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口腔科牙周基础治疗知情同意书姓名性别年龄病历号:诊断请仔细阅读以下内容1包括洁牙在内的各项牙周病治疗须持有效期内血常规和凝血功能化验报告单,必要时可能需要增加其它特殊检验,并由初诊医师检查病情后预约实施治疗2牙周病治疗前需要进行问诊和牙周检查,根据病情需要拍摄X片,包括全景片、根尖片或牙CT3患者在治疗前须如实向医师告知自身的健康状况,系统性疾病及过敏史等情况,以减少治疗风险和术后并发症的发生几率4牙周基础治疗需要反复多次,自我口腔保健和维护期治疗至关重要,并需贯穿终生,否则牙周疾病容易复发,并导致前期治疗的疗效丧失5牙周洁治术能使牙齿清洁美观,但不能增白牙齿,也不能去除其它原因引起的口臭6牙周洁治术不包括去除牙面色素的费用,如有要求须另外预约进行其它治疗因使用工具所限,牙齿表面窝沟点隙等处的色素不可能被全部清除7牙周基础治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血,治疗后可使牙龈炎性肿胀消退,纤维增生性牙龈肿胀需要另外预约手术切除8牙周基础治疗后,由于牙石被清除,会出现牙缝增大,牙根暴露后可能出现牙齿冷热等刺激痛,牙齿暂时性松动,食物嵌塞增多多数情况下这些症状都能逐步自行缓解,必要时需进一步检查治疗偶可发生颛下颌关节脱位,菌血症引发的发热,牙龈肿胀甚至牙周脓肿,须及时就诊进一步治疗9牙周基础治疗不能解决因牙根暴露、楔缺及稿病等引起的冷热敏感、疼痛等症状,如发生相关症状需要专门诊治牙周基础治疗不会对您的牙体组织、充填体、修复体、种植体和正畸装置产生直接损害但若牙体组织缺损过大,或存在继发稿、不良充填体、修复体或正畸装置,在牙周基础治疗过程中,有时可能会出现充填体、修复体和正畸装置的松动、脱落,或牙体组织的折断,这并非牙周治疗本身所导致,但可以针对性妥善处理H若您在麻醉下进行治疗,请在麻效过后再行言语和饮食,以避免不必要的创伤E拔牙是牙周病的治疗方法之一,对于预后不佳及影响后期修复的患牙应及时拔除B因患者个体差异,每人的治疗方案和疗效不尽相同,医生可能根据疗效和病情发展不断调整治疗方案及费用,遵守医嘱将使您有可能获得最佳的治疗效果上述内容医生已向我详细解释,我已完全知情理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果,并同意支付所需全部费用患者签字医生签字受委托人/法定监护人签字与患者关系年月日。