还剩71页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
临床技能综合训练教案目录第一单元实习前技能训练第一节医患沟通与医学伦理第二节临床思维训练第三节临床医学新进展第四节实习医生的基本要求第五节医学信息系统与电子病历第二单元实习阶段临床技能训练与考核第一节胸膜腔穿刺术第二节腹腔穿刺术第三节骨髓穿刺术第四节腰椎穿刺术第五节静脉穿刺术第六节导尿术第七节石膏固定术第八节小夹板固定术第九节妇科检查第十节产科检查第十一节宫内节育器放置及取出术第十二节小儿心肺复苏
(五)注意事项
1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑对精神紧张者,可术前半小时给安定10mg,或可待因30mg镇静止咳
2.操作中应密切观察患者的反应,如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时,应立即停止抽液,并做相应处理
3.一次抽液不可过多、过快,诊断性抽液50〜100ml减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml脓胸应尽量抽尽做细胞学检查至少需100ml,并应立即送检
4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压
5.局部麻醉药一般使用2%利多卡因;如需使用普鲁卡因时,术前应皮试实验二腹腔穿刺【教学目的】掌握腹腔穿刺术操作【教学时数】1学时【教学方法】
1、在模拟人身上进行练习
2、由带教老师指导【教学内容】
(一)适应证
1.抽取腹腔积液进行各种检查,以便寻找病因,协助临床诊断
2.大量腹水引起严重胸闷、气促者,适量放液以缓解症状
3.腹腔内注射药物,协助治疗疾病
4.人工气腹作为诊断和治疗手段
5.进行诊断性穿刺
(二)禁忌证
1.严重肠胀气
2.妊娠或巨大卵巢囊肿
3.腹腔内有广泛粘连者
4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆
(三)准备工作器械准备腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)、试管,盛放腹水的容器等,需做细菌培养者准备培养瓶如需腹腔内给药,应准备好所需药品
(四)操作方法
1.嘱患者排尿,以免刺伤膀胱
2.放液前测量腹围、脉搏、血压,并检查腹部体征,以观察病情变化如放腹水,背部先垫好腹带
3.患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位
4.穿刺点
①左下腹脐与落前上棘连线中、外1/3交点;
②脐与耻骨联合中点上方I cm,偏左或偏右
1.5cm;
③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处少量或包裹性腹水,须B超指导下定位
5.常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉
6.术者左手固定穿刺处皮肤,右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁,当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水,将腹水置于无菌试管中以备检查,并记录抽取的腹水量诊断性穿刺可用20ml或50nli注射器和7号针头穿刺,直接抽足腹水送检需腹腔内注药者,待抽腹水后将药液注入腹腔
7.术毕拔针,覆盖无菌纱布,压迫片刻,胶布固定如大量放液则需束多头腹带
(五)注意事项
1.术中密切观察患者,如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作,做相应处理
2.放液不宜过多、过快,一次不宜超过3000ml
3.严格无菌操作,防止腹腔感染
4.局部麻醉药一般使用2%利多卡因;如需使用普鲁卡因时,术前应皮试实验三骨髓穿刺术【教学目的】掌握骨髓穿刺操作【教学时数】1学时【教学方法】
1.在模拟人身上进行练习
2.由带教老师指导【教学内容】
(一)适应证
1.各种白血病诊断
2.有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断
3.诊断部分恶性肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等
4.寄生虫病检查,如找疟原虫、黑热病病原体等
5.骨髓液的细菌培养
(二)禁忌证血友病患者禁做骨髓穿刺有出血倾向患者,操作时应谨慎
(三)准备工作器械准备骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基
(四)操作方法
1.穿刺部位:
①骼前上棘穿刺点,位于骼前上棘后1〜2cm处;
②骼后上棘穿刺点,位于艇椎两侧,臀部上方突出处;
③胸骨穿刺点,位于胸骨柄或胸骨体相当于第1〜2肋间处;
④腰椎棘突穿刺点,位于腰椎棘突突出处
2.胸骨或骼前上棘穿刺时,患者取仰卧位;腰椎棘突穿刺时,取坐位或俯卧位;落后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉
4.将骨穿针固定器固定在距针头1〜
1.5cm处,左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定,右手持针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30〜40度角刺入,当穿刺针头接触骨质后,旋转针体并向前推进,当穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示针尖进入骨髓腔
5.拔出针芯,接5〜10mL干燥注射器,抽吸骨髓液
0.1〜
0.2mL,滴在载玻片上,快速推片,制作骨髓液涂片如做骨髓培养,需在留取骨髓涂片标本后再抽1〜2mL,两者不可并作一次抽取
6.术毕插上针芯一起拔针,覆盖消毒纱布,并按压1〜2min,用胶布固定
(五)注意事项
1.术前做出血时间和凝血时间测定,有出血倾向时应特别注意
2.穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血
3.穿刺针头进入骨质后避免大摆动,以免折断穿刺针
4.骨髓液抽出后立即涂片,避免凝固
5.局部麻醉药一般使用2%利多卡因;如需使用普鲁卡因时,术前应皮试实验四腰椎穿刺术【教学目的】掌握腰椎穿刺操作【教学时数】1学时【教学方法】
1.在模拟人身上进行练习
2.由带教老师指导【教学内容】
(一)适应证
1.脑和脊髓炎症性病变的诊断
2.脑和脊髓血管性病变的诊断
3.区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变
4.气脑造影和脊髓碘油造影
5.早期颅内高压的诊断性穿刺
6.鞘内给药
7.腰椎麻醉
(二)禁忌证
1.颅内占位性病变,尤其后颅窝占位性病变
2.脑疝或疑有脑疝者
3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变
4.休克、衰羯或濒危状态
(三)准备工作器械准备腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘(消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等)、试管,需做细菌培养者准备培养基、酒精灯如需鞘内给药,应准备好所需药品
(四)操作方法
1.嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床板垂直,头屈伏,屈髓抱膝,使脊柱尽量后凸,以增宽椎间隙
2.常选落后上棘连线与后正中线的交汇处,相当于第3〜4腰椎棘突间隙为穿刺点
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉
4.术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入,成人进针4〜6cm,儿童2〜4cm当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失缓慢拔出针芯,可见脑脊液7克出o
5.接测压表(或测压管),测量脑脊液压力(正常70〜180nlmH20或40〜50滴/min)移去测压器,分管收集脑脊液2〜5mL送检
6.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定嘱患者去枕平卧4〜6h
(五)注意事项
1.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,立即停止操作,并做相应处理
2.Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞,即在初测压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10s,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉正常压迫颈静脉后,压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10〜20s,迅速降至原水平,为梗阻试验阴性,提示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后,脑脊液压不升高,为梗阻试验阳性,提示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,提示不完全阻塞颅压增高者禁做此项试验
3.鞘内给药时,先放出等量脑脊液,再注入药物
4.局部麻醉药一般使用2%利多卡因;如需使用普鲁卡因时,术前应皮试第十三节新生儿气管插管术第十四节小儿体格发育测量第十五节小儿腰椎穿刺术第十六节小儿胫骨穿刺术第十七节现场心肺复苏术CPR第十八节气管插管术第十九节中心静脉穿刺第二十节硬膜外穿刺第三单元毕业临床技能考核第一单元实习前技能训练实验一医患沟通与医学伦理
一、导言随着我国国民素质和病人维权意识的提高,对医嘱盲目服从的病人已不再多见了,主动参与到自己疾病诊疗决策中的病人越来越多如何积极影响病人,提高病人的依从率,使其积极配合,从而达到治疗有效率的提高,这已是当前我国医生所面临的一个普遍问题积极的医患沟通是唯一的解决办法,医患沟通是医生必备临床技能之一医学伦理学是一门有关职业道德的理论课程,又是一门密切联系医学临床,实践性很强的学科实验五静脉穿刺术【教学目的】
1.掌握静脉穿刺术的适应症及注意事项
2.掌握静脉穿刺术的操作步骤
3.牢固树立无菌操作的观念【教学时数】1学时【教学方法】1,全体学生观看静脉穿刺术的教学视频
2.学生分组,每组约5-7人,分别配有一名教师指导,使用静脉穿刺术模型训练教师先操作示教,讲解静脉穿刺术操作要点和注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应证
1.不宜口服、不宜皮下或肌肉注射,又需要迅速发生药效时,可采用静脉注射法
2.诊断性检查由静脉注入药物进行肝、胆管、肾及输尿管、胆囊等X造影检查,或者需要作CT、MRI增强检查时
3.输液或输血
4.静脉营养疗法注射盘、无菌干燥10〜50ml注射器及针头,注射药液静脉输液装置及备用液体
(三)操作方法
1.仔细查对药品后,常规消毒,吸取药液,排尽空气,空安者瓦套于针头上,放在无菌盘内
2.选择合适静脉,在穿刺部位垫小枕在穿刺点近心端6cm处系压脉带,常规消毒皮肤,待干嘱病人握拳
3.排尽注射器内空气,再次查对药物
4.左手拇指紧绷注射部位皮肤,右手持注射器使针头与皮肤成20〜25角,从静脉上方或侧方刺入皮下,再沿静脉方向潜行刺入静脉,见回血再顺静脉进针少许,嘱病人松拳,右手继续固定注射器与针头如系套管针,刺入后即可取出针芯,放入套管针,接输液
5.松开压脉带,缓慢注入药液
6.注射完毕,用干棉签按压静脉穿刺处皮肤,迅速拔出针头,瞩病人屈肘按压片刻观察注射后有无不良反应
(四)注意事项
1.注射前应检查注射器、针头及核对患者姓名及药液
2.注射前应先排尽空气,如有多数小气泡附着针筒壁时,可抽入空气
0.5m1,转动注射器,使小气泡并成大气泡,然后推动活塞,将其全部驱出
3.穿刺时务必准确掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿,如果不慎穿破静脉,应立即拔出针头,按压局部,另选其他静脉穿刺
4.注意掌握不同患者的静脉穿刺法,如肥胖患者,静脉较深且固定,摸准后再行穿刺;消瘦患者静脉较滑,穿刺时须固定静脉的上下端;水肿患者可按静脉走行的解剖位置,用手指压迫局部,暂时驱散皮下水分,显露静脉后再穿刺;脱水患者可局部热敷、按摩,使血管扩张显露后再穿刺
5.避免将药液注射于血管外对组织有强烈刺激的药物,可先行引导注射(即另备一副盛有生理盐水的注射器和针头,注射时先作穿刺,并注入少量生理盐水,证实针头确在血管内,再取下针筒,调换另一抽有药液的针筒进行推药)如有外溢,应即停止注射,并行局部注射生理盐水或其他稀释药液,外敷金黄散,防止组织坏死
6.注射药液速度应按药性分别处理
7.需长期反复作静脉注射的患者,应注意保护静脉,有计划地由小到大、由远端到近端的次序选定注射部位如有静脉炎现象,不可再在该部位注射,应予热敷、理疗或外敷消炎药等治疗措施实验K导尿术【教学目的】
1.掌握导尿术的方法
2.掌握导尿术的适应证、准备工作、注意事项【教学时数】1学时【教学方法】
1.全体同学观摩带教老师操作示教,老师讲解操作要点和操作注意事项
2.在带教老师指导下,5-7个学生为一组,然后每个学生按顺序在模拟人上逐一操作练习要求每个学生训练1-2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应证
1.下尿路的病变或损伤引起的排尿困难
2.高级或低级中枢功能异常引起的排尿困难
3.危重症及昏迷病人、大手术病人需要动态观察尿量及需要做尿液检查
(二)准备工作
1.合适的导尿管(小儿F8〜12,成人F14〜18)o
2.导尿包、无菌手套、消毒石蜡油、尿袋、外阴消毒液(
0.5%碘伏或
0.1%苯扎澳馁)O
3.查对病人戴口罩、帽子
(三)操作方法
1.病人取仰卧或半卧位(女性取截石位较适宜)
2.术者洗手后站立患者右侧,戴无菌手套,用消毒液消毒外阴部(包括尿道外口)后铺孔巾
3.取合适尿管,前端3〜4cm涂以液体石蜡左手扶持阴茎并稍向腹侧拉直(对女性则以左手拇指和食指分开小阴唇),以显露尿道外口用右手持银子或血管钳,将尿管从尿道外口缓缓插入,有尿液流出,再继续向内插入2〜3cm
4.如为气囊导尿管,则向球囊注入15〜30ml生理盐水,并调整至不能再向外拉的位置也可用胶布将尿管固定接尿袋并计量,如需做尿液化验检查,则应导尿时取中段尿
(四)注意事项
1.选用尿管应适宜,太小可能引流不畅,太大则可能引起病人不适或置管困难
2.尿道急性炎症,月经期,严重损伤及明显狭窄为留置尿管的禁忌证
3.如置管困难,可向尿管内注入2%利多卡因4〜5ml(保留数分钟)及3〜4ml液体石蜡
4.急性大量尿潴留,应分次引出尿液,否则易引起膀胱出血或虚脱
5.留置尿管期间,应每日清除尿道外口;每日用1/5000吠喃西林溶液冲洗膀胱;每2周更换尿管一次实验七石膏固定术【教学目的】
1.掌握石膏固定术的适应证、禁忌证
2.掌握石膏固定术的操作步骤
3.掌握石膏固定术的注意事项【教学时数】1学时【教学方法】
1.由带教老师讲解石膏固定术的操作要点并现场演示;
2.将学生分为6组,每组5~7人,分别配一名教师指导,每组选一人做模特,每位同学在教师的指导下对模特的前臂做石膏外固定操作【教学内容】
(一)适应证
1.小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折;
2.开放性骨折清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不易受压,不适合小夹板固定;
3.病理性骨折;
4.某些骨关节术后,需要较长时间固定于特定位置,如关节融合术;
5.为维持畸形矫正术后的位置;
6、化脓性关节炎、骨髓炎,需固定患肢,控制炎症
(二)禁忌证
1.确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者;
2.进行性浮肿患者;
3.全身情况恶劣,如休克病人;
4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏
(三)操作要点
1.皮肤应清洗干净,有伤口者更换敷料,纱布、棉垫和胶布条均纵行放置O
2.肢体关节固定在功能位或所需要的特殊位置,并抬高患肢,以有利于减轻、消除肿胀
3.包石膏绷带的基本手法将石膏绷带沿肢体表面滚动粘贴于肢体上,切忌拉紧石膏卷紧缠上去动作敏捷正确,由近至远,松紧适度,层次均匀,依次盖住石膏圈的下1/3,宜用手掌充分塑形,以增强固定效能,切忌以指端挤压石膏,以防局部压迫皮肤产生溃疡
4.露出指(趾),以便观察肢体血供及感觉、运动功能
5.石膏未凝固前不宜改变肢体位置,以免折断石膏,影响固定效果石膏定形后(一般需5〜8分钟)修整切去多余部分,用红蓝铅笔注明石膏固定的日期、预定拆除石膏日期和诊断有伤口者,应对准伤口,在石膏上划好开窗位置
(四)注意事项
1.要维持石膏固定的位置至石膏完全凝固
2.搬动运送伤员时,注意避免折断石膏,如有折断应及时修补
3.石膏固定期间,应进行肌肉主动舒缩功能锻炼,以改善血供,延缓和减轻肢体废用性萎缩
4.石膏固定后应抬高患肢,防止肿胀
5.肢体肿胀消退后,若石膏过松,失去固定效能,应及时更换
6.要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况
7.天气冷时,要注意石膏固定部位保暖,以防因受冷伤肢远端肿胀
8.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定实验八小夹板固定术【教学目的】
1.掌握小夹板固定术的适应证、禁忌证
2.掌握小夹板固定术的操作步骤
3.掌握小夹板固定术的注意事项【教学时数】1学时【教学方法】
1.由带教老师讲解小夹板固定术的操作要点并现场演示;
2.将学生分为6组,每组5~7人,分别配一名教师指导,每组选一人做模特,每位同学在教师的指导下对模特的前臂做小夹板外固定操作【教学内容】
(一)适应证用于四肢长管状骨闭合性骨折
(二)禁忌证
1.开放性骨折,伤口未闭合;
2.皮肤损伤、感染、血供障碍者;
3.伤肢严重肿胀,末端已有血循环障碍现象者;
4.骨折严重移位,整复对位不佳者;
5.骨折肢体已有神经损伤症状,局部加垫可加重神经损伤者;
6.患肢肥胖皮下脂肪多,因固定不牢易发生延迟连接或不连接者
(三)准备工作根据病情需准备相关材料如夹板、绷带、棉垫、棉绳、绵纸、分骨纸垫
(四)操作要点
1.患肢体位应摆放正确,外套纱套或包1〜2层棉纸,以免压坏皮肤
2.分骨纸垫的大小要合适,放置加压点要准确,并用胶布固定,以防移动
3.选用小夹板的型号要合适,按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板,由助手托稳,用棉绳包扎,捆绑棉绳用力均匀,松紧适度,以在夹板上、下移动1cm为宜
4.棉绳捆扎完毕后,应检查伤肢末端的血循环及感觉情况如一般情况良好,再行x线检查骨折端对位情况
(五)注意事项
1.在患肢固定后1〜3天,要特别注意观察患肢末梢血循环及感觉情况,并随时酌情调整捆扎棉绳的松紧度;然后定期用X线检查及继续注意调整棉绳松紧度,直到骨折愈合
2.在小夹板固定治疗期间,每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行患肢功能锻炼
3.不能按时观察的患者不宜施行此法本实验通过典型案例分析与讨论,进一步加强医学生医患沟通能力,提高在医疗实践中应用医学伦理学和人文医学的知识进行医学决策的能力
二、教师点评教师根据学生讨论情况进行点评
三、学生作业教师列举一个临床病例,学生根据所学知识写出该病例医患沟通的注意事项和人文关怀的手段
四、教学方法
1.教师讲授医患沟通的重要性并结合具体的临床病例讲授医患沟通的原则和技巧
2.教师通过典型临床案例讲授医学伦理和人文医学在临床中的价值和作用
3.学生分组讨论,各组组长向全班汇报本组讨论结果
4.自由发言实验二临床思维训练
一、导言传统的医学教学模式是按照学科从基础到临床,从病因到症状、体征的顺序进行的,所以医学生头脑中对疾病的认识是从原因到结果即正向的;而临床医生接受病人是从症状、体征再到疾病,知识是非条理的、综合的,认识和思维方向是从结果到原因即反向的而临床实验九妇科检查【教学目的】
1.掌握妇科检查方法
2.掌握阴道窥器检查、双合诊、三合诊、直肠一腹部诊【教学时数】2学时【教学方法】
1.妇科检查培训室在模型上复习女性生殖系统解剖
2.学生分为2组,每组5--7人,分别配有一名教师指导,使用妇科检查模型训练教师先操作示教,讲解妇科检查操作要点和操作注意事项,然后学生按顺序逐一进行操作要求每个学生训练2遍,全部达到训练要求
3.由带教老师指导,并讨论妇科检查内容【教学内容】妇科检查
1.注意事项1检查者应关心体贴病人,态度严肃,语言亲切,检查仔细,动作轻柔2查前嘱先解小便,必要时导尿,大便充盈者应排便后检查3每检查一人,应更换臀下垫单,以防交叉感染4一般取膀胱截石位5经期应避免检查,如为异常出血必须检查,查前先消毒外阴,使用无菌手套及器械6未婚妇女一般仅限于直肠一腹部诊,禁行阴道腹部双合诊如确须阴检应在家属及本人同意后进行,男医生对未婚者检查应有第三者在场
2.检查方法及步骤1外阴部视诊观察外阴发育及阴毛多少和分布情况,有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块,注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化,有无增厚、变薄或萎缩右手戴手套,然后用右手拇指和食指分开小阴唇,暴露阴道前庭及尿道口和阴道口观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物未婚者的处女膜完整未破,其阴道口勉强可容示指;已婚者的阴道口能容两指通过,经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕检查时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等2阴道窥器检查应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器未婚者未经本人同意,禁用窥器检查使用阴道窥器检查阴道和宫颈时,要注意阴道窥器的结构特点,以免漏诊1放置和取出临床常用鸭嘴形阴道窥器,可以固定,便于阴道内治疗操作,阴道窥器有大小之分,根据阴道宽窄选用当放置窥器时,应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润剂以利插入,避免损伤若取阴道分泌物作细胞涂片检查时,则不应用滑润剂以免影响涂片质量放置窥器时,检查者用左手将两侧阴唇分开,右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内,插入后逐渐旋转至前方,摆正后缓慢张开两叶,暴露宫颈、阴道壁及穹隆部,然后旋转至一侧以暴露侧壁2)视诊
①检查阴道观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱裳多少,是否有阴道隔或双阴道等先天畸形,有无溃疡、赘生物或囊肿等注意阴道内分泌物量、性质、色泽,有无臭味阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查
②检查宫颈暴露宫颈后,观察宫颈大小、颜色、外口形状,有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物,宫颈管内有无出血或分泌物同时可采集宫颈外口鳞一柱交接部或宫颈分泌物标本3)双合诊是盆腔检查中最重要项目检查者一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查,称双合诊目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常检查方法检查者戴无菌手套,右手(或左手)食中两指蘸滑润剂,顺阴道后壁轻轻插入,检查阴道通畅度和深度,再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况,有无接触性出血当扪及宫颈外口方向朝后时宫体为前倾;朝前时宫体为后倾;宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时,子宫为后屈随后将阴道内两指放在宫颈后方,另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指往下往后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,通内、外手指同时分别抬举和按压,相互协调,即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛4三合诊经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊检查方法一手示指放入阴道,中指插入直肠替代双合诊时的两指外,其余检查步骤与双合诊时相同主要能更清楚地了解位于盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠的关系,也可查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁、宫版韧带的病变5直肠一腹部诊一手示指伸入直肠,另手在腹配合检查,称直肠一腹部诊适用于未婚、阴道闭锁或其他原因
3.妇科检查记录按解剖部位先后顺序如下记录外阴发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式有异常发现时应详加描述阴道是否通畅,粘膜情况,分泌物量、色、性状以及有无臭味宫颈大小、硬度,有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等宫体位置、大小、硬度、活动度,有无压痛等附件有无块物、增厚或压痛若扪及块状物,记录其位置、大小、硬度,表面光滑与否,活动度,有无压痛以及与子宫及盆壁的关系,左右两侧情况分别记录实验十产科检查【教学目的】
1、掌握产科四步触诊法
2、掌握骨盆外测量方法
3、掌握宫高及腹围的测量方法【教学时数】2学时【教学方法】
1.学生分为2组,每组5—7人,分别配有一名教师指导,使用利奥波德手法触诊模型和高级半身分娩示教模型训练教师先操作试教,讲解产科四步触诊、骨盆外测量、宫高及腹围测量的操作要点和操作注意事项,然后学生按顺序逐一进行操作要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求
3.由带教老师指导,并讨论产科检查内容【教学内容】
一、四步触诊法
1.准备工作1检查前先嘱孕妇排空膀胱后仰卧,头部稍垫高,露出腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松2检查者站在孕妇右侧进行检查在作前3步手法时,检查者面向孕妇,作第4步手法时检查者面向孕妇足端
2.操作方法:第一步手法两手置于子宫底部,了解宫底高度、子宫外形及宫底处是胎儿的哪一部分胎头大、圆、硬、有浮球感,若为胎臀则软而宽且形状略不规则第二步手法两手分别置于腹部两侧,一手相对固定,另手轻按检查确定胎儿背部在母体的哪侧平垣而较宽者为胎背,高低不平且变形者,为胎肢第三步手法检查者右手拇指与其余四指分开,置耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清先露是胎头还是胎臀,是否衔接第四步手法检查者面向孕妇足端,两手分别置于胎先露两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核对胎先露的判断是否正确,并确定胎先露是否衔接
二、骨盆外测量
1.注意事项1检查前先嘱孕妇排空膀胱2检查者站在孕妇右侧进行检查3使用骨盆测量器进行测量
2.操作方法1器棘间径IS:孕妇取伸腿仰卧位测量两侧器前上棘外缘的距离正常值为23〜26cm2熊崎间径IC:孕妇取伸腿仰卧位测量两番崎外缘最宽的距离正常值25〜28cm3概耻外径ED:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18〜20cm4坐骨结节间距或出口横径T0:孕妇平卧,两下肢屈曲,孕妇自己抱住小腿上半部,使双腿尽量贴近下腹部,使耻骨坐骨支及坐骨结节易于触及正常值为
8.5〜
9.5cm如出口横径小于8cm时,应测量后矢状径
三、测量宫高及腹围
1.注意事项1检查前先嘱孕妇排空膀胱伸腿仰卧,头部稍垫高,露出腹部2检查者站在孕妇右侧进行检查
2.操作方法1先用手大致测宫底高度2然后用软尺测耻骨联合上缘中点与宫底的距离弧线宫高o3用软尺经脐绕腹部测量腹围实验十一宫内节育器放置及取出术【教学目的】
1.掌握宫内节育器放置术的禁忌证、适应证、放置时间及放置条件
2.掌握宫内节育器放置术的操作步骤、术后注意事项、副反应及手术并发症
3.掌握宫内节育器取出术的适应证、操作步骤【教学时数】2学时【教学方法】
1.全体学生观看宫内节育器放置术及取出术的教学录像
2.学生分为2组,每组6-7人,分别配有一名教师指导,使用宫内避孕器训练模型训练教师先操作示教,讲解操作要点和操作注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1-2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)IUD放置适应证凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置
(二)IUD放置禁忌证
1.妊娠或妊娠可疑;
2.人工流产、分娩或剖宫产后;
3.生殖道急性炎症;
4.生殖器官肿瘤、子宫畸形;
5.宫颈过松、重度陈旧宫颈裂伤或子宫脱垂;
6.严重全身性疾患
(三)IUD放置时间
1.月经干净后3〜7天;
2.人工流产可立即放置,但术后宫腔深度应V10cm为宜;
3.产后42天、剖宫产后半年;
4.哺乳期排除早孕后
(四)IUD放置条件
1.体温V
37.5℃;
2.术前3日无性生活;无禁忌证
(五)IUD放置步骤
1.检查子宫大小、位置及附件
2.消毒外阴、阴道、宫颈,夹持宫颈,探测宫腔深度
3.将节育器置于放环叉上,沿宫腔方向送达宫底部,有尾丝者距宫口2cm处剪断
(六)IUD放置术后注意事项
1.无菌操作,防感染
2.休息3日,免重劳
3.2周内忌性交及盆浴.
4.定期随访
(七)IUD取出适应症:
1.计划再生育者;
2.放置期限已满需更换者;3,绝经一年或以上者;
4.改用其他避孕措施或绝育者;
5.因副反应治疗无效或出现并发症者;
6.带器妊娠者
(八)IUD取出术操作步骤
1、检查子宫大小、位置及附件
2、消毒外阴、阴道、宫颈,夹持宫颈,探测宫腔深度及IUD位置,再用取环钩或长钳牵引取出
3、有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出
(九)IUD副反应出血,腰腹坠胀感
(十)放置IUD并发症
1.子宫穿孔;
2.节育器异位;
3.感染;
4.节育器嵌顿或断裂;
5.IUD脱落、带器妊娠思维是医生以逻辑思维的基础,运用已有的医学理论和实践经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列认识过程正确的的临床思维是临床医生诊断、治疗疾病的关键,临床思维是临床医生的基本功,也是医学生必须具备的基本素质诊断的过程就是临床医生通过推理、比较、判断等纵向和横向交错进行的思维将疾病的一般规律应用到判定个体所患疾病的过程在实验中我们通过标准化病人,训练医学生如何正确地采集病史、进行体格检查,并能结合实验室和辅助检查结果来进行综合分析和判断培养医学生认识疾病的共性〃与个性〃、整体与局部的关系,了解不同的疾病有各自的特点,而同一种疾病在不同患者身上也有不完全相同的表现做出了诊断,只是完成了临床思维的第一个步骤治疗病人是临床思维的深入阶段,也是临床实践的根本目的在实验中,我们通过人机教育、考试训练注意培养学生的全局观,全面地分析病情,在制定治疗计划时不仅仅要针对主要诊断,也要包括次要诊断,同时注重不同专科之间的衔接和综合,将分散在不同专科的治疗常规整合在一起,在发展学生的单科纵向思维能力的同时,发展学生的各专科间横向思维能力同时在实验中,注重引导学生全面的、系统地和准确地记存患者的临床资料,并做好相应的随访工作,善于总结经验和教训学会思考,善于思考〃,形成科学而缜密的思维方式才是成为优秀医生的根本实验十二小儿心肺复苏【教学目的】
1.掌握小儿心肺复苏的适应症、禁忌症、注意事项及小儿复苏年龄分
2.掌握小儿心肺复苏的操作步骤
3.全部达到训练要求【教学目的】1学时【教学方法】
1、心肺复苏培训室在模拟人身上进行心肺复苏练习
2、学生分组每组5-7人,带教老师指导下,在复苏少年Resusc iJun ior、复苏新生婴儿240-00001模拟人身上进行心肺复苏练习,先由带教老师做示范,然后学生按顺序逐一操作,要求每个学生训练1-2遍,达到训练要求【教学内容】
一、适应证因各种原因所造成的循环骤停包括心搏歌停、心室纤颤及心搏极弱
二、禁忌证
1.胸壁开放性损伤
2.肋骨骨折
3.胸廓畸形或心包填塞
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术如晚期癌症等
三、复苏年龄划分新生儿1个月内;婴儿1岁内;小儿1~8岁;28岁复苏程序和方法同成人
四、操作方法心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合、不间断地进行现场心肺复苏术的步骤如下
1.判定患者有无意识方法发现突然意识丧失,呼吸、心跳停止的患者,立即呼救,并用5—10s«10s)检查是否存在呼吸,如无呼吸,先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压;儿童不同于成人,主张先作5个周期的CPR,历时2分钟后再呼救报告病人无反应!〃
2.判断是否需要复苏(一听二看三感觉)
(1)呼吸面部、耳部对着病人的口鼻腔,听有无气流声,看胸廓无起伏现象
(2)心跳触摸颈A感觉有无搏动——病人喉结滑向一侧2cm,颈动脉搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处报告病人无心跳呼吸!〃
3.紧急呼叫方法大叫来人啊!救命啊!〃;同时将病人去枕平卧于硬板床或地上,摆成复苏体位,打开上衣、松开裤带,(3-5秒钟内完成)
4.心前区叩击右手松握空心拳,小鱼际肌侧朝向左手掌指垫住的患者胸骨下1/3,以距胸壁20〜30cm高度,中等力度,垂直向下叩击2次婴幼儿及新生儿禁用
5.清理呼吸道头向一侧(头颈外伤者不做),清除口、咽、鼻分泌物和异物
6.打开气道
(1)仰头抬须/颌法抢救者一手掌(小鱼肌)按于患者前额,使病人头后仰,另一手中指和食指抬起下须/颌
(2)仰面托颈法抢救者一手掌(小鱼肌)按于患者前额,一手托起患者颈部对疑有头、颈部外伤者不宜使用
(3)托颌法头、颈部外伤者,抢救者站在病人头后,双手中指和食指轻轻托起下颌
7.口对口或口对口鼻呼吸2次有效呼吸(每次持续1秒钟以上);术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端,深吸一口气,招•口紧贴患者口唇,小婴儿口对口鼻,深而慢地用力吹气,直至患者胸廓抬起术者口离开,手松开鼻
8.胸外按压1部位乳头连线中点处2方法新生儿及<1岁双指法食、中指、双掌环抱法、单掌环抱法;1〜7岁单掌法;>7岁双掌法按压深度新生儿及<1岁胸骨下陷深度
1.5-2cm;1〜7岁胸骨下陷深度2-
3.5cm;>7岁胸骨下陷深度
3.5-4cm3按压频率新生儿120次/分其他年龄>100次/分4心脏按压与人工呼吸比例新生儿:3:1其他年龄单人或双人30:2;双人15:2高级气道建立后,呼吸频率870次/分,期间不停止心脏按压
9.评估每连续5个周期2分钟后检查复苏有效指征1能扪及颈A搏动;2患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红;3散大的瞳孔缩小;4呼吸改善或自主呼吸恢复报告复苏成功!〃仰头抬领/颌法托颌法托颌法对小婴儿口对口鼻呼吸对儿童的口对口呼吸实验十三新生儿气管插管术【教学目的】
1.掌握新生儿气管插管的适应症及注意事项
2.掌握新生儿气管插管的操作步骤
3.掌握与气管插管有关的解剖标志【教学时数】2学时【教学方法】
1.全体学生观看新生儿气管插管的教学影片
2.学生分小组,每组5〜7人,配一名指导教师使用新生儿气管插管模型,老师先讲解气管插管的指征,如何准备合适的器械及用品,操作步骤及注意事项
3.教师先作操作示教,然后学生在老师指导下逐一操作练习,每个学生练习2-4遍,需全部达到训练要求【教学内容】一适应症
1.在新生儿窒息复苏中,有胎粪污染且出生婴儿无活力,面罩正压人工呼吸不能改善,需胸外按压配合改善呼吸者
2.需要气管内给药者
3.需要进行机械通气者即具备下列任一项lFio2=
0.6,Pa0250mmHg
6.67Kpa或TCS0285%;⑵PaC0260-70mmHg
7.8〜
9.33kpa伴pH
7.25;⑶严重或药物治疗无效的呼吸暂停
(二)器械及物品准备
1.喉镜包括备用电池及备用灯泡
2.镜片1号镜片(足月儿用),0号(早产儿用),00号(超低出生体重儿用),直镜片比弯镜片更好
3.选择适当的气管导管导管内径(mm)新生儿体重(g)妊娠周数(w)
2.
51000283.01000~200028~
343.52000^300034~
383.5-
4.
03000384.金属导管芯
5.吸引器10F或以上型号的吸引器,加上5F、6F和8F气管导管吸引管
6.胶布卷、剪刀、口腔气道、胎粪吸引管、听诊器(新生儿钟型为宜)
7.正压人工呼吸装置,复苏气囊面罩,压力表(可选,为自动充气式气囊用)和氧气管自动充气式气囊须配有氧源
(三)气管插管的步骤注意事项
1.戴好口罩帽子
2.准备喉镜及其他物品选合适镜片(早产儿用0号,足月儿用1号)装在喉镜柄上,打开开关,检查电池及灯泡功能是否正常,灯泡是否旋紧,准备好吸引器装置备用
3.新生儿插管的体位新生儿插管的正确体位一平卧,头在正中位,颈部轻度仰伸在肩胛后垫一卷棉布有利于保持颈部的轻度仰伸位此鼻吸气〃体位是使气管上端与视线在同一直线上的最佳位置,插入喉镜后即可见到声门注意不要使颈部过度仰伸,否则声门高于视线,且气管变狭窄,不利于空气进入如头过分屈曲,则贴近胸部,将会看到后咽,而无法直视声门
4.插入喉镜打开喉镜电源,左手持喉镜,在拇指与第2或第3手指间,镜片朝外应有1或2个手指空闲,靠在新生儿面部提供稳定性注意不论是左势还是右势者都只能用左手持喉镜若用右手持镜则镜片的弯度要遮挡视线,声门不能暴露,导管无法插入
5.看到声门并插入导管⑴用右手稳住新生儿的头部,最好有第二个人帮助控制头部期望得到鼻吸气〃位⑵喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌推至口腔左边,推进镜片直至器顶端达会厌软骨谷,即刚超过舌根可能需要用右手食指张开新生儿的口腔,以便更易于插入喉镜⑶轻轻提起镜片,舌即抬起,暴露咽喉区上提时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动⑷寻找解剖标记A)会厌软骨B)会厌软骨谷C)食道D)环状软骨E)声门F)声带G)气管H)主支气管⑸插入气管导管右手持导管,沿着口腔右侧进入导管,以防导管挡住视野,看不清声门看准声门,当声门张开时,插入导管顶端,直到导管上的声带线达声门水平注意如声门关闭,等待其开放不可用管端触推声门,这会引起声带痉挛,声门关闭时不要硬行插管如果在20s内,声门未张开,暂停插管,行面罩气囊人工呼吸待心率和肤色改善后,重新再试小心插入导管直到声带线达到声门水平导管管端将会在声门与气管隆凸之间近中点的位置注意患儿口唇处的导管CM标记⑹一手固定导管,另一手撤出喉镜
(四)确定导管在气管内正确位置
1.气管导管外端接上人工呼吸囊,加压后模型肺扩张,说明位置正确导管在正确位置婴儿应观察到:
1.心率和肤色改善
二、教师点评教师根据练习、讨论情况,对学生的临床思维训练中出现的问题进行点评和纠正
三、学生作业每位同学根据临床见习中的实际病例,写出病例分析
四、教学方法
1.教师通过具体临床病例来讲授临床思维的在诊治患者过程中重要性
2.通过人机对话、考试训练及标准化病人,训练医学生问病史、查体、实验室和辅助检查结果判断分析的能力
3.选取典型病例,让学生分组练习、讨论实验三临床医学新进展
一、导言通过讲座和讨论,医学进展和创新点,培养学生的创新意识
二、教师点评教师根据学生讨论情况进行点评
三、学生作业每位学生撰写临床新技术、新进展综述一篇
四、教学方法
1.教师讲授相关专业临床最新进展
2.教师通过典型临床案例讲授临床新技术在实际工作当中的应用和价值
2.有双肺呼吸音,但胃区有很小或无声音
3.人工呼吸时胃区不扩张
4.呼气时,雾气凝结在管内壁
5.每次呼吸时胸廓对称扩张实验十四小儿体格发育测量略实验十五小儿腰椎穿刺术【教学目的】
1.掌握小儿腰椎穿刺术的适应证、禁忌证及注意事项
2.掌握小儿腰椎穿刺的操作步骤
3.树立无菌操作观念【教学时数】1学时【教学方法】每6名学生为一组,在教师指导下,使用婴儿腰部穿刺模型进行训练教师讲解小儿腰穿的适应证、禁忌证、注意事项及操作要点后,进行操作示范然后学生按操作步骤进行操作练习要求每个学生训练1一2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应证
1.中枢神经系统疾病(包括炎症性、血管性、颅内高压及不明原因的惊厥)的诊断
2.鞘内给药
(二)禁忌症
1.脑疝或疑有脑疝
2.颅后窝占位性病变
3.穿刺部位感染
4.休克、衰竭或濒危状态
(三)穿刺部位与体位
1.患者取侧卧位,其背面于床面垂直,头颈向前屈曲,屈虢抱膝,使腰椎后凸,椎间隙增宽
2.常选落后上棘连线与后正中线的交汇处,相当于第3〜4腰椎棘突间隙为穿刺点,并做好标记
(四)操作步骤
1.常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因或2%普鲁卡因(需皮试阴性)自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉
2.术者左手拇指尖紧按两个脊突间隙的皮肤凹陷,右手持穿刺针垂直或针尖略向患儿头部方向刺入皮下并缓慢推进,进针深度一般2〜4厘米当穿过韧带及硬膜时,常感到阻力消失,拔出针芯,可见脑脊液流出
3.接测压表(或测压管),测量脑脊液压力(正常70〜180mmH20或40〜50滴/min)移去测压器,分管收集脑脊液2〜5mL送检如需鞘注给药则应按摩注射,速度宜慢
4.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定
5.嘱患儿去枕平卧4〜6h
(五)注意事项
1.严格掌握禁忌症,如颅内压显著增高者,不宜穿刺,以免导致月凶疝O
2.鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,再注入药物
3.穿刺或鞘内给药时注意观察患儿,如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,立即停止操作,并做相应处理实验十六小儿胫骨穿刺术【教学目的】
1、掌握小儿骨髓穿刺术的适应证、禁忌证及注意事项
2.掌握小儿骨髓穿刺的操作步3聚
3.树立无菌操作观念【教学时数】1学时【教学方法】每6名学生为一组,在教师指导下,使用婴儿骨髓穿刺模型进行训练教师讲解小儿骨髓穿刺的适应证、禁忌证、注意事项及操作要点后,进行操作示范然后学生按操作步骤进行操作练习要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应症适合于2岁以下小儿血液系统疾病、部分恶性肿瘤的诊断、某些寄生虫病的检查以及骨髓液的细菌培育
(二)禁忌症血友病、有出血倾向的患儿,操作时应特别谨慎
(三)穿刺部位与体位
1.患儿取仰卧位,两腿分开,由助手固定双下肢,穿刺一侧胭窝稍垫高使屈膝成60〜90角
2.取胫骨粗隆下1cm或上中1/3交界处的前内侧骨面为穿刺点
(四)操作步骤
1.麻醉局部常规消毒,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,以2%普鲁卡因(需皮试阴性)或2%利多卡因局麻至骨膜
2.固定穿刺针长度将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度(约1—
1.5cm)o
3.穿刺术者以左手拇指和食指固定局部皮肤,右手持骨髓穿刺针于骨面正中垂直刺入皮肤达骨膜后再进入
0.5cm,待有落空感且针头固定不动时,表明穿刺针已进入骨髓腔
4.抽取骨髓液拔出针芯,接上干燥注射器(10ml或20ml),以适当的力量迅速抽吸骨髓液
0.2ml若需细菌培养则再次抽吸1〜2ml骨髓注入培养基送检
5.涂片将骨髓液滴于载玻片上,制备骨髓液涂片数张
6.加压固定重新插回针芯,将穿刺针拔出,局部覆盖无菌纱布,按压1—2mi n后用胶布固定【注意事项】
1、抽吸骨髓液涂片时不可过量,以免骨髓被血液稀释
2、进针时不可用力过猛或针头在骨面上滑动实验十七现场心肺复苏术(CPR)【教学目的】掌握心肺复苏术的适应症、禁忌症、及注意事项掌握心肺复苏术的步3聚及正确ABC操作方法牢固树立时间就是生命〃的观念【教学时数】1学时【教学方法】1,全体学生观看心肺复苏术的教学影片;
2.使用模型(简易复苏模型2个)进行操作训练
3.学生分为2组,每组10人,分别配有一名教师指导,教师先操作示教,讲解操作要点和操作注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1一2遍,全部达到训练要求
4.考核时采用复苏安妮模型进行,通过电子灯光不同颜色显示学生操作是否正确【教学内容】
(一)适应症因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤以及心搏极弱)
(二)禁忌症
1.胸壁开放性损伤
2.肋骨骨折
3.胸廓畸形或心包填塞
(三)操作方法心肺复苏是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合不间断地进行现场心肺复苏术的步骤如下
1.证实
(1)先判断患者神志反应,迅速用各种方法刺激患者,轻拍摇动并呼叫患者喂!你怎么啦?〃;若患者有应答,寻找损伤,重新评估病情并寻求援助;若患者无应答,开始以下抢救程序
(2)确定是否心跳、呼吸停止,其临床诊断指征为无意识、无自主呼吸、无自主循环主要采取一看二听三感觉〃看形态、面色、瞳孔、观察胸部呼吸运动;耳朵靠近患者前鼻孔,感受患者呼气气流,听有无呼吸音,必要时耳朵贴近胸壁听有无心音;摸颈动脉感觉有无搏动,判断自主循环可一手置于患者前额,保持头后仰,另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结,然后向下滑移2〜3cm,在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动,如患者有颈部外伤或为肥胖的婴儿,亦可触摸股动脉或肱动脉以判断是否有搏动,用时小于10秒非专业人员实施复苏术时不必检查动脉搏动,只要发现患者突然意识丧失,呼吸停止即可立即实施心肺复苏证实患者心跳呼吸停止后应立即呼喊求助救命呀!〃并启动紧急医疗服务体系(EMS)进行抢救如有动脉搏动证明自主循环存在,则继续口对口人工呼吸,同时每2分钟重新判断有无自主循环如没有自主循环,应立即开始胸外心脏按压,并继续口对口人工呼吸
2.体位要去枕平卧,将患者安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板(复苏板),尽量减少搬动患者
3.准备除颤如除颤仪快速到位,可选择除颤;如无除颤仪,可选择胸前捶击因胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施,方法右手松握空心拳,小鱼际肌侧朝向左手掌指垫住的患者胸骨下1/3,以距胸壁20~30cm高度,中等力度,垂直向下叩捶2次,婴幼儿禁用
4.畅通呼吸道(a irway,A):使患者头后仰、抬须(颌)、托颈,其操作方法是仰头抬须(颌)法抢救者一手掌(小鱼肌)按于患者前额,使头部后仰,另一手中指和食指置于下颌骨近下领或下颌角处,抬起下亥页(颌)对头、颈部外伤疑似颈椎损伤患者不应托颈,而采用托颌法抢救者站在患者头后,双手中指和食指轻轻托起下颌把食指和中指用适当布料包裹后伸入口腔,取出义齿,口腔异物,清除口腔分泌物
5.人工呼吸(breath ing,B):如呼吸停止(判断10秒钟内不能察觉到有效呼吸),开始人工辅助呼吸,向患者吹气两次一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)口对口辅助呼吸方法
①在保持呼吸道通畅的位置下进行;
②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的双侧鼻翼下端,另手抬起患者的下亥页;
③术者正常平吸一口气后,张开口贴紧患者的嘴,把患者的口部完全包住,防止漏气;
④吹气应大于1秒钟,注意观察胸廓的起伏,直至患者胸廓向上抬起为止;
⑤一次吹气完毕后,立即与患者口部脱离,轻轻抬起头部,面向患者胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸同时使患者的口张开,捏鼻的手也应放松,以便患者从鼻孔通气,观察患者胸廓向下恢复,并有气流从患者口内排出;
⑥吹气频率12~2次/min,但应与心脏按压成比例心脏按压30次,吹气2次(30:2)0吹气时应停止胸外按压;
⑦吹气量一般正常人的潮气量约400到600mI o不能超过1200ml/次,以免引起肺泡破裂应注意使用敷料、面罩预防感染性疾病对于婴儿和儿童,抢救者张大口对准患儿的口鼻吹气,轻柔吹气1到
1.5秒,吹气频率一般为20次,注意观察胸
3.学生分组讨论,各组组长向全班汇报本组讨论结果
4.自由发言实验四实习医生的基本要求
一、导言医学生毕业实习是综合训练学生基本理论、基本知识、基本技能的重要环节,是完成总体培养目标的最后阶段;加强医学生的全面素质和临床综合能力的培养是现代教育、教学思想的重要体现毕业实习阶段是医学生将理论知识转化为实际应用,化知识为能力的重要过程,是一名医学生由学校走向工作岗位的桥梁如何能成为一名合格的实习医生,关键在于做好以下几点
1.重视职业素质、医患沟通能力的培养高尚的医德医风是做一名合格医生的前提,是医生职业的灵魂,要求实习医生牢固树立全心全意为人民服务的思想,努力培养救死扶伤、文明行医的工作态度在诊治过程中运用正确的语言、良好的技巧使患者感到安慰、亲切,并产生信任感,从而建立良好的医患关系
2.注重医学知识的融会贯通医学是一门复杂的科学,单纯把书本上的东西背得滚瓜烂熟也不见得就能成为一名好医生医学生必须要具有扎实的医学基础,将横向和纵向的知识整合到一起,在学习中循序渐进,逐步去认识,从而把个方面的知识连接成一个有条不紊的网络廓的起伏及患儿口唇的颜色,若患儿口唇青紫,说明通气量不足或者患儿的呼吸道仍有阻塞
6.胸外心脏按压c ircu Iat ion,C:在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压,患者仰卧位置于地面或硬板上,抢救者位于患者身体一侧⑴按压部位:胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上
2.5~5cm处2按压方法
①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠且手指交叉互握抬起,使手指不能接触胸壁
②抢救者双臂垂直于患者胸部平面双臂应绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷4~5cm5~13岁3cm,婴幼儿2cm
③按压应平稳、有规律地进行,不能间断;下压时间与向上放松时间各占50%左右;按压至最低点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力
④按压频率100次/min,小儿100次/min以上每次按压松手时,胸壁应弹回原位不论单人或双人抢救,胸外心脏按压与人工呼吸的比例均为30次按压/2次人工呼吸
(302)o按压两分钟时应换人,以保证按压力度持续不变交换位置所占时间应在5秒钟内对于婴儿和小儿童,抢救者用一手支撑其背部,使患儿有坚实的支撑,并使其头后仰,保证呼吸道通畅按压部位为婴儿两侧乳头连线下方约一横指宽处注意禁止按压剑突按压频率每分钟不应少于100次大儿童的抢救体位和按压部位与成人相同,按压深度为
2.5〜4cm,按压频率为每分钟100次,胸部按压与人工呼吸之比为30:20
(3)在胸外按压的同时要进行人工呼吸,当非专业急救者不愿或不能给予人工呼吸时,应尽早开始持续有效的心脏按压,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不要超过10秒,以免干扰复苏成功
7.判断复苏有效的主要指标
①按压时能触及大动脉搏动;
②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;
③扩大的瞳孔再度缩小;
④出现自主呼吸;
⑤神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加向上放检4~5cm向下按压支点(ft关节)实验十八气管插管术【教学目的】
1.掌握气管插管术的适应症、禁忌症、注意事项
2.掌握气管插管术的操作步骤【教学时数】2学时【教学方法】
1.全体学生观看气管插管术的教学视频
2.学生分组,每组约5-7人,分别配有一名教师指导,使用气管插管术模型训练教师先操作示教,讲解气管插管术操作要点和注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应症
1.各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;
2.加压给氧;防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;
3.气道堵塞的抢救;
4.复苏术中及抢救新生儿窒息等;
(二)禁忌症
1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部炎症需谨慎;
2、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者需加倍谨慎;
(三)操作步骤
1、术前准备⑴麻醉咽喉镜
①组成镜柄(内装2号电池),镜片(分大、中、小)
②准备镜柄与镜片连接是否合适,电池及灯是否完好,镜片大小选择是否恰当⑵气管导管
①组成连接头,气管导管以及套囊准备连接头是否配套,气管导管质量及大小选择,套囊是否漏气导管芯用质地较好,有一定韧性的铜丝或铝丝制成,便于气管导管塑形牙垫及胶布牙垫防止气管导管被咬瘪,咬破或咬断,同时可使气管导管固定好局麻喷雾器用于将局麻药喷雾到咽喉的粘膜行表面麻醉常用局麻药为I%丁卡因或2%利多卡因衔接头、气管插管钳、吸痰管、氧气、呼吸囊、面罩及麻醉机等
2、插管插管前麻醉气管插管是有创伤性操作,会引起病人严重的应激反应,有时可产生严重后果,因此,插管前适当的麻醉是必要的
①全麻是麻醉手术中插管最常用的麻醉方法,分快诱导和慢诱导
②局麻用于困难气道的插管即在表面麻醉下,保持呼吸和病人合作常合用神经安定麻醉1操作方法1口腔明视插管
①体位头垫高10cm,使颈椎呈伸直状,门齿与声门的距离缩短,咽轴线与喉线重叠成一线,在此基础上,再使寰枕关节部处于后伸位
②在修正头位下,用右手拇指、食、中三指提起下颌并启口,同时拔开下唇
③用左手持喉镜沿口角右侧放入口腔,将舌体推向左,使喉镜片移至正中位,此时可见到悬雍垂,慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可看到会厌的边缘
④如果用直型喉镜片,应继续稍推进喉镜,使其顶端越过会厌的喉侧面,然后上提喉镜片挑起会厌而显露声门如果用弯型喉镜片,继续推进喉镜片,使其顶端抵达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜以撬起会厌而显露声门
⑤右手以握毛笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,如果病人自主呼吸未消失,在病人吸气之末顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管导管插入气管内的长度,成人为5cm,小儿2—3cm如果使用导管芯,在导管斜口端进入声门Icm时,要及时抽出
⑥导管插入气管后,立即塞入牙垫,然后退出喉镜,将导管与牙垫一起用胶布固定,以防导管脱出或被咬瘪
⑦检查左,右肺呼吸音是否对称或与麻醉前情况是否相同,以防气管导管滑进一侧主支气管内2经鼻腔明视插管法本法基本上与明视口腔插管法相同,但有下列几点不同之处
①插管前先滴液体石蜡入鼻腔,导管前端外壁涂沫润滑剂清醒插管者,还需用表麻药喷射鼻腔
②掌握导管沿下鼻道推进的操作要领,即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔,沿鼻底部出鼻后孔至咽腔,切忌将导管向头顶方向推进,否则极易引起严重出血
③鼻翼至耳垂的距离相当于当鼻孔的咽喉腔的距离当导管推进至上述距离后,用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管人声门,如有因难,可用插管钳夹将导管前端送入声门
④经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折不通,处理困难对此,对导管的质地要事先检查,选用坚韧而有弹性,不易折屈或压瘪的导管四注意事项
1.插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮
2.气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管
3.喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成L〃形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管
4.插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停
5.插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30秒,必要时于吸氧后再吸引经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痴,影响呼吸道通畅
6.目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72小时,72小时后病情不见改善,可考虑气管切开术导管留置期间每2〜3小时放气1次实验十九中心静脉穿刺【教学目的】
1.掌握中心静脉穿刺术的适应症、禁忌症、注意事项
2.掌握中心静脉穿刺术的操作步马聚
3.牢固树立无菌操作的观念【教学时数】3学时【教学方法】
1.全体学生观看中心静脉穿刺术的教学视频
2.学生分组,每组约5-7人,分别配有一名教师指导,使用中心静脉穿刺模型训练教师先操作示教,讲解中心静脉穿刺术操作要点和注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应症
1.严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人
2.需长期输液或静脉抗生素治疗;
3.全胃肠外营养治疗;
4.需接受大量、快速、输血、补液的病人,利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度;
5.心血管代偿功能不全的病人,进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化,如嗜格细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等;
6.研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料;
7.经导管安置心脏临时起博器
8.短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者
9.用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影
(二)禁忌证
1.血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿;确有必要进行穿刺,可尝试从颈外静脉穿刺
2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位
(三)操作步骤
1.术前准备治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管若行颈静脉内插管术,应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、2%利多卡因,市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包一般成人用16G,长15〜20cm的中心静脉导管,穿刺针18G,长5〜10cm;导引钢丝30〜45cmJ型钢丝的优点是易通过静脉弯曲处,其粗细是以顺利通过穿刺针为合适其他类型导管如长期留置于中心静脉内,应由特殊材料制成导管;婴幼儿中心静脉导管,
3.加强医疗实践技能的培养临床医学是一门理论与实践结合非常紧密的科学,要做一名合格的医生不仅需要具备深厚的医学理论知识,还必须具有精湛熟练的专业操作技能,临床实习阶段就应该注重基本功的训练
4.临床思维能力的培养在临床实习过程中,实习医生绝不能仅仅是老师的助手,只用自己的手参加临床工作,而要自己动脑来积极主动地进行思考不但知道在什么情况下应该做什么、怎么做,还应该知道为什么要这么做正确的的临床思维是临床医生诊断、治疗疾病的关键,临床思维是临床医生的基本功,也是医学生必须具备的基本素质
5.注重创新意识的培养目前,医学领域有许多奥秘尚待探索,未来社会要求每个人要极大地发挥主观能动性和创造潜能这就要求未来的医生必须具备创新精神,给自己创造更广阔的发展空间
二、学生作业熟悉掌握我校实习医生的实习大纲和基本要求
三、教学方法
1.教师讲解我校实习医生的实习大纲
2.教师通过具体事例讲解如何才能成为一名合格的实习医生
3.自由发言实验五医院信息化与电子病历(略)末端为双腔或三腔导管;其他加长导管,适应各种途经和不同病人需要;此外,还在导管表面涂有抗菌素的中心静脉导管等
2.穿刺技术颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路,但插管技术基本上是一致的现以颈内静脉由中路插管为例加以说明
①病人取头低15〜12屈氏位,若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺
②肩背部略垫高,头转向对侧,使颈伸展经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移,挺露锁骨上窝
③戴消毒手套,消毒皮肤、铺巾
④触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角,确认三角形的顶部作为皮肤定点清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清,可嘱病人抬头并深吸气,常可显露胸锁乳突肌的轮廓
⑤用细针连接盛有局麻药液的注射器,在皮肤定点处作皮丘,并作皮下浸润麻醉然后针干与中线平行与皮肤呈30〜45角指向尾端进针在进针过程中保持注射器内轻度持续负压,使能及时判断针尖是否已进入静脉一经成功,认准方向、角度和进针深度后拔出试探针
⑥按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺,边进针边回抽血,抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉如穿入较深,针尖已穿破颈内静脉,则可慢慢退出,边退针边回血抽到静脉血后,减少穿刺针与额面的角度,当血液回抽和注入十分通畅时,注意固定好穿刺针位置,不可移动,否则极易滑出颈内静脉
⑦用套管针者可将外套管插入颈内静脉用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力时应调整穿刺针位置,包括角度、斜面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血液直至通畅为止,然后再插入导引钢丝后退出穿刺针,压迫穿刺点,同时擦净钢丝上的血迹需用静脉扩张器的导管,可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉
⑧将导管套在导引钢丝外面,导管尖端接近穿刺点,导引钢丝必须伸出导管尾端,用手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入,待导管进入颈内静脉后,边退钢丝,边插导管,一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右,退出钢丝,回抽血液通畅,用肝素生理盐水冲洗1次,即可接上CVP测压或输液,最后用导管固定夹固定好,覆盖可透气药胶膜
(五)注意事项
1.严格执行无菌操作规程
2.准确选择穿刺点,掌握好穿刺针的方向,避免发生并发症,如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等
3.防止误伤颈总动脉万一误伤,应立即拨针,并压迫止血
4.颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜,故少用为妥
5.插管术后,应观察有无渗液、渗血,可将导管稍稍移出一些,以免导管回旋于血管内引起血液反流用消毒敷料压迫局部3〜5分钟以防局部血肿穿刺处每日更换敷料1次每次输液结束后,将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧,防止空气进入,固定好备用对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者,不宜行颈静脉穿刺实验二十硬膜外穿刺【教学目的】
1.掌握硬膜外穿刺术的适应症、禁忌症、注意事项
2.掌握硬膜外穿刺术的操作步骤
3.牢固树立无菌操作的观念
4.了解硬膜外麻醉对机体生理的影响【教学时数】3学时【教学方法】
1.全体学生观看硬膜外穿刺术的教学视频
2.学生分组,每组约5-7人,分别配有一名教师指导,使用硬膜外穿刺模型训练教师先操作示教,讲解硬膜外穿刺操作要点和注意事项,然后学生按顺序逐一操作练习要求每个学生训练1—2遍,全部达到训练要求【教学内容】
(一)适应症
1.外科手术硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂
2.镇痛包括产科镇痛、术后镇痛及一些慢性疼痛的镇痛常用硬膜外阻滞
(二)禁忌症
1.低血容量由于失血、血浆或体液丢失,导致低血容量,机体常常通过全身血管收缩来代偿以维持正常的血压,一旦给予硬膜外阻滞,其交感阻滞作用使血管扩张,迅速导致严重的低血压
2.穿刺部位感染可能使感染播散
3.菌血症可能导致硬膜外脓肿
4.低凝状态容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿
5.躁动不能合作者
(三)穿刺前准备
1.麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物;对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时用有阿托品,以防心率减慢,术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药
2.硬膜外穿刺用具包括1)连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根2)15G粗注射针头一枚(供穿刺皮肤用)3)内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压4)5ml和20ml注射器各一副5)50ml的药杯两只以盛局麻药6)无菌单两块7)纱布钳一把8)纱布及棉球数个9)气管插管装置10)给氧设备及其他急救用品
(四)穿刺体位及穿刺部位
1.穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位,分左侧卧位和右侧卧位,临床常用右侧卧位取左侧或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁头尽量向胸部屈曲,使腰背部向后弓成弧形,棘突间隙张开,便于穿刺背部与床面垂直,平齐手术台边沿
2.穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骨氐管麻醉
3.确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧落崎最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙
(五)操作步骤
1.皮肤消毒,局麻操作者先戴口罩、帽子,穿刺点周围常规消毒皮肤(范围至少15cm),戴无菌手套,覆盖消毒洞巾穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润
2.穿刺1)有直入法和旁入法两种颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法2)操作者用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤,将穿刺针在棘突间隙中点,与病人背部垂,针尖稍向头侧作缓慢刺入,并仔细体会针尖处的阻力变化穿刺到黄韧带时,阻力增大有韧感,此时可将针芯取下,用一湿润的空注射器与穿刺针衔接,当推动注射器芯时即感到有弹回的阻力感,此后边进针边推动注射器芯试探阻力,一旦突破黄韧带则阻力消失,犹如落空感〃,同时注液毫无阻力,表示针尖已进入硬膜外间隙临床上也常用负压法来判断硬膜外间隙,即抵达黄韧带后,拔出针芯,于针尾置一滴液体(悬滴法)或于针尾置一盛有液体的玻璃接管(玻璃法),当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时,悬滴(或管内液体)被吸入确定针尖已进入硬膜外间隙后,即可根据需要向头(尾)经针蒂插入硬膜外导管插管时应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离,然后即行置管,导管再进入硬膜外腔3厘米~5厘米,然后边拔针边固定导管,直至将针退出皮肤,针拔出后,调整后导管在硬膜外的长度,然后在导管尾端接上注射器,注入少许生理盐水,如无阻力,并回吸无血或脑脊液,保留导管3~4cm在硬膜外腔,即可固定导管3)旁入法穿刺点离中线1cm,经皮肤、皮下组织,针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带,其余操作同直人法完成穿刺后,改平卧位
(六)注意事项
1.尽量在心电监护下操作
2.穿刺过程中严格无菌操作
3.穿刺过程中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理
4.在拔针过程中边拔针边固定导管,不要随意改变针尖的斜口方向,以防斜口割断导管
5.置管过程中如病人出现肢体异感或弹跳,提示导管已偏于一侧而刺激脊神经根,为避免脊神经损害,应将穿刺针与导管一并拔出,重新穿刺置管
6.如需将导管退出重插时,须将导管与穿刺针一并拔出以免斜口割断导管
7.如导管内有全血流出,经冲洗无效后,应考虑另换间隙穿刺第三单元毕业临床技能考核OSCE考试第二单元实习阶段临床技能训练与考核实验一胸膜腔穿刺术【教学目的】掌握胸腔穿刺操作【教学时数】1学时【教学方法】
1.在模拟人身上进行练习
2.由带教老师指导【教学内容】
(一)适应证
1.诊断性穿刺,确定积液性质
2.穿刺抽液或抽气,减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸
3.胸腔内注射药物
(二)禁忌证出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难以耐受操作者
(三)准备工作器械准备胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘(消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等)、椅子,盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶如需胸腔内给药,应准备好所需药品
(四)操作方法
1.体位嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背,前额伏于前臂上重症患者可取半卧位,患侧前臂上举置于枕部
2.穿刺点定位定位后在皮肤做标记1胸腔穿刺抽液胸部叩诊实音最明显部位常选
①肩胛下角线7〜9肋间;
②腋后线7〜8肋间;
③腋中线6〜7肋间;
④腋前线5〜6肋间2包裹性胸腔积液可结合X线及超声波定位进行穿刺3气胸抽气减压患侧锁骨中线2〜3肋间或腋前线4〜5肋间
3.消毒用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm打开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅铺消毒洞巾
4.局部麻醉用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉,注药前注意回抽,观察有无气体、血液、胸水,方可推注麻醉药
5.穿刺术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤,右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭,当针体抵抗感突然消失时,表示已穿入胸腔,接上50ml注射器,松开止血钳抽液,助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防空气进入将抽取液体注入盛液容器中,计量并送检抽液完毕如需注药,则将药物经穿刺针注入
6.术后处理抽液完毕,拔出穿刺针,用无菌纱布覆盖,胶布固定观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等。