文本内容:
基本医疗保险异地转院(诊)申请表姓名性别年龄医疗保险号入院日期科另床号住院号病情摘要及转院理由:经治医师签名年月日拟转入医院患者或委托人签字:(科):科室意见科主任签名年月日医院医保办意见省医保中心审核意见(章)___________________年月日患者单位意见(章)(章)。
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