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2022中医药在咳嗽治疗中的运用(全文)摘要咳嗽是呼吸专科门诊和社区全科门诊中最常见的病症中医药治疗咳嗽具有悠久传统,目前多以专家经验为主,缺乏高级别循证医学证据因此,临床诊治咳嗽时需根据咳嗽的病因病机、辨证要点、证治要点进行辨证论治,规范合理地运用中药及中成药,以提高临床疗效、减少不良反应咳嗽是呼吸专科门诊和社区全科门诊中最为常见的病症近年来,咳嗽的发病率呈逐年增高趋势,因咳嗽就诊的患者在呼吸科门诊中已高达30%以上[1L为此,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布了数版《咳嗽的诊断和治疗指南》(简称指南),以规范我国咳嗽的临床诊疗工作和提升诊疗水平指南中明确提出了针对各种不同类型咳嗽的诊断流程与方法
[2],但因所涉及的检查种类较为繁多,所需技术及设备要求较高,故而在基层医疗单位中难以推行,同时仍有部分患者在完善相关检查后仍然无法明确诊断,缺乏有效的治疗措施2015年版指南首次将咳嗽的中医药治疗纳入其中
[3],是对我国中医学治疗咳嗽的肯定随着中医学对咳嗽的认识日益加深,中华中医药学会肺系病分会先后发布了《咳嗽中医诊疗专家共识意见》2011版和2021版以求规范中医药治疗咳嗽的临床应用,提升诊疗水平[41在中医学传统文献中很早就有关于咳嗽的记载,从《黄帝内经》到明清时期,历代医家不断发展并完善咳嗽的病因病机、治则治法,使中常用于治疗久咳、顽咳处方组成中含有罂粟壳的药品有宣肺止嗽合剂、强力枇杷露、咳喘宁口服液、克咳胶囊等罂粟壳中所含的吗啡、可待因、罂粟碱等成分具有成瘾性,故含罂粟壳的中成药不宜长期、大量服用吗啡、可待因等属于兴奋剂,故含罂粟壳的中成药运动员慎用上述药物更不能联合服用,以免引起兴奋、烦躁、眩晕、恶心、呕吐等不良反应
3.具有肝肾毒性的中药常用于治疗咳嗽但易引发肝肾毒性的中药,有苍耳子、大青叶、细辛、马兜铃、矮地茶、贯众、诃子、娱蚣、补骨脂、山豆根、天花粉、洋金花等[28对于此类中药需要客观辩证地看待,既要肯定其临床疗效,又要认识到其毒副作用在临床用药过程中,提高对具肝肾毒性中药的警惕,尽量避免该类药物超剂量及长时间的使用
五、咳嗽的预防与调摄不同季节所见咳嗽类型亦有不同,春季咳嗽多见风寒证,秋季多见燥咳,冬季多见寒咳、痰湿咳,预防、治疗及用药应有所侧重对于咳嗽反复不愈者,应首先改变生活饮食习惯,戒除烟酒,忌食辛辣刺激之品,以免伤阴化热;咳嗽痰多者,忌食肥甘厚味,以免蕴湿生痰对慢性久咳患者,应嘱其进行适当的体育锻炼,以增强体质雾霾天应减少外出,并注意室内通风,正确使用口罩及空气净化器另外,还可用雪梨、银耳、百合等药食两用、止咳润肺的食材炖煮服用进行预防保健综上,咳嗽是肺系病中的常见病、多发病,中医药在临床实践中显示了其治疗优势目前的治疗多数集中在专家经验,缺乏高水平循证医学数据中成药品种虽多,但有效组分、药理作用、治疗指征及不良反应等方面均有待进一步明确,这都严重影响中成药的有效使用,很多中成药只描述中医证候,未指出具体适用于哪些病因,亦未明确哪些是镇咳药,哪些是祛痰药需要采用现代医学科研方法,结合传统中医药理念,挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方制剂,充分发挥中医药治疗咳嗽的潜力医治疗咳嗽独具特色且疗效可靠但咳嗽病因复杂,类型繁多,自古既有诸病易治,咳嗽难医之说因此,如何准确辨别咳嗽的中医病因病机,正确合理地选方用药在临床上显得尤为重要
一、咳嗽的辨证要点
1.从咳嗽发作的时间和节律而言咳嗽白天为主者,多为外感咳嗽;咳嗽夜间持续、剧烈,伴胸闷、气短者,多为寒饮咳嗽晨起咳嗽阵发性加剧,痰出咳减者,多为痰湿咳嗽;午后、黄昏咳嗽加重,或夜间有单声咳嗽,咳声轻微短促者,多为阴虚燥咳
2.从咳嗽的性质和声音而言咳嗽声音洪亮者,多为实证;咳嗽声低气怯者,多为虚证;咳嗽伴有声音嘶哑者,多为燥咳;咳声重浊痰多者,多为痰湿、痰热咳嗽;咳声短促,多为肺燥阴虚
3.从促使咳嗽加重与缓解的因素而言遇风、冷空气、刺激性物质加重,伴咽喉痒者,多属风邪伏肺;过食生冷油腻后加重者,多属痰湿;每由情绪波动而诱发者,多属气火;着凉、劳累加重者,多属虚寒
4.从痰液的特点而言痰白稀薄者属风、属寒;痰黄黏稠者属热;痰白质黏者属阴虚、燥热;痰白清稀、呈泡沫状者属饮、属寒;咯吐血痰属肺热、阴虚;咳而痰少者属燥热、气火、阴虚;咳而痰多者属湿痰、痰热、虚寒;咯痰有腥臭味者多属痰热
二、咳嗽的证治要点
1.对于急性咳嗽(病程<3周),初期伴有恶寒、发热、头身疼痛等表证的,应以疏散表邪为要,同时根据风寒、风热、风燥的不同,分别采用疏风、散寒、清热、润燥等治法
2.对于迁延之亚急性咳嗽(病程3〜8周),表邪消散殆尽,咳嗽未见明显缓解,多见干咳、阵咳、痰少、难咯、咽干痒等症状治法重在宣肺气、疏风邪、禾I」咽窍,兼以敛肺止嗽
3.对于慢性咳嗽(病程28周),最重要的是辨明虚实对于以邪实为主者,应以祛邪为主、兼顾治本为治疗原则再者,除直接治肺外,还应重视中医整体观,分清肝、脾、肾孰脏有疾而治之咳嗽日久,用药方面应注意顾护正气,防止宣散太过而伤及正气此外,还可根据现代医学对慢性咳嗽的认识,通过病证结合,为中医治疗慢性难治性咳嗽提供理论依据例如,有鼻咽部症状的,西医考虑为上气道咳嗽综合征,中医治疗应重在通鼻窍、利咽喉,可选用防风、辛夷、白芷、川甘、薄荷、荆芥等;治疗胃食管反流性咳嗽,中医的重点在于平胃降逆以利肺气,辅以辛开苦降、制酸和胃,可选用旋覆花、代赭石、搬瓦楞、海螺虫肖、吴茱萸、黄连、枳壳等;治疗咳嗽变异性哮喘,应用中医哮病的治疗经验,可选用僵蚕、蝉衣、地龙、蜂房、乌梅、白芍、甘草等,这些均具有良好的疏风缓急抗过敏效果
三、咳嗽的辨证论治中医药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验,优势首先是因时、因地、因人制宜,体现出个体化的治疗理念;其次是通过六经、八纲、脏腑的辨证,多系统、多位点地发挥疗效;第三是遵循〃急则治其标,缓则治其本的原则,治病求本,标本兼顾,减少反复用于治疗咳嗽的中药和中成药品类繁多,下面介绍几种临床常见的咳嗽证型,治疗的代表方剂以及适用的中成药
1.风寒袭肺证症状咳嗽声重,咽痒,痰白稀薄伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗舌苔薄白,脉浮或浮紧治法疏风散寒,宣肺止咳主方三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减[51用药麻黄6g,苦杏仁9g,荆芥6g,桔梗9g,紫苑9g,百部9g,白前9g,陈皮9g,甘草6go常用中成药
①三拗片[6]:用于风寒袭肺所致咳嗽声重、咳嗽痰多、痰白清稀
②小青龙胶囊[7]:用于风寒水饮,恶寒发热,无汗,喘咳痰稀
③通宣理肺丸用于伴有发热恶寒,鼻塞流涕,头痛无汗,肢体酸痛的风寒咳嗽
2.风热犯肺证症状咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄伴鼻流黄涕,口渴,头痛肢楚,或微恶风,身热汗出舌苔薄黄,脉浮数或浮滑治法疏风清热,宣肺止咳主方桑菊饮(《温病条辨》)加减[81用药桑叶9g,菊花9g,苦杏仁9g,连翘9g,薄荷6g(后下),桔梗9g,芦根15g,甘草6g常用中成药
①急支糖浆[9]:用于伴有发热恶寒、胸膈闷满、咽痛等外感风热所致的咳嗽
②蛇胆川贝液用于风热犯肺,内郁化火所致的咳嗽、气粗、痰黄稠、咯吐不爽、咽喉肿痛3臊邪伤肺证症状干咳,连声作呛,喉痒,唇鼻干燥,咽干而痛,痰少难咯,口干,或兼微寒,身热舌红而干,苔或薄黄,脉浮数或小数治法疏风清肺,润燥止咳主方桑杏汤(《温病条辨》)加减[101用药桑叶9g,苦杏仁9g,北沙参9g,浙贝母9g,淡豆豉9g,桅子6g,梨皮9g,桔梗6g,连翘6g常用中成药
①蜜炼川贝枇杷膏用于肺燥咳嗽,痰黄而黏,胸闷,咽喉疼痛或痒,声音嘶哑
②二母宁嗽丸用于燥热蕴肺所致的咳嗽,痰黄而黏不易咳出,胸闷气促,久咳不止,声哑喉痛
4.风盛挛急证症状咳嗽,干咳无痰或少痰,咽干咽痒,痒即咳嗽,或呛咳阵作,气急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧,呈反复性发作,舌苔薄白,脉弦本证多见于西医的感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等治法疏风宣肺,解痉止咳主方苏黄止咳汤(晁恩祥经验方)加减[111用药炙麻黄6g,蝉蜕6g,紫苏叶9g,紫苏子9g,前胡9g,五味子9g,牛萼子9g,枇杷叶9g,地龙9g常用中成药
①苏黄止咳胶囊[12]:用于风邪犯肺、肺气失宣所致咳嗽、咽痒、痒时咳嗽,或呛咳阵作,气急、遇冷空气、异味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧,多呈反复性发作,干咳无痰或少痰
②宣肺止嗽合剂[13]:用于风邪犯肺所致咳嗽、咽痒、鼻塞流涕、咳痰等
5.邪壅肺窍证症状咳嗽并伴有鼻塞咽堵,鼻腔、咽喉分泌物增加,鼻后、咽喉部黏液附着或鼻咽后滴流感由过敏引起的鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、眼痒等鼻窦炎表现为黏液性或脓性浊涕,常伴咽喉不利,可有耳面部痛、头痛、嗅觉障碍等本证多见于西医的上气道咳嗽综合征治法疏风宣肺,止咳通窍主方苍耳子散(《严氏济生方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减用药荆芥9g,桔梗9g,紫苑9g,百部9g,白前9g,陈皮6g,甘草3g,苍耳子6g,辛夷6g,薄荷6g(后下),白芷6go常用中成药辛苓颗粒[14]:用于肺气不足、风邪外袭所致的鼻痒、喷嚏、流清涕、易感冒
6.痰湿蕴肺证症状反复咳嗽,咳声重浊,痰多色白黏腻,晨间咳痰尤甚,因痰而咳,痰出咳缓,胸闷,皖痞腹胀,呕恶食少,大便时滤舌苔白腻,脉濡滑治法燥湿化痰,理气止咳主方二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减[151用药制半夏9g,茯苓9g,陈皮99,苍术9§,白芥子6g,莱藤子9g,紫苏子9g,炙甘草6g常用中成药
①橘红痰咳液[16]:用于痰浊阻肺导致的阂款、痰多、气喘
②桂龙咳喘宁片[17]:用于外感风寒、痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘、痰涎壅盛等症
7.痰热郁肺证症状咳嗽气息粗促,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不利,或咳血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或身热,口干欲饮舌质红,苔黄腻,脉滑数治法清热化痰,肃肺止咳主方清金化痰汤(《医学统旨》)加减[181用药桑白皮9g,黄苓9g,桅子9g,知母9g,浙贝母9g,瓜篓仁9g,桔梗6g,橘红9g常用中成药:
①肺力咳合剂[19]:用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄
②苓暴红止咳口服液[20]:用于痰热壅肺所致咳嗽、痰多
③清咳平喘颗粒[21]:用于痰热郁肺所致咳嗽气急,甚或喘息,咯痰色黄或不爽,发热,咽痛,便干
8.胃气上逆证症状阵发性呛咳、气急,咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,平素上腹部不适,常伴暧腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌红、苔白腻,脉弦弱本证多见于西医的胃食管反流性咳嗽治法降浊化痰,和胃止咳主方旋覆代赭汤[22](《伤寒论》)合半夏泻心汤[23](《伤寒论》)加减用药旋覆花9g(包煎),代赭石9g,制半夏6g,党参15g,干姜6g,黄苓9g,枇杷叶9g常用中成药半夏和胃颗粒用于脾虚胃热所致的胃院胀满,神疲乏力,胃纳减少,暧气反酸,口苦口干
9.肝火犯肺证症状气逆阵咳,咳时面红目赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉,难以咯出,量少质黏,咳引胸痛,症状随情绪波动增减舌质红,苔薄黄少津,脉弦数治法清肺泻肝,化痰止咳主方:黄苓泻白散(《症因脉治》)合黛蛤散(《中华人民共和国药典》)加减[241用药桑白皮12g,地骨皮12g,黄苓9g,青黛6g,海蛤壳15g(先煎)常用中成药龙胆泻肝丸用于肝胆湿热所致头晕目赤,耳鸣耳聋,胁痛口苦
10.肺阴亏耗证症状干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中夹血,口干咽燥,或声音逐渐嘶哑,午后潮热,颗红,盗汗,日渐消瘦,神疲舌质红,少苔,脉细数治法养阴清热,润肺止咳主方沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减[251用药北沙参9g,麦冬9g,天花粉9g,玉竹9g,桑叶9g,知母9g,川贝粉2g(冲服)常用中成药
①养阴清肺口服液[26]:用于阴虚肺燥,咽喉干痛,干咳少痰
②强力枇杷露[27]:养阴敛肺,止咳化痰,用于久咳劳嗽
四、几种特殊中药的使用注意内容
1.含有麻黄的中成药麻黄具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效很多治疗咳喘的中成药含有麻黄,比如三拗片、急支糖浆、通宣理肺丸、小青龙胶囊、清咳平喘颗粒、苏黄止咳胶囊等由于麻黄属于发汗峻剂,表虚多汗的患者忌用,夏季使用也应调整用量麻黄中含有麻黄碱和伪麻黄碱,能够兴奋交感神经、收缩血管,所以当量过大时,服用麻黄就会出现心律失常、血压升高等不良反应麻黄碱还有较强的中枢兴奋作用,引起精神兴奋、失眠和震颤等症状因此,麻黄制剂对患有冠心病、高血压、青光眼、前列腺肥大、甲状腺功能亢进的患者需慎用此外,因麻黄属于兴奋剂,运动员也需慎用
2.含有罂粟壳的中成药罂粟壳具有敛肺、涩肠、止痛的功效中医。