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哈尔滨第一热电厂“1・19”物体打击事故案例分析2021年1月19日,黑龙江公司所属哈尔滨第一热电厂(以下简称哈一热厂)在3号电锅炉检修作业过程中发生一起物体打击事故,造成1人死亡
一、事故经过2020年1月19日05时50分,发电部运行人员发现3号电锅炉保护盾无法调整,通知检修维护部汽机班值班人员李某(工作班成员,男,29岁)到现场检查确认06时13分,运行人员停止3号电锅炉运行;07时25分,检修维护部汽机主任工程师王某(工作负责人,男,30岁)开具《3号电锅炉中间保护盾开度位置检查》工作票08时45分,运行许可人单某与工作负责人王某到现场共同确认安全措施后,许可该工作票09时10分,3号电锅炉本体人孔门拆卸至最后一个螺栓时,人孔门已有开度,但因螺母生锈拆卸不动,工作负责人王某用切割锯对螺栓进行切割时,发生闪爆,致使3号炉本体人孔门突然崩开碰到李某头部李某受伤倒地后尚有意识和呼吸,现场人员立即拨打120急救电话09时40分,道里区人民医院急救中心120救护人员赶到现场进行抢救,随即送往道里区人民医院进行抢救,11时10分,医院通知伤者经抢救无效死亡
二、事故原因分析依据《哈尔滨市人民政府关于大唐黑龙江发电有限公司哈尔滨第一热电厂电极热水锅炉爆燃一般事故调查报告的批复》(哈政发
(2021)25号)文件和黑龙江公司内部事故调查组结论,事故原因如下
(一)直接原因3号电极锅炉内存在氢气、氧气、一氧化碳、氮气混合气体,当操作人员在使用角磨机切割时产生火星,引燃可燃气体,造成3号电极锅炉内部发生爆燃,致使人孔门崩开,撞击李某头部,导致李某因颅脑损伤死亡
(二)间接原因
1.哈一热电极锅炉生产厂家设计、制造依据标准错误;哈一热电极锅炉设计鉴定机构对采用电极加热这一新型结构形式,未给予足够的重视,忽略了锅炉总体设计中主要部件电极加热能够产生氢气的风险隐患
2.厂家交付哈一热厂的电锅炉使用说明书没有电极锅炉运行时能够产生可燃气体的相关阐述设备移交时,厂家技术人员未交代过电极锅炉会产生可燃气体厂家两次到厂对哈一热厂员工开展的培训I,也未提及过关于电极锅炉产生可燃气体的相关安全风险提示致使哈一热厂未将电极锅炉可燃气体防爆作为安全风险管控
3.哈一热厂对于电极锅炉设备“四新”技术未给予足够重视,安全风险辨识、隐患排查不到位
4.哈一热厂在3号电极锅炉保护盾检查作业过程中,作业人员未严格执行有限空间作业相关规定,切割作业前未按规定开展易燃易爆气体识别工作,在拆除人孔门螺栓时未严格执行检修工艺
三、暴露的问题
(一)检修作业未严格执行制度要求此次事故暴露出哈一热厂没有认真贯彻落实集团公司《防止人身伤亡事故重点要求》中“未经通风和检测合格,任何人员不得进行作业”等有限空间气体检测和作业相关要求,在本次电锅炉检查做业中作业人员在有限空间动火工作前未按规定开展易燃易爆气体识别工作暴露出哈一热厂领导和生产管理人员在宣贯落实集团公司《防止人身伤亡事故重点要求》方面重视不够、组织不力,存在不深入、不到位的问题,致使一线员工未能学以致用、作业过程中未严格执行规定、违章作业作业人员在拆除人孔门螺栓时未严格执行留有三颗保险螺栓的检修工艺,暴露出哈一热厂生产管理人员在检修工艺方面培训工作不到位、日常指导纠偏和检查考核不到位,未能让一线员工养成严格执行检修工艺的良好习惯
(二)安全生产技术管理存在漏洞此次事故暴露出黑龙江公司和哈一热厂对“四新”带来的安全风险重视不够、研究不深入,对电极锅炉风险辨识、隐患排查和技术管理工作存在漏洞哈一热厂生产管理人员过分依赖电极锅炉厂家技术指导和培训,未能全面、主动、深入掌握电极锅炉运维过程中存在的安全风险,给安全生产工作埋下隐患企业的技术管理人员专业水平和能力还有较大差距,对电极锅炉运行的机理缺乏深入细致的研究,履职尽责的敬业精神还需进一步提高和加强
(三)对安全生产极端重要性认识肤浅集团公司一再着重强调安全生产红线坚决不能逾越但哈一热厂还是发生了人身伤亡事故,暴露出黑龙江公司和哈一热厂各级领导和生产管理人员对安全生产极端重要性理解不到位,认识肤浅,没有认真领会集团公司关于安全生产极端重要性的指示精神,没有真正把安全生产工作放在最重要的位置来抓,工作停留在了表面黑龙江公司和哈一热厂均未对电极锅炉给予高度重视,未能开展扎实有效的风险辨识工作,工作作风还存在浮夸、不扎实的问题
(四)安全生产保障能力亟待提高近年来,随着黑龙江公司装机规模的不断增长,部分企业生产技术力量摊薄问题日益显现,安全生产保障能力不足“卜19”人身死亡事故充分反映出黑龙江公司在生产组织和技术指导上不到位以及哈一热厂生产作风不扎实、技术力量薄弱、风险辨识能力不足等问题,安全生产保障能力亟待提高
四、人员处理情况根据《中国大唐集团有限公司生产安全事故和环境事故报告与调查规程》规定,构成一般事故依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》《中国大唐集团公司安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》责任事故处理的有关规定和事故调查结论,对事故相关责任人处理如下
1.哈一热厂检修维护部汽机主任工程师王某,作为本次作业的工作负责人,作业中未严格执行有限空间作业相关规定,动火作业前未按规定开展易燃易爆气体识别工作、拆除人孔门螺栓时未严格执行检修工艺,对事故发生负有主要责任给予王某降级处分,并处上一年收入30%的经济处罚
2.哈一热厂设备管理部汽机点检长张某文,作为电极锅炉管理专业负责人,对电极锅炉设备“四新”技术带来的安全风险辨识不到位、专业隐患排查治理不到位,对事故发生负有次要责任给予张某文记过处分,并处上一年收入15%的经济处ma训
3.哈一热厂生产副总工程师兼检修维护部主任孙某涛,作为检修维护部安全第一负责人,对作业人员执行有限空间作业不到位、安全风险辨识不到位负有主要领导责任给予孙某涛记过处分,并处上一年收入15%的经济处罚
4.哈一热厂设备管理部副主任魏某众,对电极锅炉设备采用“四新”技术安全风险辨识工作和隐患排查治理工作落实不到位,对事故发生负有管理责任给予魏某众3000兀经济处罚
5.哈一热厂设备管理部主任王某铁,作为设备管理部安全生产第一责任人,在引进电极锅炉设备采用“四新”技术重视不够、隐患排查治理工作组织不到位,对事故发生负有领导责任给予王某铁3000元经济处罚
6.哈一热厂总工程师马某原作为企业安全生产技术负责人,安全风险辨识与管控、隐患排查治理等工作落实不到位,对本次事故负领导责任给予马某原行政记过处分,并处上一年收入30%的经济处罚
7.哈一热厂党委副书记(主持工作)、副厂长(分管生产)屈某顺作为企业安全生产直接负责人,安全生产工作管控不力,对本次事故负领导责任给予屈某顺行政记过处分,并处上一年收入30%的经济处罚
8.哈一热厂厂长宋某伟作为企业安全生产主要负责人,落实省公司安全生产工作要求不力,对本次事故负领导责任给予宋某伟行政记过处分,并处上一年收入30%的经济处罚
9.黑龙江公司党委就本次事故向集团公司党组做深刻检讨
五、管控措施及要求进一步树立安全发展理念,认清安全形势,深刻吸取事故教训I,强化设备“四新”技术分析及风险辨识防控,加强日常检修作业安全管控,严格落实集团公司有关防止人身伤亡事故的相关要求,确保安全生产稳定局面(-)深刻吸取事故教训,举一反三开展排查整改深刻吸取事故教训,全面开展设备“四新”技术分析和风险辨识防控,针对类似检修制定专项安全措施,防止类似事故发生加强日常检修作业安全管控,排查完善检修作业需开启人孔门、观察孔等类似作业的安全防范措施
(二)强化岗位风险辨识,提升作业人员安全素质充分利用“两会一活动”,通过案例分析、培训讲解和考试等方式,不断提高员工的安全意识和安全技能,强化岗位风险、作业风险辨识,提升员工安全风险防范能力
(三)落实集团重点要求,确保各项措施执行到位各级人员要认真学习集团公司防止人身伤亡事故重点要求,严格落实集团公司“两票”、反违章、“三讲一落实”、有限空间等重点工作要求,加强检查监督,确保各项措施执行到位
(四)狠抓领导作风建设,确保安全责任落实到位严格落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”工作要求,加强安全生产工作“三老四严”作风建设,摒弃浮夸、不负责任工作作风,严格落实各级安全生产责任制,切实加强安全生产组织领导。