全和防缶、防干扰、防病毒措施.每缺扣
0.2分
9、医院信息系统各模块之间数据共享,互联通,并能与外部建立接U实现信息共享
2.5现场查看系统信也接口情况,医保、农台没有接口缺一个扣
0.5分,病案统计以及其他接口.每缺•个扣
0.2分,扣完为止
(三)图书管理(3分)
1、图书情报管理规范,有图书情报室和阅览室1实地查看,缺图书管理、借阅制度
0.1分,没有落实扣
0.1分图15阅览室低于10平方米扣
0.3分
2、阅藏书量要求一级医院》颇0册二级医院8000册三级医院15000册1实地查看资料和文档藏数址低亍标准每低1000册扣
0.1分.
3、藏有一定数量的医学图书、期刊和各种有关情报资料,便于阅览、检索并能通过互联网检索信息1查文档及实地考核,没有医学图书、期刊,每项扣
0.5分,不能运用互.联网检索快学情报,扣
0.5分
(四)病案管理(7分)
1、摘案管理规范,有病案管理、借阅制度,各种登记齐全1查文档及实地考核,缺一项管理制度扣
0.1分,没有落实每项扣
0.3分,登记不全扣
0.1分
2、建立摘案统计管理系统,对病案首页进行订算机管理,使用ICD
10、ICD-9CM-3和中医病证分类编码进行疾病与手术分类管理,能满足医、教、研及管理需要2现^检查,缺摘案管理系统,扣
0.5分,未使用1CIM
0、ICD-9CM-3和中医病证分类编码进行疾病与手术分类管理,缺一项扣
0.5分
3、符合要求的病案库房.能满足病案存放.2实地否看.病案库房不符合要求扣1分,不能满足要求扣1分
1、病案保存完好有中医疾病分类索引(至少3年以上),病案完整保存不少于30年.1实地检查.随机抽取病历10份.有发现•份病历丢失或非法使用扣
0.2分.
5、有全院及分科住院病人疾病分类及诊疗情况的分析报告.1查分析报告,缺则扣1分.
(五)情报统计(5分)
1、按照《统计法》及相关法规建立健全医院统计工作制度并执行1
(1)查有关文件、资料,没有相关制度,每项扣
0.2分
2、准确、及时、全面报送各类报表,包括日报、月报、年报等并存档(至少存5年以上K2⑵查有关文件资料,报表不准确、不及时、不全面,每项扣
0.2分,现场抽杳相关报表、原始资料•查看医院统计管理系统
3、有计算机处理的医院统计管理系统进行综合统计工作1⑶实地查看,没有医院统计管理系统扣1分
1、积极开展统计分析、统计预测.为医、教、研利医院管理服务至少每年有一份综合统计分析报告.1⑷)查有关文件、连续三年资札缺则每年
0.25分项目考评内容考核评分方法
(一)财务管理(20分)
1、贯彻落实《会计法》、f预算法
3、《医院会计制度》和《医院财务制度》、C医疗机构内部会计控制规定》等相关规定,货币资金、存货、固定资产管理、收支管理、预算管理、内部稽核与控制、射务报艰与审等制度健全与执行到位.2杳看相关资料.每缺一项制度或每发现一处制度未执行扣
0.3分
2、按照《会计法》要求任用会计人员单位任用财务负责人和其他会计人员符合俭计法3和怂计从业资格管理办法》要求2查验W从业资格证》,财务负责人无证扣1分.其他会计人员每发现I人无证扣
0.5分
3、只设一个财务部门,且所有收支由其统管理2现场查询,何发现一处私自收费或设立多个财务部门,扣1分
4、单位内部会计监督与控制规范设立稽核岗位,不相容职务相互分离,支票、印鉴分开保管2现场检查询问,待有一处不符《财务会计内部控制规定》扣
0.3分
5、账务处理、各项基金和准备金的提取、设备和维修费列支符合财务会计制度规定1杳阅近年度1月和12月会计阳正,每发现一处不符或账务处理借误的扣
0.2分
6、银行存款账核对及时,货币资金账实相符1检霞很行余额调节表,核对未达账项,每有一项不符,扣
0.2分
7、单位材料物资采购、领用与保管手续齐全,账实相符,各项实物资产安全完整2抽查3次采曲入库和出廊领用手续从物资明细账中任抽5样物品,实地查对实物是否存在手续或实物每缺1项扣
0.3分
8、会计档案保管、借阅、销毁符合会计档案管理制度规定1到档案室现场查看保管、借阅、销毁记录和清册,符合规定的,不扣分.否则.每发现一项不符.扣
0.1分
9、建立规范的经济活动决策机制和程序.对重大经济活动和项目均经集体讨论决策,并实行领导负责制和责任追究制.1查相关会议记录、可行性论证报告、相关会计凭证、合同与责任迫究记录等资料,询问并判断有无重大决策失误和大额工程设备投资效益很差的情况,有一项不符要求扣
0.5分
10、按照,预算法》和财政部门的有关规定,严格编制并执行预决算,收入预算完成率2100%支出预算完成率<
100、1查年度预算报告或文件,并与实际执行核对无预算扣
0.5分有传算但未执行扣
0.2分,II、逐立医院奖金分配综合目标考核制度,做到公平、公正、公开、合理,体现按劳计酬、绩效优先、兼顾公平的分配原则,
1.5杳分配方案、奖金计算表及发放表,注意计奖依据、人均奖金差距、医疗药品收入与高质耗材收入同个人收入是否直接挂钩、是否有“开单提成”、是否公平公开合理和体现绩效优先、我顾公平的分配原则等每有一处违反规定或不合要求的扣
0.3分项目考评内容分值考核评分方法
12、医务人员收入分配不与医疗服务收入者接挂钩1发现有医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的扣1分
13、实行成本核算.降低运行成本实行医药分开核算、分别管理,优化医药结构,降低药品比页
1.5查成本核算制度成本节约措施材料领用和维护维修的定额、定质消耗标准,费用报销标准和科室成本支出明细账等,并计算单位业务量成本,前五项齐全且单位成本降低的不扣分,否则,每缺1项扣
0.1分单位成本升商的扣
0.5分Ik中医药专项经费专账反映.专款专用1查看专项资金账簿及其对应的会计凭证,做到专账反映、专款专用的不扣分否则未专账反映的扣
0.3分.挪作他用的扣1分
(二)物价管理(10分)
1、严格执行药品价格政策和医疗服务收费标准,无违规收费和乱收费现象.3施机抽查门诊药品处方或清单5份及住院费用清单10份.报自设立收费项目和分解项目或比照项目收费.重复或超标准收费.每发现1例扣
0.5分;发现一例违规收费超过500元,本项目全扣2完善医疗服务收费公示制度,医院收费项目和标准向社会公示,接受监蓉药品明码标价、门急诊病人费用杳询制、住院病人费用日清单制落实到位3现场杳君门诊、住院部,医院收费项目和标准是否向社会公示;门急诊病人医药费用是否实行查询制住院病人费用是否实行日洁单制;药品是否明码标价,每缺一项扣
0.3分
3、制定违规收费投诉和处理制度,及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉建立内部药品、医疗服务项日收费标准监督检查机制.对科室或个人出现的迁规收费情况,有严格的惩处措施.井落实到位有记录可查2查制度和处理记录,无制度扣
0.5分,对患者投诉处理不及时扣
0.3分.对发生科室或个人未做处理或处理不力的扣
0.3分
4、执行有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定,对中标药品、高值耗材按照合同采购,合理使用2查集中招标的相关文件、供货合同和支付凭证,未参加招标采购的扣
0.5分,参加但执行有不足的,扣
0.3分项目考评内容分值考核评分方法
(一)机构及设施(
101、-•级医院有专职后勤管理人员;
二、三级医院设总务科2查相关文件,无扣2分
2、医院具有双线或双回路电源供it!或配备备用发电机,2现场查看没有扣2分分)
3、医疗区、高危区按要求配备相应的消防设施及设侪,2现场查看,没有扣2分不全扣1分
4、设有食堂为员工及患者提供餐饮服务.为患者提供营养配餐2现场查看,没有扣2分
5、有污水处理设施设备,正常运行2现场查看,没有扣2分
(二)后勤管理(20分)
1、有完善后勤保障管理体系、规章制度与人员用位职贵,后勤服务坚持“以病人为中心的服务理念,满足医疗服务流程密要2查现场及资料
2、后勤坚持下送、下收、下修制度.工作落实好.2抽查2个临床科室情况一项次不到位扣
0.2分3无因水电管理不当影响医疗的事件2发生I次,扣
0.5分:22次扣2分.
4、物资管理制度健全2采购、脸收、入库、清领、审批、报废等有制度,帐物相符缺1项制度,扣
0.2分帐物不符一处项扣
0.2分5为员
1.提供装饮服务.为患者提供营养膳食指导、营养配卷、治疗饮食和中医角疗服务,食堂工作人员身体健康,并按规定体检21人次达不到要求.扣1分
6、治疗饮食的品种、数此质量,能满足临床要求,治疗饮食24种(如低盐、低脂、糖尿病饮食等)2不足4种.少1种扣【分
7、医院卫生工作有专人负责,并有划区包干措施,环境卫生清沽2无专人负责,扣
0.5分,无包干措施,扣
0.5分,厕所不洁,-处次扣
0.5分
8、医疗废物、污物处理符合规范要求2达不到要求每处扣
0.5分查记录和主管部门检查笔录
9、污水处理符合规范要求,1达不到要求每处Hi
0.5分.杳记录和主管部门检杳笔录,
10、消防工作有专人负责,配备必备的消防设施,有消防设施平面图.保持消防通道畅通和设备性能良好,11项缺陷,扣
0.2分
11、高危设备及区域如配电室、氧7库房、放射科、中药烘房、高温高压消毒柜、高压氧施、电梯等安全管理措施.11处缺陷,扣
0.2分
12、后勤各类设备性能良好,运转正常,能不间断为一线提供保障制定有后勤保障突发币件工作预案,确保临床工作顺利有序开展,11处缺陷,扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法•
1、医师严格按照所注册的执业地获、执业类别和执业范围执业,无跨类别、傍专业执业现象3抽查5名医师的个人技术档案,其中包括麻醉科、医技、临床,查看其执业范围,一人不合要求扣1分
5、对须经卫生行政部门申批的技术项目和作种诊疗中心获得了卫生行玫部门的审核批准,房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求3现场查看科室设置和有•关资料开展无性生殖、器官移恰、医疗美容等技术项目及设置肿痛科、各种诊疗中心,发现•项次未经卫生行政部门批准扣1分
6、严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》,规范医疗机构之间灰师会诊行为,无医师私自外出或私自聘请院外灰师会诊、手术等情况2未制定本院医师外出会诊管理规定扣2分,聘请院外医师会诊或医师外出会诊未履行有关手续,备扣
0.5分
7、医院挂牌名称与机构登id名称相符,医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅1」算改经审批的医疗广告内容3医院挂牌名称与《医疗机构执业许可证》上登记名称不符扣1分在新间媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改己审批的医疗广告内容扣1分
8、医院无对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的情况.本项实行单项否决重点查皮肤性病科、医疗美容科、传染科及其它新开展的技术项目和大型设备等有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区的,本大项20分全扣
(四)中医药文化建设(8分)
1、医院精神、长院宗旨、医院理念、质量方针等灰院价值观念体系中充分体现中医药文化2杳现场及资料,达不到要求的情扣分
2、建立并不断完善行为规范体系形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化2查现场及资料达不到要求酌情扣分
3、建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化.2查现场及资料,达不到要求酌情扣分•
1、设立中医药文化建设专项经费,列入医院年度经贽预算,并确保中灰药文化建设必缶的场地、设备等资源2查现场及资料达不到要求酌情扣分
(五)人力资源管理(20分)
1、人力资源俱备合理并满足需要.不断优化管理人员和专业技术人员的结构,2查医院人力资源配置方案,医院无人力资源配置方案.扣2分有缺陷的情扣
0.5-1分
2、备管理部门负责人应接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训,并贯彻执行2查看相关文件、参会记录或其它证明文件,缺一人培训证明扣
0.2分项目考评内容分值考核评分方法
3、按照中灰医院建设要求,合理配备专业技术人员,建立专业技术人员梯队建设制度及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度,并组织实施
(1)临床科室专业技术人员梯队建设合理
(2)老中医经验继承工作的经费保证,有制度并执行到位
(3)西医院校毕业生接受中跃专业技术教育
(4)中医人才培养有计划、有经费保障6(1〉查看制度及有关人员人事档案无专业技术人员梯队建设制度扣1分梯队不合理扣1分落实有缺陷,扣
0.5分
(2)杳相关文件未开展老中医继承工作扣1分计划、经费预算落实有缺陷每项扣
0.5分
(3)查人事档案及相关的学习证明材料未开展西学中工作,扣1分;计划、经费预算落实有缺陷每项扣
0.5分
(4)杳制度及落实情况,未开展中医人才培养工作,扣1分计划、经费预算落实有缺陷每项扣
0.5分
4、学科带头人的专业技术具备领先水平,学科带头人有一定的社会职务,2查相关证书重点专科学科带头人未达到省小级学会专业委员会委员资格每科扣]分
5、护理人员的数•破与梯队结构合理,满足保证护理质量的需要2住看相关资料,病房
0.38名护士/每床,每增减
0.02名护士/每床,扣
0.5分
6、医技、药事人员的学历和*业技术职务满足业务工作的需要2查相关资格证书及聘用情况,综合评价,不能完全满足业务工作需要,酌制口分
7、实行岗位职务聘任制,2查实施肉位与职务聘任制合同及考评文件,未实施岗位聘任制,扣2分;执行有缺陷,的情扣分
8、有相应的卫生专业技术人员配置、种用与实际服务能力评价的制度和程序.2夜者相关文件,未开展此项工作扣2分评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷,酌情扣分.
(六)医疗服务与医德医风建设(20分〉
1、服务态度优良,服务用语规范,医务人员若装整洁、服务用语礼貌、态度和蔼,无生、冷、硬、顶现象无推i委、拒诊病人佶况2发现•人着装不合要求(未佩带胸卡、未带工作帽、工作服不整洁)扣
0.5分;随机训何病人或现场发现医务人员有生、冷、硬、顶现象扣
0.2分/人次,推逐、拒诊病人扣
0.5分/人次
2、就诊流程合理,服务环节简化,方便病人就医门诊、急诊和住院部布局合理,门急诊诊室设置数量与门急诊就诊人量相适应门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理;挂号与收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷,挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W15分钟,无“三长一短”现象2查现场.等候时间>15分钟扣
0.5分.其它不符合要求的酌情扣分项目考评内容分值考核评分方法
3、门诊、急诊和住院部环境与设备清洁、舒适,为搞人提供良好的便民服务医院各种服务标识清楚、隰目,提供就诊咨询、导诊服务,门诊、急诊大厅内公示务种医疗服务信息门诊和急诊有候诊椅、轮椅、电话及饮水设施,诊疗病人有保护病人隐私的设施和措施5查现场,无服务标识扣1分,服务标示不明确、不酣目扣
0.5分:无咨训服务台及导诊服务扣
0.5分;大厅无常用项目价格公示扣
0.5分;无药品价格、检验、检查项目价格查询扣1分.扣完3分为止门诊大厅、诊室、候诊室等医疗区每一处出现烟带扣
0.1分注射室Mil注男、女未分开或无布帘分隔,扣
0.2分各诊室检杳床无布帘分隔和
0.2分主要科室无候诊椅扣
0.2分未提供轮椅、担架服务和
0.2分无电话服务扣
0.2分;无饮水设施扣
0.2分扣完1分为止
4、建:并落实医患沟通制度.尊重病人知情权和选择权.对病人使用特殊贵重苑品、高值耗材、特殊检查(含医保病人自费药品及诊疗项目)和实施手术等,征得病人(亲属)同意有资料可宜3随机抽查5份病历,无相关知情同意格式化资料不得分,每缺一项扣1分
5、实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室的三级承诺,接受群众监.督3查责任书及相关资料,无扣2分,抽查院领导、科主任、医师、护士各1人.1人回答不正确扣
0.2分6严格道守卫生行业纪律,建立并落实病人投诉处理制度
(1)落实卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》和《关于在医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知》要求,制定行风建设的具体实施意见
(2)在医疗服务活动中,不接受“红包”、礼品和吃清,不接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销街企业的回扣或其它不正当利益.无通过介绍他人氏疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成,无通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成,无使用回扣、提成及其他不正当手段招揽病人行为
(3)在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱,对外公布投诉电活,有专人收集投诉意见,认真受理群众有关违纪案件的举报,及时组织查处
(4)建立并完善病人投诉处理制度,及时受理和处理病人投诉,做到有专人接符、有登记、有调查、有处理、有反馈意见5(D查相关资料,未制定医院行风建设有关制度扣
0.5分,未制定医院行风建设实施方案扣
0.5分⑵随机邀请10-20名住院病人(家属)召开座谈会或暗访病人(家属),每发现并核实一种情况扣1分
(3)无意见箱扣
0.5分,无投诉电话扣
0.5分,无专人收集意见ill
0.5分;对群众投诉处理,无处理结果扣
0.5分.⑴抽查投诉接待和处理情况,投诉无登记、无调查、无处理结果或反馈意见,扣2分
一、主要临床科室工作(50分)分)项目考评内容分值考核评分方法项目考评内容分值考核评分方法(-)基本要求(15分)
1、必备科室级医院设有中医内科、外科(骨伤〉、针灸(推章)等科室二级医院设有中医内科、外科(皮肤科)、骨伤科、妇科、针灸(推拿〉科、儿科、麻醉科及急诊科三级医院设有中医内科、外科(皮肤科)、骨伤科、妇科、针灸(推拿)科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、口腔科、儿科、麻醉科及急诊科5查医院文件与现场查看相结合,少1个必备科室扣1分2对常见病、多发病、垃难病和急、危、页症,以中医药进行治疗,做到辨证论治准确,理法方药完整统以手术为主进行治疗时,手术适应症明确中西医结合治疗时.方法合理完善.3随机抽查病历10份,诊断与鉴别诊断不符合要求扣
0.5分/份,辨证论治或中西医治疗不符合要求扣
0.5分/份
3、科室】•:任与学科带头人-•级临床科室1•:任或学科带头人(三级医院为主任医师,二级医院为副主任医师、一级医院为主治医师以上职称)二级临床专科主任或学科带头人(三级医院为副主任医师以上职称,
一、二级医院为主治医师以上职称)3查医院人事、技术档案.一项不符合要求扣
0.5分
4、有学科发展计划,并付清实施.,有医疗质ht管理方案和改进措施,医疗质量逐年提高“坚持三级查房制度.歆难危重病例、死亡病例讨论记录等齐全.4查科室资料及随机抽查在架病历5份,一项不符合要求扣
0.5分“
(二)各项指标(35分)
1、入出院疾病诊断符合率N95%;急诊入出院诊断符合率>90%.
2、辨证论治优良率N90%
3、入院三日确诊率M90%L治愈好转率>90%.
5、急危重病人抢救成功率N80%
6、中医药治疗率习0%・
7、甲级病历率>90%丙级病历
08、处方书写合格率395%
9、医疗事故发生数
010、严重医疗差错发生数W1次/年、百床
11、手术前后诊断符合率395%
12、临床病理诊断符合率990%
13、清洁手术切口甲级愈合率397%清洁手术切口感染率W
0.5%
14、药品收入占业务收入比例W55%
15、收治的本科疾病不少于常见病的80%
2.
52.
52.
52.
52.
52.
52.
52.
52.
52.522222第1-10项随机抽查在架病历和近三年归档病历各5份,处方50份第11T3项随机抽查外科系统在架病历和近三年归档病历各5份第14项随机抽查计划牛•育手术所有在架病历和近三年归档病历共10份第15项现场考核该专科所有在架病历和随机抽查近三年归档病历中任一月份出院病历的疾病分布情况某项指标不符合要求某项标准分全扣项目考评内容分值考核评分方法项目考评内容分值考核评分方法(-)必备条件(2分〉经上级主管部门批准的页点中医专科(专病)数量一级医院31个,二级医院N2个,三级医院M3个2任上级主管部门文件,无经上级主管部门批准的堂点中医专科(专病)木项不得分,每少一个扣1分
(二)基础建设(16分)
1、院领导高度重视专科建设工作,每年召开专题会议研究专科建设工作1院长办公会中每年未研尤过专科建设工作扣
0.5分;分管院长每年未召开次以上专题会议研究专科建设工作扣
0.52医院制定了专科建设计划1专科建设计划以医院文件下发,未制定专科建设计划扣1分.
3、重点中医专科建设计划逐一落实,每年有落实情况总结“2计划大部分未落实扣2分部分落实种怖扣
0.5-2分,对专科建设计划诳行调整未报上级主管部门备案扣
0.5分•
1、增加投入,加强基础设施建设(包括人才培养、改善专科用房、添置专科设备).建设周期内按计划投入2建设周期内每少5个百分点扣1分,扣完为止
5、专科学术梯队已经形成三级医院学科带头人为中医主任医师、•、二级医院学科带头人为副主任医师以上,系市级以上专业委员会委员,三年内参加省内外学术会议1次以上,并有论文交流有1-2名学科继承人(硕士以上学位或I治以上职称〉;七要技术人员应有大学木科以上学历3学科带头人未达到规定职称扣
0.5分,非市级专业委员会副主任以上委员扣
0.3分,未参加省内外学术公议扣
0.3分,无论文交流扣
0.3分;学术继承人少于1名扣
0.3分,1名没有硕士以上学位或主治医师以上职称和
0.3分;主要技术人员1名没有大学本科以上学历扣
0.2分6歹科设备居于省内或区域内领先水平.I专科设备未达到省内领先水平扣
0.5分
7、专科用房及内外环境符合规范化标准1专科用房及内外环境不符合规范化标准的情扣
0.2-
0.8分
8、专科床位数一级医院210张,二级医院N20张,三级医院230张2专科床位数每低1张扣
0.2分,扣完为止
9、建有专科实验室或研究室(级医院暂不作要求)1现场查看无则扣1分
10、专科图书资料和学术期刊基本齐全1专科图15资料和学术期刊不齐全酌情扣
0.2-
0.4分.
11、有专科基本数据信息库1无专科基本数据信息库扣1分,信息库中未包含本专科基本信息(工作信息)扣
0.5分,未包含专科国内外学术动态扣
0.5分。