文本内容:
学生体温监测登记表_______________市____________县(市、区)是否去过中高风出发时间及乘坐航返回时间及乘坐航所去城市出行记录险地区班、车次(自驾)班、车次(自驾)学生姓名身份证号测温当日学生所在县月日当日体温本人健康状况家人健康状况(市、区)域健康状况登记【备注】按照疫情防控要求,请学生如实填写本人开学前14天内每日体温监测情况、本人及家人身体健康状况及测温当日学生所在县(市、区)开学前将此表拍照上交班主任审核返校时将纸质版带回学校上交留档本人承诺以上提供的资料真实准确如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任家长签字学生签字联系方式个人健康登记承诺书姓名_______性别—年龄:_________住址__________学校____________班级(专业)(此栏学生填写)____实测体温—联系方式_______________________
1.近14天是否到过中高风险地区或其他疫情较重地区是□否口
2.近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友是□否口如果是,请填写具体时间_____________
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病是□否口
5.近14天本人是否有如下症状发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力□肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任填表人(签字)__填写日期:______
1.请在对应的口打“V
2.本表由师生所在学校收集汇总。