医院住院患者集束化护理措施（2021版）

XXXX医院住院患者集束化护理措施（2021版）

一、住院患者身体约束集束化护理措施

二、预防住院患者压力性损伤集束化护理措施

三、预防住院患者跌倒集束化护理措施

四、预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施

五、预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施

（一）预防CVC相关血流感染集束化护理措施

（二）预防PICC相关血流感染集束化护理措施

六、预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施

七、预防气管插管非计划拔管集束化护理措施

一、住院患者身体约束集束化护理措施

1、约束指征合理使用前、使用中及时评估患者是否符合身体约束指征，在不违反约束使用原则前提下实施约束

2、约束工具选择合理

3、约束部位选择合理

4、约束方式正确

①使用衬垫，保护约束部位；

②体位舒适，约束肢体活动度适宜

5、遵医嘱适当镇痛、镇静，并做好镇痛、镇静评分

6、每2小时评估一次

7、约束期间注重对患者的人文关怀

8、约束记录完整准确记录患者实施约束的原因、时间、部位、用具、数量及约束部位皮肤、血液循环情况等，班班交接

二、预防住院患者压力性损伤集束化护理措施

1、识别有风险的患者使用压力性损伤风险评估量表进行评估

2、每班评估患者皮肤，尤其是受压区域

3、变换体位，至少每2小时翻身一次

4、做好失禁和潮湿管理

①使用pH弱酸性/中性清洗液；

②保持皮肤清洁、干燥；

③如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损

5、对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材

6、加强营养支持个体化营养指导；定期监测营养指标

三、预防住院患者跌倒集束化护理措施

1、识别有风险的患者，选择合适的评估工具进行风险评估

2、评估时机正确

3、环境和器物安全

①活动区地面清洁干燥；

②活动区域无障碍物；

③夜间照明适度；

④卫生间、浴室、配餐室、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识；

⑤床、轮椅、平车、助行器等功能良好；

⑥有跌倒风险患者使用保护性床栏

4、高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴

5、有体位性低血压副作用的药物,服用后半小时内保持卧床或坐位

6、选择合适的运动锻炼方式（包括步态、平衡和功能锻炼；强度/阻力练习；灵活性练习）

四、预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施【置管时】

1、严格执行手卫生

2、清洁会阴部后，再选择正确的消毒方式

3、满足治疗条件下，选用最小管径导管

4、无菌技术置入导管包括戴无菌手套，铺无菌洞巾，充分消毒尿道口，使用无菌单包装润滑剂，将无菌物品置放于无菌面上，且操作过程无污染

5、无菌技术连接导尿管及集尿袋

6、正确固定导管导尿管进行固定推荐部位女性大腿内侧；男性下腹部或大腿外侧；或根据实际手术情况遵医嘱固定

7、维持无菌密闭的引流系统【维护时】

1、尽早拔管，每日评估是否需要及早移除导尿管

2、严格执行手卫生

3、维持密闭、无菌且通畅的引流

4、集尿袋维持在膀胱以下的位置且不可置于地上

5、及时排空集尿袋，尿量不可超过集尿袋3/

46、正确固定导管

7、每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管

五、预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施

（一）预防CVC相关血流感染集束化护理措施【置管时】

1、严格执行手卫生

2、最大化无菌屏障

3、使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾

4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度

20.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精

5、选择最佳穿刺部位

①成年患者优先选择锁骨下静脉部位，避免于股静脉置入CVC（儿童除外）；

②儿童患者儿童最佳导管类型及位置选择较为复杂，最常用的是颈内静脉或股静脉

6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位【维护时】

1、严格执行手卫生

2、每日评估留置导管的必要性

3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性

4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位:

①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,至少7天更换一次；

②使用无菌纱布敷料覆盖，至少2天更换一次

5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换

6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄〈2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度

20.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精

7、更换敷料时，严格执行无菌技术

8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒

（二）预防PICC相关血流感染集束化护理措施【置管时】

1、严格执行手卫生

2、最大化无菌屏障

3、使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾

4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度

20.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精

5、选择最佳穿刺部位优先选择上肢贵要静脉置管

6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位【维护时】

1、严格执行手卫生

2、每日评估留置导管的必要性

3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性

4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位:

①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,至少7天更换一次；

②使用无菌纱布敷料覆盖，至少2天更换一次

5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换

6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度

20.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精

7、更换敷料时，严格执行无菌技术

8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒

六、预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施

1、每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管

2、每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）

3、抬高床头30°-45°（有禁忌症者除外）

4、控制细菌定植

①每日进行口腔护理和使用

0.12%-

0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的产生；

②对预计通气时间＞72h的患者常规行声门下分泌物吸引；

③气囊压力保持在25-30cmH20；

④限制H2拮抗剂和抗酸剂，对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者，避免使用H2拮抗剂和抗酸剂

5、进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则

6、严格执行手卫生

七、预防气管插管非计划拔管集束化护理措施

1、每日评估留置导管的必要性，尽早移除不必要的导管

2、使用标准化的导管固定方式，进行气管插管固定

3、做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛

4、每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性

5、每日至少执行一次气管内管固定和固定部位皮肤清洁，而且需2位护理人员一同执行

6、每班检查插管深度及气囊压力并记录,确保位置正确，压力适宜更换敷料时，严格执行无菌技术接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10T5秒。