带状疱疹相关性疼痛药物治疗规范

XXXX医院带状疱疹相关性疼痛药物治疗规范

一、定义

二、发生机制

三、治疗管理

四、带状疱疹急性期药物治疗

1、抗病毒药物

2.镇痛药物

3.糖皮质激素

4.神经营养药物

五、PHN的药物治疗

一、定义带状疱疹相关性疼痛zoster-associated pain,ZAP属于典型的周围神经病理性疼痛，包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛postherpetic neuralgia,PHN带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，而PHN通常是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，具有持续性且疼痛性质多样带状疱疹急性期疼痛和PHN在发生机制和临床表现上存在连续性，并无截然的时间分割

二、发生机制ZAP的发生主要与外周或中枢神经敏化相关皮损出现前，神经痛主要由神经纤维受刺激引起，皮损出现后，伤害感受性疼痛出现并逐渐加强，而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主带状疱疹急性期时，激活后的水痘-带状疱疹病毒在神经节内主要是感觉神经节）及邻近细胞内大量复制，引发的炎症导致局部神经组织损伤（如神经脱髓鞘改变、轴突变性、感觉神经纤维及其周围细胞发生坏死等），引起周围神经的相应神经元敏化，临床出现剧烈疼痛而伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应,疼痛的感知与组织损伤及炎症有关

三、治疗管理对ZAP的整体认识和持续管理，强调对贯穿带状疱疹全过程的ZAP进行更早期干预，并针对不同时期疼痛的发生机制，给予连续性和针对性干预措施，合理选择和组合药物治疗、微创介入治疗、中医中药治疗、物理康复治疗等，同时应强调患者教育和心理干预的重要性

四、带状疱疹急性期的药物治疗治疗目的在于缓解急性期疼痛，促进皮损愈合以及预防PHN的发生

1、抗病毒药物

（1）欧洲指南明确推荐以下人群首先应用抗病毒治疗

①50岁以上发生于任何部位的带状疱疹患者；

②头部和/或颈部带状疱疹患者；

③任何部位的带状疱疹患者并伴有下列症状中重度ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及1个以上的神经节段分布、异位水疱（指水痘-带状疱疹病毒通过血源性途径到达皮肤，引起神经节区域以外的部位出现水疱）、卫星状皮损或累及黏膜；

④免疫功能低下患者；

⑤合并其他皮肤相关疾病（如特应性皮炎）患者；

⑥长期使用糖皮质激素的患者2《带状疱疹中国专家共识》未明确规定抗病毒药物应用指征，但50岁以下发生于躯干或四肢的带状疱疹患者，也应进行抗病毒治疗，同时应建议无禁忌证的带状疱疹患者均应尽早48〜72h之内接受足疗程抗病毒治疗3目前被批准使用的系统抗病毒药物主要包括

①核昔类包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦；

②核苜类似物澳夫定；

③非核甘类鹿甲酸钠4疗程一般抗病毒疗程为7d,如果抗病毒治疗7d后，仍有新水疱出现，排除误诊或对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14do

2.镇痛药物严重的带状疱疹急性期疼痛是发生PHN的危险因素，应该高度重视并给予及时、充分的控制措施针对带状疱疹急性期疼痛的复杂机制，发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度1非苗体类抗炎药NSAID适用于控制伤害感受性疼痛，但对于神经病理性疼痛的镇痛效果并不明显故发病初期的患者，如无相关禁忌证包括消化道溃疡、肝肾功能异常等即可尽早使用NSAID,以减轻炎症引起的伤害感受性疼痛，皮损消退后需及时停药，以减少NSAID的潜在风险2离子通道阻滞剂适用于控制神经病理性疼痛，包括钙离子通道阻滞剂和钠离子通道阻滞剂前者代表药物有加巴喷丁和普瑞巴林，临床使用常需逐步加量；后者的代表药物有利多卡因，可以通过静脉注射、鞘内注射或者透皮吸收等多种途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便，但使用时需避开水疱、糜烂及毛发部位3三环类抗抑郁药物适用于控制神经病理性疼痛，包括多塞平、阿米替林等该类药物均能对患者产生镇痛作用，而不需要考虑患者是否伴有焦虑抑郁状态与离子通道阻滞剂联用可发挥协同作用45羟色胺5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀和文拉法辛是这类药物的代表，通过抑制突触间隙内5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，进而提高突触间隙内二者的浓度，可抑制疼痛传导途径中下行通路，从而产生镇痛作用5阿片类药物不推荐带状疱疹早期就使用阿片类药物，特别是强阿片类药物当患者出现非阿片类镇痛药物无法控制的中重度疼痛时，可酌情考虑该类药物，但需特别关注其成瘾性

3.糖皮质激素糖皮质激素是否应该使用存在一定争议临床实际应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间，并减少PHN发生,可能与其抗炎作用有关，但仍需开展更多高质量循证医学研究

4.神经营养药物目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用，主要借鉴痛性糖尿病周围神经病变的治疗措施但这类药物用于ZAP治疗也还缺乏国际公认，国内数据也多来自较低级别研究常用的药物包括维生素B族如维生素B

1、维生素B

12、维生素C、谷维素、辅酶A等

五、PHN的药物治疗1离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物，规律足量使用后如镇痛效果不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5引丁和去甲肾上腺素再摄取抑制剂2经非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者，可加用阿片类药物,如盐酸曲马多缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等但对于以盐酸羟考酮控释片为代表的强阿片类药物，必须充分权衡疗效与潜在风险间的关系参考文献带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识。