《实验动物福利伦理审查》申请书（二类项目＊专用）

二类项目专用申请书《实验动物福利伦理审查》申请书（二类项目*专用）编号:

一、申请人

1.基本信息项目名称项目负责人承担项目科室动物实验负责人动物实验负责人电话动物实验负责人电子邮箱授权进行实验动物饲养和动物实验的人员姓名职称操作内容实验动物从业人员岗位证书编号注大二类项目是指涉及动物实验的科研项目（课题）、研究生课题以及为提高检验能力和检验水平而开展的各类研究工作（应急检验除外）

2.基本要求

2.1根据《xx实验动物从业人员培训考核管理办法》的要求，对从事实验动物饲养和动物实验的人员实行岗位资格认可制度

2.2根据我院要求，有关人员必须按照相关规定，参加xx组织的相关培训，并考试合格，获得XX实验动物从业人员岗位证书

2.3来所进修需做动物试验的人员，须持有本省市颁发的实验动物从业人员上岗证明，并在我所实验动物福利伦理审查委员会办公室备案如不能提供相关证明者，需接受培训具体培训方式和内容由审查委员会视情况而定

2.4实验动物从业人员应了解相关法律法规及各项规章制度；掌握实验动物学专业基础理论知识以及相关专业知识和专业技能；熟悉实验动物的生物学特性

2.5实验动物从业人员应善待动物、保护动物，做到科学、合理、人道地使用动物严禁虐待动物，杜绝粗暴操作

2.6从事实验动物饲养和动物实验的工作人员，应定期进行身体检查，并有权享受相应的劳动保护和福利待遇如发现患有传染病者，特别是人畜共患病者,不宜继续从事接触实验动物的工作

3.授权人员声明

3.1已参加实验动物从业人员上岗培训，考试合格，获得岗位证书（有效期内）

3.2接受过动物实验技术培训，了解和掌握实验动物生物学特性，饲养管理或实验处置方法，为避免、降低或减少对实验动物造成的伤害、应激和痛苦而需要采取的适宜麻醉、镇痛和镇静等方法，以及动物安乐死方法等

3.3本项目是必要的重复性动物实验

3.4遵守中检院实验动物福利伦理审查指导原则规定的所有内容，并接受实验动物福利伦理审查委员会的指导和监督检查签字:_________________________________________________________________日期:

二、实验动物基本信息（本项目如包含两种及以上动物，请续表填写）品种品系等级日龄（d）体重（g）性别数量/次批次（预计）总计来源实验动物生产许可证编号最大笼盒需要量/次只/笼盒；个笼盒是否使用基因修饰动物是口否口使用实验动物的理由I.为何不能用体外实验作为研究方法

2.说明所用动物品种（或品系）的合理性

3.说明使用动物数量的合理性

三、项目（或工作）基本信息项目领域项目名称项目种类具体方法项目起止日期年月曰至年月日实验依据________________________________________________________描述项目依实验时间长度________天/月/年据、实验设计和主要实验操作口灌胃，口注射，口皮肤给药，口植入，口采血，主要实验操作程口解剖，口其他_______________________________________序主要实验流程第—天/月，操作_________________________,第—天/月，操作________________________,第—天/月，操作________________________,第—天/月，操作________________________,注射部位（如皮下、脑腔等）_________,剂量_________,注射物名称___________,日期（于实验第几天？）__________采血频率（于实验第几天？）________,采血部位________,每次每只动物的最大采血量_____________预期实验会对动物造成的伤害口肿瘤生长，口体重增加或减少，口丧失饮食饮水能力，口死亡，口其它异常临床症状_______________________实验终点口动物死亡，口血清抗体效价，口固定时间点，口动物康复，□其它______________________________________________________其他需要说明的情况________________________________________使用有毒化学品或药品使用重组DNA或病原微生物对人员健康的潜在危害性对直接接触人口吸入□消化道口皮肤接触口注射员可能的进入□其它（具体说明）途径防护性措施口防毒面具□安全眼镜（或密封保护镜）口手套口防护服□机械通风笼具□通风柜口生物安全柜□其他（特殊的）

四、实验动物的麻醉根据实验对动物造成的疼痛、应激或不舒适性进行分类如果为3类，需要用科学的判断方法来解释为何实验处置中所致的持续性的疼痛与不适不能应用麻醉、止痛或镇静方法来减轻的理由简要描述可能发生的持续性的疼痛与不适、解决办法或认为没有可行的解决办法1类仅引起短暂性的疼痛，无需麻醉；或无痛、无应激是口否口2类可用适当方法减轻疼痛和/或应激是口否口3类不能使用适当方法以减轻疼痛或持续性不适是口否口说明

五、实验后的动物处理方法及其他需说明的问题:

1.过量麻醉药口

2.二氧化碳吸入口

3.物理方法（颈椎脱臼、断头等）口

4.其它要说明的问题口

六、委员会审查意见内容审查意见申请人资格有效性有效口无效口实验设计是否合理合理口不合理口实验操作程序描述是否清楚清楚口不清楚口实验动物质量是否符合实验要求符合口不符合口实验动物使用数量是否合理合理口不合理口麻醉、止痛或镇静方法是否可靠可靠口不可靠口安全防护性措施是否有效有效口无效口其它审查结论主任委员（或授权的副主任委员）签字:

七、二类项目延期年度审查备案申请书二类项目名称本年度福利伦理审查结果告知书编号中检动（福）第号项目动物实验负责项目负责人签字人项目动物实验负责项目动物实验负责人电人电话子信箱二类项目延期福利伦理年度审查备案申请书内容中检院实验动物福利伦理审查委员会该实验项目因__________________________原因，拟延期至_____年—月—日，现确定实验程序与之前申请书所填内容一致，特此提出福利伦理审查备案申请项目组名称年月日审查结论主任委员（或授权的副主任委员）签字

八、二类项目福利伦理终结审查申请书二类项目名称本项目福利伦理审查结果告知书编号中检动（福）第号项目动物实验负责项目负责人签字人项目动物实验负责项目动物实验负责人电人电话子信箱二类项目福利伦理终姑审查申请书内容中检院实验动物福利伦理审查委员会该实验项目于_____年_月_日结束，特此提出福利伦理终结审查申请项目组名称年月日终结审查结论:主任委员（或授权的副主任委员）签字:。