文本内容:
中小学校师生员工健康信息申报卡姓名性别年龄联系电话学校班级家庭住址
一、健康状况序号申报人情况(师生员工)具体情况1仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区(含境内外)是口2近28天内有境外旅居史,未按照有关规定落实防控措施是口否口3近14天内从中高风险地区返常是口否口4近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员是口否口5正在实施集中或居家隔离医学观察是口否口有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,未排除新6是口否口冠肺炎7为新冠肺炎病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察是口否口共同生活的居住人近14天内到过疫情封控区、管控区,或有国外旅居8是口否口史,未按照有关规定落实防控措施共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻9是口否口等症状,且未排除新冠肺炎10自3月19日起完成3次核酸检测并且检测结果为阴性是口否口11近14天内体温是否正常是口否口
二、申报说明
1.以上选项中,第1-9项为“否”、第10-11项为“是”者,符合返校条件
2.不符合返校条件的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪
三、申报承诺
1.以上信息均如实填写,保证同居住人、接送人身体健康,如有隐瞒,愿意承担一切后果
2.复学后,本人及同居住人、接送人保证学校(工作单位)、家庭“两点一线”,不去中高风险地区,不接触有风险人员,不去人员聚集场所,不违反疫情防控政策,如有违反并造成不良后果的,愿意承担一切后果特此承诺!申报人:申报人监护人:日期。