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医疗保障定点医疗机构评估表医疗机构名称:地址:评估时间:指标自评评估序评估项目及分值评分标准类型号情况情况1经营时间正式运营是否已达3个月,〃否〃即为不合格机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格2执业医师证书且第一注册地在该医疗机构的医师,〃否〃即为不合格是否由主要负责人负责医保工作,且配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上3医保管理的医疗机构是否设内部医保管理部门,并安排专职工作人员,〃否〃即为不合格是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医4制度建设疗质量安全核心制度等,〃否〃即为不合格础标5信息系统是否已确定系统开发商,并已签订合作协议,〃否〃即为不合格基是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,6基础数据库指并按规定使用国家统一的医保编码,〃否〃即为不合格是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围,〃7执业范围是〃即为不合格8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策,〃否〃即为不合格机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的,〃是即9信用制度为不合格其他不予受理的10机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形,〃是〃即为不合格情形指标自评评估序评估项目及分值评分标准类型号情况情况建立包括医保办(医保人员)工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理建立完善的医保1制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度未建立制度扣10分;制度不管理制度(10分)健全,每少一个制度,扣2分2建立完善的财务根据会计制度的规定建立相应的会计账目和〃进、销、存〃电算化管理的明细账目,制度(10分)未建立扣10分制度执行不到位,未做到账账相符、账实相符,发现一例扣1分建立完善的统计按要求做好医疗机构信息库、药品目录库(包括西药、中成药、中药饮片)、诊疗项目3信息管理制度(10目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标分)准数据库基础信息的维护工作发现未及时按要求维护的情况,1例扣2分建立完善的医疗根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求,结合实际,建立完善本机构4估质量安全核心制的核心制度、配套文件和工作流程未建立制度扣10分;制度不健全,扣5分;制度标度(10分)执行不到位,扣5分评指5配备医保要求的配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备,并与其它网络间有安全隔离措施,硬件装置(10分)与互联网物理隔离未按要求配备,扣10分定点医疗机构按规定通过省药械采购平台采购药品、医用耗材,并按规定及时结算药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、建立规范的药品、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期药品、器医用材料进货管械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入〃进、销、存〃电算化管理(包括厂家6理制度赠品),并将购、销明细如实录入〃进、销、存〃电算化管理信息系统未建立制度(10分)扣10分;线上采购率未达100%的,扣2分;按时结算率每降低10%,扣1分购进记录缺少一个字段的,扣2分;经营品种缺失一例的,扣2分;未如实录入一例的,扣2分开展医保政策宣设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等未设立或未宣7传(10分)传扣10分,宣传方式和内容不规范的,扣5分指标自评评估序评估项目及分值评分标准类型号情况情况公开药品、服务项目和材料的价格,能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住保证参保人员知8院日费用清单,未公开扣3分,公开但提供不到位酌情扣2分情同意权(5分)建立自费项目参保人员知情确认制度,未建立扣3分,制度执行不到位,酌情扣2分在收费结算处等公共场所安装监控设备,确保正常使用,角度正确,能清晰辨认出参设置监控设备(209保人员面部特征,并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料未安装扣分)20分,使用不正常或不能提供相关影像资料,扣10分对医保基金影响纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确,符合医疗机构规模、经10的预测性分析营收入和医保基金利用等实际情况未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合(5分)实际情况的扣5分估11异地结算(5分)按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的,加5分标评12场所布局(5分)与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的加2分;大于1000米的加5分指13场所面积(5分)建筑面积500平方米及以上加2分;1000平方米及以上加5分第一执业点医师第一执业点注册于该医疗机构的医师(连续在本单位参保及注册满三个月及以上,退14数量(10分)休返聘除外)达到2人的加3分;每增加一名加1分,最高不超过10分范围内的医保药品,且占医疗机构药品总数的85%,每增加1种加15医保药品备药率配备省招采平台目录(15分)().1分,最高加5分配备国谈药品,每增加1种加().1分,最高加1()分医保目录诊疗服已开展的医疗服务项目中,医保目录内服务项目所占比例达到50%以上的,加5分;16务占比(10分)达到80%以上的,加10分评估指标合计分值150分评估指标合计得分备注基础指标有一项不合格,评估结果即为不合格;评估指标合计得分120分以下,评估结果即为不合格现场评估专家签名。