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附件1:湛江市医疗保障定点医疗机构申请表申请日期年月日医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域_____区(县、市)____街道(乡镇)___________社区医疗机构执业许可证登记号医疗机构诊疗项目核定表批号诊疗科目主要医疗器材总人数人,其中执业医师人,医护人员情况执业护士人,其他医药技人员人单位社保代码参保人数经营场所面积申请内容(申请单位印章)法人代表签字年月日医保经办机构审核意见(印章)年月日(请填写背面表格内容)姓名身份证号码参保代码参保时间参保情况(可另附表)疗构理置图医机地位简。