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2022原发性免疫缺陷病感染防治措施(全文)摘要原发性免疫缺陷病(PID)患儿易发生反复、严重、持续或致死性感染熟悉PID感染防治措施有利于对这类疾病患儿进行慢病化管理及改善预后本文主要介绍PID感染防治措施中的一般措施、疫苗接种、抗生素应用及静脉注射丙种球蛋白替代治疗原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiencies,PID)是由基因变异或染色体异常导致免疫系统功能障碍的一组临床综合征典型临床表现包括感染、自身免疫(炎症)性疾病和肿瘤等PID患儿易发生反复、严重、持续或致死性感染PID合并感染是临床诊治中的难题虽造血干细胞移植或基因治疗是重症联合免疫缺陷病(severe combinedimmunodeficiency,SCID)等严重PID的首选治疗手段,但在国内,这类疾病患儿常因严重感染丧失根治治疗机会或导致免疫重建失败因此临床医生熟知PID感染防治措施对PID患儿的慢病化管理及改善预后有重要意义PID感染防治措施主要包括一般措施、疫苗接种、抗生素应用及静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG,常用丙种球蛋白)替代治疗
一、一般措施患儿及其家庭成员和(或)密切接触者应避免接触易感病原,包括避免与小动物接触及避免游泳等;同时需掌握正确的手卫生知识、使用乙醇消毒剂、安装专业过滤器和煮沸饮用水重视口腔卫生和牙齿健康,牙齿、牙龈和舌头每日至少刷2次,避免含糖饮料,应用含氟牙膏联合免疫缺陷患儿需定期筛查病毒感染
二、疫苗接种合理疫苗接种也是PID患儿感染防治中的重要措施之一需强调的是PID患儿接种灭活疫苗的风险并不高于健康人群,可按常规计划接种这类疫苗,但可能存在免疫应答不足和免疫保护强度低下;PID患儿家庭成员禾口或密切接触者常规接种所有灭活疫苗,避免接种口服脊髓灰质炎病毒活疫苗、流感病毒活疫苗和天花疫苗,可安全接种其他病毒和细菌减毒活疫苗
三、抗生素治疗急性感染PID患儿急性感染抗生素治疗原则包括1f艮据PID类型及病原易感性,及时进行经验性广谱抗菌药物治疗;2尽早明确病原及获得药敏试验结果3广谱抗菌药物治疗48h无效时,需警惕真菌或分枝杆菌感染4需遵循降阶梯及长疗程原则,通常抗菌药物疗程是标准推荐疗程的2〜3倍;5重视抗菌药物治疗外的综合治疗和护理
四、预防性抗生素治疗推荐预防性抗生素治疗的常见PID包括SCID或QD、湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征Wiskott-Aldrich syndrome,WAS\X连锁高IgM综合征X linkedhyperimmunoglobulin Msyndrome,XHIM\高IgE综合彳IK STAT3基因变异X慢性肉芽腴chronic granulomatousdisease,CGD及以抗体缺陷为主的PID合并支气管扩张或反复感染,包括X连锁无丙种球蛋白血症X-linked agammaglobulinemia,XLA\PI3KS过度活化综合征activated p1108syndrome,APDS及普通变异型免疫缺陷病common variableimmune deficiency,CVID等
1.SCID:常规口服磺胺甲恶横trimethoprim-sulfamethoxazole,SMZ-TMP预防耶氏肺泡子菌感染,氟康嘤预防真菌感染,阿昔洛韦预防单纯疱疹病毒herpes simplexvirus,HSV感染;已接种卡介苗的SQD患儿即便无相关临床表现,也应立即启动抗结核治疗
2.WAS:经典WAS患儿应用SMZ-TMP预防耶氏肺抱子菌肺炎;合并难治性慢性中耳炎或支气管扩张患儿予阿奇霉素治疗;脾切除术后患儿推荐终身应用抗菌药物预防酌情应用氟康嘤预防真菌感染对于存在复发性HSV感染患儿,预防性使用阿昔洛韦
3.XHIM:长期应用SMZ-TMP预防耶氏肺泡子菌肺炎
4.以抗体缺陷为主的PID包括XLA、CVID及APDS等不推荐常规应用抗菌药物预防感染,但对规律IVIG替代治疗下仍出现反复呼吸道感染每个月出现至少1次上呼吸道感染、每年23次下呼吸道感染或任何重症感染或并发支气管扩张患儿,可行口服抗菌药物预防感染治疗
5.CGD:建议终身使用SMZ-TMP进行预防性抗细菌治疗,剂量按TMP成分,5mg/kg-d,分成2次口服推荐CGD患儿进行终身预防性抗真菌治疗,伊曲康嘤5mg/kg d,每日1次,可作为预防真菌感染的首选药物
五、IVIG替代治疗IVIG替代治疗适用于由于B细胞功能和或数量受损导致抗体应答不足的所有PID,包括各型联合免疫缺陷病、XLA、CVID.APDS及高IgM综合征等早期规范应用IVIG替代治疗是原发性体液免疫缺陷病防治感染的关键IVIG常规推荐剂量为400-600mg/kg,每3~4周1次;SCID标准剂量为每周100~200mg/kg对于无丙种球蛋白血症或重度低丙种球蛋白血症IgG2g/L患儿JVIG负荷剂量可高达单次1g/kg或200mg/kg连用5日,以更迅速达到目标谷值水平6~8g/L启动IVIG治疗后3〜6个月内可监测IgG谷值水平,并结合患儿感染情况,确定个体化目标剂量,以防止患儿发生严重感染需要注意的是,对于IgG部分缺乏或抗体缺乏合并克隆性B细胞活化的PID患儿,治疗前IgG水平可能正常甚至升高,则不宜以IgG谷值水平来调整IVIG剂量
六、其他粒细胞集落刺激因子granulocyte colony-stimulation factor,G-CSF治疗可以明显减少先天性粒细胞缺乏症患儿的感染频次推荐G-CSF起始剂量5pg/kg,每3〜5天增加5ug/kg直至有效一项国际多中心随机试验显示干扰素-旧页防性治疗可减少CGD发生严重感染的比例,但鉴于长期应用干扰素-Y不良反应明显,国内专家尚不推荐干扰素乍为常规预防性药物,对于干扰素-Y是否用于急性感染仍存在一定争议。