文本内容:
特殊使用抗菌药物申请表科室姓名性别年龄住院号主要诊断名称规格申请使用药物用法数量注预防用药W2天用量,治疗用药W5天用量口预防用药口治疗用药,感染部位____________________口经验用药口根据细菌培养结果+药敏结果,阳性致病菌名申请用药理由称______________________________________口专科会诊意见会诊科室_________会诊医师_________口其他申请医师科室主任申请日期药剂科审核人发药日期注
1、以上各项必须填写完整,不得漏项,否则药剂科不予发药;
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名;
3、特殊使用抗菌药物。