三甲评价辅导反馈整改表

三甲评价辅导反馈整改表综合管理一组时间序号存在问题落实部门责任人监督部门1眼科通往急诊走道消防栓与火火器的管理缺乏月总务科院办公室、党办检查记录与规范放置，走道护栏病人晾衣服急救设备的使用、保养、维护不规范、没有设备的2分类与编号；工作记录到2014年11月份，以后没急诊科院办公室、党办记录了3急诊科抢救设备没有分类及编号设备科院办公室、党办4除颤仪、监护仪的时间显示与实际时间不一致、相差太大有台呼吸机的清洁不达标，未按时保养及清洁，虑网有灰尘使用登记未有日期、时间，没有做好维5护、保养及建档，开机检测登记2015年度没有记录救急箱当天刚核查过的急救药箱，发现阿司匹林6与西地兰两种药品数量与清单不一致，备用阿斯匹急诊科院办公室、党办林片剂散装未标失效期有一种急救药品失效期为2015年11月份，仍未更换新批号（提前3个月更换）120救护车（车号1C120）除颤仪使用医用超声耦合剂不符合要求，除颤仪打印图纸上午1010打7印，图纸上显示为2123,时间差异太大救护车喉镜灯不亮（儿童型号）8呼吸机待用状态保洁不够院办公室、党ICU办9呼吸机、除颤仪未标有编号院办公室、党办设备科10除颤仪使用的超声耦合剂2瓶（不合要求），其中有一瓶有效期至

2013.

07.3011冰箱存放病人的药品未标有病人姓名、住院号12ICU的药品贮存过多，一些药品没按照批号存放而是堆放耗材领取储存较多，未按时期前后顺序放ICU院办公室、党办置麻醉药品芬太尼存放的数量与药物清单记录的数量不一致，少了两支；追查病历记载结果给病人用了13五支（从小药柜取了两支，从药房借了三支，没有及时记录补充，不符合五专管理病房备用药品管理存在监管盲区及用药安全隐患1）药学部门之外，部分病房、麻醉科及医技科室可见各类药品，均无规范账目、一些多余药品存放在药学部医13病房，存在用药安全隐患院办公室党办务科2）体检中心存有尿素14c呼气试验药盒，无药物清单，无数量管理要求，未做药品规范管理；3）CT室存放有多种造影剂无账目，胃镜室存有数百支利多卡因胶浆剂，均不能提供领用及消耗记录；不符合国家药品管理相关规定，存在安全隐患1）基数药品管理不到位，账物不符；骨科备用药品数量与基数不符，去向不明2）抽查麻醉科二级库基数药品，管理人员不知晓备用药物库存数量，每天的药品使用无核对检杳记录，药学部医14院办公室、党办不知晓药品实际数量与库存账面数量是否相符务科3）胃镜室有麻醉师使用的大量药品，无清单及数量，药品基数管理流于形式，未与HIS系统中药品消耗数量对应，不符合国家药品管理相关规定，批号不同的药品放在一起未有标示1）药学部门对医院各病区备用药品数量、品种不了15解、不掌握，职能部门监管不到位，未对存在的问药学部院办公室、党办题进行督导整改1）被访谈的科室未按照医院制定的应急预案，对过医务科16敏性休克、输液反应抢救等进行演练，多个临床科院办公室、党办护理部室未能提供规范演练记录1）医用冰箱中药品管理存在缺陷药房、病房存放药品冰箱，温度计均未见校验或比对标识；温、湿度登记流于形式，胃镜室冰箱未设置温度计，但每天仍有温度记录，药库冰箱温度，检查时间当天1714:30,记录时间已记录到15:00管理人员对放置在药学部院办公室、党办冷藏冰箱里的个别品种（前列地尔）的温度要求（0-5摄氏度）不熟悉、不了解；骨病病房冰箱温度计表面结有厚厚的冰，冰箱里还放置有胰岛素等药品，存在严重的质最安全隐患，护理人员不知晓胰岛素保存温度部分病房护理人员不了解冷藏温度要求，对冰箱冷藏温度有8To度,4-8度等多种答案冰箱药品无固定存放位置冰箱温度记录表设计不合理，上午、下午分开记录，但只有一个位置可以签名1）中药房药政及中药库的天平均未有校验标识；临设备科18床科室多个体重计、血压计未有校验标识、或校验院办公室、党办器材科标识已过期1）医院尚未对门诊处方、住院口服药医嘱、病房医19药学部院办公室、党办嘱审核进行管理，未建立规范的审核记录；药师未规范履行审方职责，不利于PDCA分析、整改1）医院乙醇等危险化学品仓库管理不规范，未设警示标识；酒精未有规范出入库记录及领用记录；多20总务科院办公室、党办个科室有75%酒精随便存放于临床的工作区临床检验科微生物室工作台下存放有500ml无水乙醇多瓶，未规范放置，无出入库及领用记录1）医院未按规定对所有PC T项目开展室内质控21检验科院办公室、党办及室间质评，未对临床所用的床旁血糖仪和血气分析仪等进行规范比对、校验及统一管理1）医院药品仓库、中心药房管理存在缺陷，大量药品未规范放置，直接放置在地上；需2-8C冷藏放置的头饱硫咪未放置在相应温度下；存放药品的冰箱22温度计被冻住仓库存有大量过期药品，不能提供过期药品的账目，未规范管理药品麻醉科麻醉药品直接到药库领取，药学人员对处方的审核和空安药学部院办公室、党办瓶回收的数量监管流于形式；对全院药品出入库药品缺乏规范管理制度1）中医科煎药室，管理不规范煎药人员未按照科23室相关管理制度、流程记录有效信息，无清洗煎药器具记录，无药物浸泡记录及煎药的药量记录，药剂科未对中药煎药质量进行相关的检查、督导1）医院部分知情同意书的模板在医院层面，存在审24核、管理缺陷，如“麻醉/辅助镇静知情同意书”，医务科院办公室、党办医师告知内容与患者知情内容交叉，医师签字在后，未体现先告后知的原则“接受碘对比剂检查患者知情同意书”，没有医师签字的项目；MRI检查记录中，患者签署的是“接受对比剂造影志愿书”，未体现医务人员履行告知义务，由于这些不严谨，会严重影响医院医疗质量水平251）药品有效期管理无标识1）温、湿度登记流于形式；冰箱药品无固定存放位药学部院办公室、党办26置271）药品有效期管理无标识281）需避光存放药品未有避光291）拆零药品效期记录，无拆零时间标识301）高危药品存放架放置食物药学部院办公室、党办311）上墙制度无制定时间1）麻醉药品处方无护士领药签名，无药剂人员审核32签名33医务科1）医师麻醉药品处方权无院级授权文件，无培训院办公室、党办341）麻醉药品空瓶回收无记录351）差错登记表格复杂，难落实药学部院办公室、党办361）药品召回制度无落实371）麻醉药品管理未设三级库管理，不利于工作381）灭火器无巡检记录总务科院办公室、党办1）泌尿外科病历1522614使用左氧、头抱他咤作39为预防用药，病程记录中无用药依据记录1）时间依赖性抗生素每天两次使用，用药间隔时间40医务科院办公室、党办无保证，效果差1）提问泌尿外科各主治医生，对抗菌药物相关管理41规范、法规不知晓1）提问泌尿外科、普内科护士不知晓高危药品管理药学部42制度护理部院办公室、党办43总务科1）普内科墙挂电子钟与走道电子显示时间不一致院办公室、党办1）提问普内科医生药物不良反应，药物不良文件，医务科44院办公室、党办医生不知晓临床科室未有药品不良反应应急预案，药学部无演练记录肾内科药品不良反应未及时上报1）医生工作站中国家基本药物未有标示，不便于医药学部信45师知晓开具医嘱时所开具药品是否为国家基本药息科物院办公室、党办1）普内科未有科室质控小组，未有相关的指标整46改、持续改进会议记录医务科院办公室、党办471）肾内科医师不知晓抗菌药物分级481）急诊药房无用药咨询窗口药学部院办公室、党办院感组1手术间无菌环境管理无序，术前及术中无菌柜开放现像普遍、外科手卫生设施方面存在无干手巾、无时间提示及甲剪现象；术间电动门下地面石灰裸漏，器械车、坐橙支架上在锈迹，洁净手术间无压差显示等2医务人员的着装管理不到位（灭菌后的刷手衣散落在更衣室出入口的台面上），有破洞、还使用普通拖鞋，手术裙不适合手术室使用3手术室的无菌操作的方面现场见到开台前病人还未接肝素已配好且无任何时间记录，泌尿科的膀胱镜的光导纤维为高风险手术器械的附件，只是简单的用酒精擦试，不能达到灭菌4复用硬式内镜的清洁消毒灭菌规范性差，流程不清晰，无法保证不同操作人员的规范化操作与灭菌合格5手术室洗手裙不适用于手术室，手术鞋应全部选用包头鞋院办公室、党办院感办6手术室门口没有配备专人发放衣服及帽子7无菌包包扎不规范，比较松弛，外来器械超重，所使用包布为含有棉絮的纤维类包布，应使用非纤维类包布低温器械包布过小，器械清点单未签全名8器械清洗没有固定人员清洗，腔镜器械清洗流程欠规范，蒸储水使用时间过长，没有及时更换，清洗间气枪、水枪、烘干使用交叉未达标准厂家器械清洗不干净，手术室应有厂家器械准入文件•（器材科备份）.外来器械准入、物品外借制度应修订9国产低温灭菌器干燥不好时也能进行灭菌，灭菌机器异常时要做记录10手术室门口设置地板胶不利于清洁第三手术间门口的门槽已坏，未及时维护11如泌尿外科、新生儿科等检查所见制度、流程与实践不一致（导尿管感染的防控措施较完善，对于尿管评估的记录中建议将会阴擦试补充）12临床医护人员不清楚本科室的医院感染的基要情况院感办院办公室、党办13对于保洁人员的管理应有制度规定14有些工作流程可以优化，如治疗室的手卫生设施上放有锈蚀的杂物架及物品，而处置室的手卫生设废弃而不用；治疗室的的物器摆放杂乱等15周围环境较差，基本流程尚可16质量检查环节应加强，包布无检查，外来器械的处理如骨科器械盒与管腔类器械存在清洗不佳现象，17供应室有超大超重包，无菌包装不规范，无菌手术包的六院办公室、党办项基本信息不完整（核对灭菌包名称、灭菌日期、院感办失效日期、灭菌锅号/批次、操作人员姓名或代号；检查包装的完整性）等18灭菌物品由器械商送到手术室19温湿度不符合要求20高危险药品的管理方面需要完善岗位职责与交接记录，并将甲醛、丙酮、等高危药品的入库、出库、使用、废弃的全过程纳入可控范围病理科院21院办公室、党办医疗废物（废弃标本）管理属于失控状态，随意放感办置外面22废物登记本没有连接性，缺2014年记录23标本遗撒的处理流程未见，洁污灭菌器混放，采血窗口的菌操作意识不强（戴手套未做手卫生，摸完小孩鞋，又找血管）24分区不合理，微生物室对着厕所，且环境不保洁检验科院办公室、党办25对血培养结果未进行单独分析26对ICU感染病人耐药菌未进行统计、分析27高压灭菌器由检验科工作人员操作不符合规范要求，没有上岗证，干净灭菌器和污染灭菌器同放置一室，室内杂物扎堆存放、脏乱28手机、车针、等高风险器械复用处理不能达到规范和标准要求，制度、流程、与实际情况（现场所见）口腔科院办公室、党办不一致，每个患者诊疗结束后不能达到清洁椅位的要求29未见发热患者的引导标识，门诊发热患者仍需与普门诊部通患者挂号后再行就医，急诊科没有传染病急危重症患者的抢救预案区域急诊留观区比较急诊科院办公室、党办混乱，成人、儿童、家属、门诊输液和急诊留观输液等，不能做到分区诊疗医院传染性疾病与应急医务科救治体系的规范化程度应加强30外来器械的管理与输血科紧急用血预案目前是有一定的管理但医院层面无相关制度与流程，仅限于医院器材院办公室、党办部门层面的管理，存在安全隐患与标准要求有差距科输血科31冰箱报警没有传导功能，上班人员无法知晓储血冰箱的断电情况32医务科授权开输血单的制度找不到，制度没有做到医务科器归类放置材科输血院办公室、党办33输血全过程的监督、分析、整合不完善科34今年尚未召开输血委员会会议359台血透机基本处在报废年限，因医院未能配备技术人员所有仪器的维护，保养，报修，甚至设备的电话指导调试都是护士，未见血透机故障的应急预医院医务院办公室、党办案，现场也不具备抢救条件，与三级评审标准有不科肾内科小的差距，未见医务部门质量安全的监管与整改记录36提问医生科室医院感染发病率不知晓37洗手池旁放置东西不符合要求，应放置于处置室38换药室不应设置窗帘，换药床操作不方便39清洁工人工作不到位，只顾门面，后走廊较脏拖泌尿外科院办公室、党办布放置不规范，污物清洗间不通风平常对保洁员监督、管理不到位40提问针刺伤处理培训、流程回答完整查看针刺伤登记发现对针刺伤发生原因未进行分析41留置导尿管评估表上没有抹洗记录42医疗垃圾暂存处存在问题查看交接登记不完整，称重不现实，书写有误科室和暂存处没有交接记录总务科院办公室、党办43没有主管部门的检查44生活垃圾桶内放置医疗废物（黄袋）45发热病人引导没有流程图，发热门诊地面潮湿、漏水46提问导医（凌江辉）预诊分诊流程回答完整（根据门诊部院办公室、党办什么分诊、发热病人分诊处理、发烧病人怎样处理）47发热患者与普通患者同地方挂号48物品存放和标识不清，内镜附件（重复使用）没有基数登记49内镜侧漏检测没有流程50转运环节不符合要求，洁污运送同通道，存在安全胃镜室院办公室、党办隐患制度与操作流程不一致51东西放置混乱耗材、办公用品、笑气、脏衣服、干净衣服乱堆存放，环境物表不保洁52气管镜消毒时间不够（规范20分钟）53提问医生（李海文）近期继教内容不能准确回答，培训效果差54B超室院办公室、党办查看穿刺针引导支架消毒（2%戊二醛浸泡）无操作流程，戊二醛浸泡消毒时间没有执行标准，太随意55科室自查、案例分析欠缺56处理病人污物厕所为开放池，容易造成感染57地拖未单独清洗、晾干，不符合要求ICU院办公室、党办58多重耐药菌隔离措施按标准预防执行即可，避免浪费59传染病重症病人没有单独隔离抢救室60抢救室洗手设施已经损坏不能使用，手卫生不到位61急诊院前院办公室、党办综合病区病房病床拥挤，治疗室物品放置混乱，污物处置、护士办公、治疗室同一区域62无环境清洁消毒制度、流程63治疗室前后均是病床和输液区，环境不符合要求急诊观察院办公室、党办64走廊、护士站前均有加床，环境脏乱不保洁，手足病区医院口病患儿和其他住院病人同区65剩药管理不完善（

0.9%氯化钠）66治疗室内治疗台物品放置乱，洁污分区差消毒后的听诊器放置于治疗室不符合要求67器械车有锈迹68传染病房隔离分区不明显，只有一个通道，水痘患儿与肝病患者诊治同区域感染科院办公室、党办69感染病人家属探视管理不到位，可以随意进入病区探视70感染病人、工作人员、家属同一通道71查问除颤仪已坏却无人维修，除颤仪使用培训频率不够（询问医务员是否会使用，据说几年前前受过培训）72隔离病房标识不实际（隔离病房收治普通患儿）73墙面潮湿、发霉新生儿科院办公室、党办74消毒隔离等相关制度没有及时更新75新生儿暖箱的终末处理流程中缺少水箱的处理环节76物表不保洁，特别是床头柜、窗台等地方77治疗室、仓库等地方物品放置混乱，没有分类放置78物表清洁抹布高挂在洗手池上方（建议挂在处置间总务科院办公室、党办或低于洗手池的地方）79干手用品欠缺80对于尿管评估的记录中建议将会阴擦试补充护理部护士管理需进一步科学护理部院办公室、党办1

①护士目前存在忙闲不均的现象护理部、院办公室、党办各病区制度要与实际工作一致

①突发意外事件医疗救治工作预案急诊科

②批量伤抢救实施方案院办公室、党办2

③病人基础护理需加强院办公室、党办各病区

④手术室突发停电应急预案院办公室、党办手术室门诊手术室不符合基本流程门诊手术院办公室、党办3室仪器设备药品管理问题

①血压计检测急诊科、院办公室、党办妇科

②除颤仪的时间与实际时间不一致急诊科、院办公室、党办麻醉科

③护士对除颤仪的应用不熟练麻醉科、院办公室、党办4手术室

④检验二科、手术室均可见不可用的大型设备检验科、门诊手术院办公室、党办室

⑤药品管理不规范院办公室、党办各病区5急诊病人管理问题

①分诊护士对大多数急诊病人的去向不清楚急诊科

②急诊病人流程不顺畅院办公室、党办6手术医生管理需进一步科学院办公室、党办医务科7医生基本功需加强与日清日结的原则14访谈多个医护人员都缺乏高危药品的概念医务科药事委院办公室、党办15一次性使用的气管导管（8号）2支过期，有效期至院办公室、党ICU

2015.08办16门诊大厅应有患者合法权益及患者的义务上墙公示门诊已开展预约诊疗，但预约的比率还没达到海南省省卫计委20%的要求预约总结报告中的增长比17率不准确，没有应用表格式列出各年度对照数据18医院应在门诊设有投诉意见箱及公示患者投诉的方院办公室、党门诊部式、接待的地点、安排院领导值班表等办19门诊不良事件有报告登记，但缺乏统一部门管理门诊就诊情况改进表，有记录，内容简单，未有责任人签名，建议应用电脑打印板，门诊诊疗无数据，20应没有反映高峰期时间段的情况及做好分析及整改心内科临床路径还没有实现的信息系统支持，临床21路径仍是手工纸质操作信息化在功能上还需加大气力完善；临床路径入组率低；心内科作为医院的重点学科尚未开展急诊PCI治疗心内科2012年心梗病人的统计表缺12月份数据，各年度汇总数据无对照表数据登记不准，2012年度1-11月份收治103例心梗病人,死亡1例（死亡22率低，能否达到这么好的治疗效果？），有2例并发症，但没有记录并发症的内容院办公室、党心内科办23科室安全质量管理小组活动资料的活动记录手工填写（最好电子格式打印）各种表格手工登记不规范，格式不统

一、较乱、不24利于总结2012—2015年各个报表科室负责人不签名，应按年度进行汇总心内科治疗室有一抽屉标有血糖仪，但存放其他25物品，急救药品备用普曼帕酮注射液，有不同批号未有标识26心内科处置室外侧门未关病区陪人较多，陪人探视管理不到位，病区不够安静27医院有全院的手术分级管理，也有动态考核办法，但是缺乏数据评价及汇总表医院院办公室、党办器材科应急物资核查账物不符合，如眼罩实际存放102个，但清单上是80个；95%的500亳升的酒精28实际存放66瓶数与账单上登记的是61瓶，相差5瓶器材科院办公室、党办29器材科库房内一次性气管插管20支，于2014年8月已过期，没有及时与厂家更换或处理30器材科库易燃物品（95乐75%酒精）与其他耗材放在一起，不符合管理要求常用的手电筒的南孚电池没有分类型登记，3号，5号，7号混合登记在一个栏目中；入库登记不及时；31物资仓库院办公室、党办账物不符，实际存放5号电池缺少42个医院今年2月一8月停电15次，其中仅6月份停电5次，停电最长一次2小时，高低压配电室工人32无证上岗，询问相关业务，回答不出，不了解，电工人员培训不到位高低压配电室应配备二氧化碳式灭火器，有2并33二氧化碳式灭火器过期，有干粉式4瓶不符合配电总务科院办公室、党办房配置备用发电机房房门缺少防鼠板，一页门板有破损，发电电房与高压电房有一电线裸露在地面上，高压34电房没有警示标识，无围栏，存在安全隐患职能部门、科室的工作记录都是纸质版，不利于统院办公室、党办医院35计分析，应该学会使用计算机办公信息系统设备管理不规范，设备没有有效期，正常36使用状态，或报修、报废登记，仅有出入库应建信息科院办公室、党办立信息系统设备的管理台账37信息科办公场所不够清洁整齐综合管理二组时间1急诊抢救室呼吸机维护记录填写不规范部分维护记录责任护士未签名，如3月11口责任护士未签名呼吸机的滤网未定期清洗2心电监护仪，时钟不准确，标准时间是9:57,显示是10:153检查发现一台除颤仪操作流程卡丢失设备科院办公室、党办4现场演练生命急救类设备调配应急能力演练要求设备科送一台监护仪，10:30打电话送0:37分送到科室但是送到的设备只剩两格电量，设备没有达到100%待用状态5肾内科两台心电监护仪时钟不准确，标准时间是949,其中一台是9:51,一台是10:216抽查肾内科两名护士不会操作除颤仪测试方法7检查急诊中心设备维修登记木，其中6月10日报修

6、7号除颤仪不储电；6月8口报修5号监护仪导联不显示；8月3日报修4号除颤仪接触不良前往设备科核对未见相应维修记录8辅导发现CT室操作员未做到大型医疗设备操作持证上岗9大型设备经济效益分析，成本项目不全，只有直接院办公室、党财务科成本，没有间接成本办10没有按照按国家卫生部门设备编码与分类标准对进行设备编码分类11设备安全控制和风险防范没有统计分析报告，如故院办公室、党障率、完好率、维修率等设备科办12急救类设备应急预案文件2011年制定的，没有及时更新13没有设备实时监管记录14科室医学装备质量和安全管理有关制度、文件不齐院办公室、党放射科全办15供氧中心没有“严禁烟火”等安全警示标识，地上有烟头16液态氧罐阀门检测期限过期，要求2015年7月份检查17防护网没有封闭严实，存在漏洞18供氧中心工作人员没有特种设备上岗证19科室氧瓶使用登记本记录不规范（对外应有购进、退瓶记录，对内应有送出和收回记录）20氧气站日常运行记录有缺失21高压配电室值班人员没有持证上岗22没有夜间值班运行记录23无配电设备运行状态牌总务科院办公室、党办24行政楼没有消防通道图25党办门口的灭火器缺定期巡查表25行政二楼消防栓未清理，已经生锈一楼的消防栓未按要求悬挂，内有杂物26急诊抢救室灭火器无巡检记录27放射科、供氧中心缺科室消防应急预案，灭火器没有巡检记录27消防控制室值班人员没有消防上岗证没有人员出入登记本28新员工岗前消防培训缺失考核记录29视频监控视频时间误差较大，标准时间是846,监控时间是903o30提问医院安全重点部门和危险品存放，相关人员不清楚31监控录像调取记录本，没有登记调看人的姓名、电话和身份信息32没有突发性事件应急预案33视频监控室没有人员出入记录本，视频监控室内停放摩托车34通过检查发现肾内科医疗废弃物桶内有生活垃圾（饭勺），有黑色垃圾袋输液瓶、针头等医疗废弃物混放.医疗废弃物分类存在问题医疗废弃物没有交接登记本记录35医疗废物暂存处医疗废物交接记录本书写潦草，记录的数据难以辨别暂存处门口有丢弃的医用一次总务科院办公室、党办性手套检查时人员不在岗，大门未锁污水处理记录本2015年没有记录污水处理站存放危险品盐酸，无购入、使用、库存记录36废弃物堆放混乱，大量废弃药瓶堆积如山有很多黑色垃圾袋装的废弃物存放，甚至还有用化肥尿素袋装的废弃物37放射科辐射安全许可证过期有效期是2015年9月10日设备科院办公室、党办38新进工作人员缺个人剂量监测登记39医疗废弃物无消毒洗手液，个人职业安全防护存在总务科问题院感办院办公室、党办40行政物资仓库缺防鼠、防虫设施，存在大量物资直接堆放在地面上物品摆放分类不规范雨伞实有院办公室院办公室、党办9把，账上有12把41器材科物资仓库经抽查医用雾化器实有25个，账上（）个零库存医疗器材没有登记本缺防鼠、防虫设施42医用冰箱发霉，应做好清洁工作器材科院办公室、党办43存放95%酒精，应存放在危险品仓库44植入性医疗器械管理方面存在过期注册证，医疗器械经营许可证复印模糊，看不清有效期45病历号1504495,手术记录单医生未签名患者选用高值耗材知情同意书，医生未签名46病历号1521376手术风险评估表，手术切口程度和医务科院办公室、党办ASA分级未选择47两份病历的手术切口等级均未写48病案室人员没有国际疾病分类编码证病案科院办公室、党办49没有实施医院资源管理信息系统（HRP）o50没有实施临床路径管理系统信息科51没有实施国家信息安全等级保护院办公室、党52没有信息系统运行维护系统办53信息化建设年度计划与预算执行不理想54财务制度的培训记录只到2014年55科室人员轮岗记录只有2011年记录，2012—2015财务科院办公室、党办年没有记录56固定资产台账与科室实物不符如急诊科有呼吸机院办公室、党5台，台账有4台，科室有除颤仪11台，台账有7财务科办台，科室有监护仪10台，台账有6台57《高值耗材申购审批流程》没有文件发布日期器材科院办公室、党办58招标采购项目要求有审计人员全程参与，缺相关记设备科院办公室、党录材料财务科办59没有做预算结果的分析和考核财务科院办公室、党办60新员工有岗前培训，但综合培训未进行考试与岗前人事科考核院办公室、党办61新员工上岗前有消防培训，但没有进行消防安全考人事科总院办公室、党核务科办医疗组1制度建设与管理方面医院无管理制度的制度，即医院规章制度的制定，起草、审查、发布、废止以及召回的流程与管理程序未建立2部分制度未根据管理的改变而进行更新；部分制度的内容未起到指导管理的作用；少部分制度内容适宜性较差3医院管理科组织构策不清按三级管理应有

①管理委员会

②职能科室

③科室4内部管理方面医院重要管理部门人员配置尚不足，任务重，不能满足管理需要管理人员接受管理培院办公室院办公室、党办训较少目前，医院部分管理者在医院管理理念、管理的方法学上还跟不上医院管理的需要表现为有的管理人员对管理术语概念与内涵不清楚，不会应用管理工具等5质量与安全管理方面目前医院尚未建立有效的数据库，科室层面对医院管理评价指标的管理及作用尚未体现6医院质量管理总体目标、方案不清要有标准、分类7个别科室质量与安全管理小组尚未完全发挥管理作院办公室、党医务科用，少部分科室质量与安全管理小组未做办到评审标准》要求8各委员会活动记录欠缺，各指导小组要有工作记录院办公室、党办院办公室9新技术定义不清、各审核、批准部门职能不清同时要求需各委员会主任签名10院办公室、党办医疗技术，诊疗新技术、新项目管理存在较多缺陷病理标本接受记录存在缺陷；病理废物,重量记录有缺陷；病理废物处理交接记录存在缺陷11临床路径病种选择欠合适，有几个病种长期无病例医务科各级人员缺少相关知识培训无临床路径与单病种质量管理平台，未能做到定时监测院办公室、党办12评价住院口要有院级目标机实施方案科级要依据院级目标制定各科目标及实施13院内会诊缺少监管14个别放射科DR申请单未填写体检发现描述，且有院办公室、党办过度检查之嫌15手术未完成，手术安全核查表已填完个别专项危院办公室、党医务科险评估内容操作性有缺陷办16个别抢救车药物管理和科室备用药物管理没有到标准化管理规定和要求17有功能科备用药物管理规定8种规定性药物，现场放射科院办公室、党办检查有14种，多了6种无排放顺序要求，药盒上无标识18交接本设计与填写质量有缺陷院办公室、党办医务科19演练记录严重不真实三年危重病人抢救演练记录用同一次摄影照片，三年危重病人抢救演练记录描放射科院办公室、党办述基本雷同20环境安全管理方面危化品管理存在重大安全隐患随处可见的危化品；随地堆放的危化品；专用柜如病理科院办公室、党办同虚设21手术室清洁存在死角，在3个手术间外门门框上方院办公室、党办手术室摸到的堆积的尘埃22信息管理方面未按公布的入院病人流程执行现院办公室、党场访谈5例外科住院病人结果5例病人流程2步门诊部办均未做到；5例病人流程4步均做到23医院文化解说词遗漏重要字，“以病人中心”遗漏“为”字，正确“以病人为中心”24琼海市人民医院院徽释义院徽图案4颗心的含义院办公室院办公室、党办是什么？中国结联结的4颗红心代表医务人员对病人和服务对象的“爱心、耐心、细心与责任心”，深刻体现“仁者博爱，大医精诚”的医院精神药事组1）医院药事管理与药物治疗学委员会未根据人员变化做相应调整；2）2015年药事管理与药物治疗学委员会未按规定每季度召开会议3）2015年8月的会议内容，未见对医院全面质院办公室、党1量管理中相关药事管理问题进行重点专题讨论内药学部办容，未对医院药事和药物使用管理的流程和环节进行有效全面的监督、管理及持续整改，如特殊管理药品的管理、备用药品管理及抗菌药物临床应用管理等，不符合《医疗机构药事管理规定》相关管理要求1）医院对医务人员进行药事管理法律、法规方面培训的力度、深度和广度均存在差距；现场提问临床相关医务人员，对重要药事管理法律、法规及医院相关药事管理制度知晓率低如一些相关岗位人员2不明确麻醉药品、精神药品定义；2）医务人员不清楚、不知晓药品管理类别及管理规定；3）部分医务人员对医院抗菌药物分级管理、药品不良反应监测报告及国家基本药物等基本内容不熟悉1）抗菌药物临床应用管理不到位医院对特殊使用药学部院办公室、党办级抗菌药物会诊及流程管理缺失，未定期对会诊质量进行总结分析及有效监管；抽查病历1521641,患者应用特殊使用级抗菌药物美罗培南，申请单上的会诊医师资质与医院公布的名单不符；病历号1413794,患者应用美罗培南，病程记录中未记录用3药依据与用药指证，申请单未按医院相关管理制度存入病历；2）抽查病历1522288,泌尿系感染患者选用头胞噗肠治疗，不符合“泌尿系感染诊断治疗指南”推荐应用药物；病历1522616,患者使用头把甲后手术预防用药，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》要求特殊管理药品管理存在缺陷1）抽查麻醉药品处方，审核环节存在缺陷医师处方用芬太尼针、瑞芬太尼针等不规范名称，药师未4规范履行审方职责；2）抽查ICU癌痛患者处方，某患者两次开具控缓释吗啡制剂1片用药，不符合癌痛规范化治疗推荐方案1）抽查急诊科注射室的麻醉药品使用登记，内容与处方不符，登记流于形式；有些病房地西泮、苯巴5护理部院办公室、党办比妥钠等二类精神药品未设置精神药品标识；2）部分病区仍使用安定、鲁米那等不规范标签和名称°1）心内科设置的麻醉药品基数，交接班记录未体现6临床使用真实情况1）抽查骨病科病历1523039,医师医嘱芬太尼

0.lmg*5支,未见病房按规定将空安甑送回至药房的7相关记录，不能溯源使用后的空安瓶去向，存在严重管理缺陷药学部院办公室、党办1）麻醉药品临床应用不规范，抽查普通内科住院患者病历1522495,为患者开具羟考酮控缓释片810mg*10片,50mg ql2h,病历1522935,羟考酮控缓释片40mg*4片，查阅病历未见病程中有按照诊疗规范做剂量滴定后调整用药剂量的相关记录；1）医务科未提供全院医师的麻醉药品处方权及抗菌9药物分级管理的完整授权文件；药房未留存医师处药学部院办公室、党办方权限相关授权文件，以便查阅1）病房使用记录本及部分医务人员仍使用“毒麻药10医务科药品”等不规范名称学部院办公室、党办1）高危药品管理存在缺陷全院高危药品标识不统11•，职能部门监管不到位；氨茶碱列在医院高危药品药学部院办公室、党办目录中，但存放区域内未有标识1〉护理人员对急救车药品效期管理规定知晓率不药学部护12高，对药品效期管理规定理解不一致、执行不一致；院办公室、党办理部2）近效期药品管理不统一；职能部门监管不到位，未对存在的问题进行督导整改。