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表13严重精神障碍患者肇事肇祸案(事)件调查表姓名性别1男2女口出生日期_____年—月—日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□________省(自治区、直辖市)_____市(地、州、盟)_______县(市、区、旗)户籍地__________乡镇(街道)________村(居)委员会______________(详至门牌号)口同户籍地;如与户籍地不同,请继续填写:现住址________省(自治区、直辖市)______市(地、州、盟)________县(市、区、旗)__________乡镇(街道)_________村(居)委员会______________(详至门牌号)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校文化程度6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详口1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困口经济状况是否为当地低保患者0否1是口既往诊断情况诊断:_______________确诊医院:_______________确诊日期____年—月—0隹日口首次使用抗精神病药物生日口初次发病时间——年一月一日治疗时间——年—月_日1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物既往主要症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他_________________(可多选)□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□曾住精神专科医院/综合医院精神专科____次既往住院治疗情况末次出院时间_____年—月—日1规律2间断3不服药4医嘱勿需用药口不服药或间断服药的原因
①药物副作用大
②认为不需要服药口
③药品价格贵,医疗负担重
④其他________________最近一年服药情若选择“1或2”,请填写药物名称、用法_______________________________况药物1每日(月)剂量_______mg药物2每日(月)剂量_______mg药物3每日(月)剂量_______mg治疗费用是否有0否1是口医保报销若选择“是“,医保报销占_____%,其他补助占______%,个人自付占_______%o0无1有口是否享受救治救若选择“有”,选择来源(可多选)・.□/□/□/□/□助政策1生活补贴2护理补贴3医疗救助4低保补助5其他_________________________监护人姓名_______年龄—电话______________与患者关系_________监护人履行监护1能履行监护责任2不能履行监护责任口责任情况若选择“不能”,请说明原因__________________________________________是否领取监护补助0否1是,____________元/年口诱因本次肇事肇祸情况1公安部门场所2精神卫生医疗机构3居家4死亡当事人目前状况5其他______________□0否1是口是否纳入管理如未纳入管理,请说明原因_____________________________________________1纳入管理时间:_____年—月—日(下面管理记录只需填写最近一年的情况)危险性是否实验室病情服药依从性转诊随访时间评级服药检查级级11规律稳定1转精神专科级0否级级22间断0无基本稳定2转综合医院级1是33不服药1有不稳定3未转诊4医嘱勿需用药其他调查情况调查人调查单位调查时间年—月—日填表说明
1.辖区内严重精神障碍患者(或疑似精神障碍患者)发生肇事肇祸案(事)件后,卫生健康行政部门应按照工作规范要求在48小时内开展调查并填写此表
2.在填写此表的基础上,撰写严重精神障碍患者肇事肇祸案(事)件调查报告,提纲如下
一、案(事)件经过客观、真实、完整地说明事件经过,包括时间、地点、案(事)件发生的详细情况、调查处置过程及初步调查结果等
二、肇事肇祸人员发病及治疗管理情况
(一)基本情况包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地和现住址、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况,以及监护人姓名及年龄、与患者关系等
(二)患病、治疗和管理情况
1.患病及治疗情况既往病史包括初次发病时间、发病原因、诊断、诊断机构名称、首次抗精神病药物治疗时间、既往门诊治疗、住院治疗及相关检查情况现病史包括发病时间、原因、发病经过及处置情况同时,说明患者治疗费用是否纳入当地医保报销范围,报销比例及个人自付比例是否为低保患者,是否享受医疗救助和生活救助,如重大公共卫生专项严重精神障碍管理治疗项目、残联项目、民政项目、慈善机构或当地财政补助项目等
2.管理情况社区/乡镇管理说明患者基本信息是否登记在国家严重精神障碍信息系统,是否纳入管理等若纳入管理,应说明纳入管理时间及近一年每次随访时间、危险性评级、病情、服药依从性及转诊情况等;若未纳入管理,请说明原因家庭管理监护人能否履行监护责任,不能履行监护责任的需说明原因监护人是否领取监护补贴等
(三)其他调查情况
三、肇事肇祸原因分析分析该患者肇事肇祸行为产生的可能原因,总结经验教训
四、后续处置情况案(事)件发生后,当地政府、各相关部门、卫生健康行政部门、精神卫生医疗机构或精防机构、基层卫生医疗机构主动采取的应对策略说明对患者的处置和对整个事件的处理情况
五、下一^步工作措施说明拟采取哪些措施,预防此类事件的发生135024。