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文本内容:
附件1:大理州医疗保障定点医疗机构所属地区名称申请单位单位名称法定代表人机构代码实际负责人所有制形式(公立、机构类别民营)(营利性、非营利性)医院等级邮政编码运营时间(最少3个月)单位地址医疗保障基金管理部门联系人联系电话医疗机构执业许可证号或中医诊所备案证号或军队医疗机构为民服务许可证号单位开户银行及帐号总人数高级职称中级职称初级职称卫生医生技术护士人员医技人员构成其他人员合计科室科室床位数科室床位数科室床位数设置及病床数医疗机构情况表州(县/市)乡(镇)医院(门诊部/卫生院/所/室)机构代码:___________________________________________________________________
1.基本情况调查一
1.
1.职工总数其中医师护士药师医技:康复理疗等:管理人员___________________________________________________工勤人员
1.
2.床位数:其中床位设置床间档张;床间档张;床间档张;特需病床张
1.
3.与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备清单
1.
4.固定资产额(万元):
2.医疗工作情况:年年年项目
2.1年门诊人次门诊人均费用(元)
2.2年住院人次人均住院费用(元)人均床日费用(元)人均住院天数
2.3年手术人次
2.4床位使用率
3.经营情况:单位万元度年年年项目
3.1年收入总计其中预算经费专项经费业务收入
3.2年业务收入中A门诊收入其中药品费检查化验费其它费B住院收入其中药品费检查化验费手术费其它费用C制剂收入D其它收入现场核查情况核查人日期年月日估组见评小意日期年月日保办构见医经机意(印章)日期年月日填表说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实
二、最后两栏由医疗保障医保经办机构负责填写
三、提交本申请表时,要附以下材料并加盖公章
(一)《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证、《营业执照》、《药品经营许可证》的正、副本复印件;
(二)法定代表人、主要负责人身份证复印件;
(三)医师、护士、药学、医技及康复理疗等专业技术人员执业信息和第一注册地信息统计表以及资格证书复印件;
(四)与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备清单;
(五)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(六)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(八)卫生健康部门医疗机构评审的结果;
(九)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他资料
(十)遵守国家、省、州有关医疗服务、药品经营及价格管理的政策法规的承诺书。