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精神障碍临床处理规范化流程江开达临床规范化的整个程序很重要,病史采集,诊断,鉴别诊断,治疗预后,首先讲临床处理,临床的处理,客观全面的收集病史,客观的分析,目的是做出正确的诊断,在诊断鉴别诊断的基础上确定治疗方案,根据特点和严重程度,既往的治疗在药物选择上克服既往的问题(临床比较重视阳性症状忽视阴性治疗,重视急性期忽视长期治疗常常过分强调吊销不注意副反应,或处理不及时)IPA年会上强调的理念,强调患者治疗的预后质量生活满意度,精分寿命缩短百分之二,61岁风险的评估可以避免纠纷可以对病人有更好的全面的认识,及时病史没有提示藏药等但是值得引起重视及治疗的依从性,如何控制情绪,对于有过此冲动和消极行为的病人,更应该警惕,药物治疗的风险都应该讲清楚要实事求是的讲,必须把风险评估,药物的风险还是很大的,超过MCT治疗最后记录,维持治疗和随访,是临床处理中必须的步骤临床把病史的手机和询问应该放在精神检查的前面,我们更强调医生第-手的资料,假如不是多次入院的或者难治的病人,总希望第一个和病人交谈,临床都是和家属和重要关系交谈,他们的角度和对问题的看法不一定很客观,医生的所见所闻是最有价值的,不仅是法律的需要,和病人接触,和国际接轨,对临床的培训,培养我们独立思考的能力,避免先入为主的观念影响临床,实现精准治疗重要的措施搜集病史,临床检查时候出现验证病史,把思维局限在病史资料上,造成误诊、漏诊我看了很多病,没有注意到病人的第一手资料,很多病人看过之后抑郁,睡眠不好,我们的思路就被引到搜集预防医学,没有很好的询问有没有躁狂,胡言乱语,言语的紊乱,都会影响我们的诊断,做到这点不容易,清一色的都是询问病史,家属询问,最后才精神检查不知道能不能书写病史你就把各种情况都问到,看看能不能训练一个很好的临床的思维能力,我们现在经常把我们的思想束缚在一个范围内,这样的家精神检查很重要,通过你和病人的第一个印象,所有的病人第一个任务就是排除器质性,和ICD10,诊断原则,和诊断前采取的临床步骤都是非常相关的排除精神活性物质,然后再考虑精神分裂症,双向障碍,抑郁障碍,神经症我觉得我们自己脑子就应该比较清醒,精神检查中没有按照步骤一步-步做,不知道我们有没有经过很好的训练,都是有没有幻觉妄想,形式思维障碍,冲动激越的行为,还是应该根据精神检查的步骤,一般情况怎么样,不要忘记定向力(衡量意识障碍重大客观的标准),接触,对医务人员的态度,仪表,生活自理的态度,感知觉(认知过程),感觉知觉,思维,思维形式、内容,注意,记忆,智力自知力,最容易忽视的三个问题智力不检查(高中毕业,那一年的高中毕业,是买进去的还是考的,外地太多了,都要搞清楚的智能的问题,四不像,必须要检查智能,必须要检查人格的特征,所以说智能检查很重要,排除器质性,有智能障碍,临床什么都可以不典型,适应能力差,第二个问题情感,不太注意检查,有没有情绪低落,老百姓的抑郁和我们不一样,有的人采集的像抑郁症,我检查有大量精神病性症状,脑袋里要想,分裂情感,双向,抑郁中除了老年的出现精神病性症状,年轻的是双向,退一步是分裂情感,分裂症,还有问题,当然我前面要排除器质性,也可能是精神活性物质这一步是很重要的,特别是精神检查怎么开始,深入,怎么沟通,建立良好的关系精神检查不是一次完成,我们问完,家属来补充验证我们检查的问题,病人回答的是最重要的我们临床有了客观的东西,有了脑电图,心电图很好的生化检查就忽视了,磁共振,心电图能发现TD吗,神经系统检查能发现吗?你不要有时候让病人走一走,不要因为用了氯氮平就不可能出现TD,都看看,包括氯氮平导致的TD都有,都应该引起高度重视,大家要看看,门诊中各种病人都可以看到的所以我觉得我们在病史搜集的过程很重要就是要注意精神检查,怎么搜集第一手的资料,任何病人还是要注意排除器质性,躯体疾病,精神活性物质,一定要注意,下面会讲到下面病史的意义思路怎么诊断?首先发现哪些症状,符合哪些综合症,排除器质性,等级,符合什么样的诊断标准,诊断原则等级诊断,思路排除器质性,然后再考虑,ICD10,美国也没有多轴诊断了,尽管好,但是科研和实用性,科研没有按照等级诊断,五个轴用下来样本要多大呢,诊断还是希望能够诊断的标准,样本具有一致性是最重要的排除也是很重要的,要掌握关键词和要点,怎么鉴别诊断,我们现在强迫症,精分都有强迫,有几层关系啊,精分是强迫症症状之一,各种药物形成强迫症,非典型除了阿立哌哩,典型除了舒必利,剩下的都可能出现强迫,强迫性怀疑和牵连关键,没有自知力怎么和精分鉴别,别说荒谬与否,我们抓住最重要的,精分的病人不仅仅妄想,还有幻听,幻觉和妄想都是相辅相成的,情感不一样,强迫的情感是焦虑,有强迫观念,仪式性的动作来缓解焦虑,精分表现的不协调,情感的淡漠,当然我们说强迫症大多有自知力,分裂症病人都没有自知力,强迫症有没有意志减退,有,怎么引起的,也可以出现怕外出,怕和人交往,理由是怕脏这些问题都应该引起重视治疗方案,指南,规范化治疗,循证医学的基础上个性治疗预后的估计,当你发现这个病人有很多的预后不好的症状,比如表现出妄想的内容非常的离奇古怪荒谬,这样的人预后不好,包括那些病人有多次的消极白杀,包括明显的内向性思维,都应该和家属讲明白,强调个人经验,增加成功率,普遍性的前提下假设特殊性收集分析(
1、精神检查,每年至少20份病史,心境障碍,•个月至少4-6份病史重点内容是沟通技巧和量表的使用)量表评定不得超过一个星期,我也看到有的医生,好点的急性评评,出院回顾性评评,看的出来,那些第一次和最后一次拿出来看是一样的,这是问题,临床缺乏科学性,没有严谨的精神,查了房很快就勾出来了,有的人量表打了以后到第八周,第12周最后一次评分8,12分,不知道应该怎么样,贪食量表你们用过吗?都是讲的贪食量表是7级评分,没有0,1代表无,2可疑,3-4中度,5分是中重,至少评分应该32临床治疗的收集模块,基本能力和基本技能,要有良好的沟通技巧,临床经验,更重要的系统均衡的组织和分析资料的能力,能把思路和严谨的思维能力训练好,大多数主任都是按照这样的规范,有这样的训练是很重要的,临床的沟通都是观察、倾听、说话三大技能我们要作为仔细的观察者,耐心的倾听者,敏锐的交谈者受限于患者晤谈的理由体现法律精神、与国际接轨、现实基础,有利于技能的培训我查房有一些治疗无数次不行都要把病史资料搞清楚,治疗过程,如果病人很合作不如自己查,当然有的暴露,有的不大暴露,问问别人还是很重要晤谈重要的就是建立良好的医患关系,确定临床相,确定诊断和鉴别诊断当然交谈技巧中要注意,绝大多数病人要使用开放式提问,晤谈结束时进一步确认可以在开放式提问中做一些封闭式的提问,不要急于想抓住核心症状,开始要放松,和病人建立互相信任的关系所以说医生很伟大,一开始交谈就都告诉医生,所以应该觉得医生这点还是很了不起的,不能告诉妈妈和最亲的人但是可以和你谈,一定要搞清楚症状的来龙去脉,出现的频度内容地点时间段,和其他精神症状的关系,影响不影响情绪,行为,有人说病史资料怎么写,复制粘贴有意义吗?精神检查的三段式步骤幻听有时候外出会加重,平时情况蛮好,当病人出现动眼危象出现的时候出现焦虑,幻听出现,不知道大家有没有遇见,什么原因,动眼危象是椎体外系的不良反应,为什么和感知觉障碍会联系在一起啊,但是有一点肯定和焦虑有关系,这种情况下苯海索,再打东其若碱,睡了,假如用苯二氮卓类,焦虑幻听缓解,有的用奥普错伦进入睡眠状态很快的消失了,假如没有进入睡眠状态就会•直持续到到晚上睡着原因我自己都没有搞清楚开始前的准备心理准备与环境三不要不要陷入争辩、不要轻易打断、不做道德价值观的评判莫名其妙会出现黄色的东西和内容没有想就控制不了,你能进行道德的评价吗?病人敢和你讲嘛,这些都精神症状不能讲恶心啊,这是病态的啊,能够讲给你听视希望得到帮助而不是批评,批评能解决问题?能解决的话就应该办成毛主席思想教育大学校,要根据出现的症状,发现的线索了解内容和频度,根据线索决定谈话方式,但那时不能太着急,病人的注意本来就不容易集中,所以自己也不要太着急,在整个了解来龙去脉时,要控制自己和病人的情绪,病人恨父母为什么要把我生出来,说明病人内心还是很痛苦的,要怎么稳住和缓解这个情绪,处理病人情绪最好的方法就是安慰当然也应该在交谈中运用观察和倾听的技巧观察是沟通的开始也是诊断的开始,看到了什么?如何理解看到的?(体察)如何判断所见?(假设诊断印象)如何反应所见(沟通),不一定打断可以点点头,告诉他我在认真的听,我己经记住了我觉得还有如何反应,当然病人讲到很悲痛很痛苦的时候可以给予安慰,很激动的时候让他喝口水,察言观色不容易的如何观察有思考,有反应,与倾听结合,贯穿交流中的观察内容表情态度动作步态姿势衣着说话方式与反应方式一般状态与意识理解与判断所观察到信息的临床意义定向力是检查意识客观可靠的指标,澹妄状态的时候自我意识保存,环境意识丧失,知道自己的性别,不知道这里是什么地方,不知道目前是儿点钟,意识是非常重要的,精分的患者在病房里护士告诉他站在那里小便了,绝对不是精分,存在不存在意识障碍,吃了氯氮平午休的时候尿床了能说是意识障碍吗?为什么氯氮平的病人会尿床啊,抑制了旁中央小叶,还是要注意的,对你所观察到的信息的临床意义和价值都要在脑子里分析,对情感和情感反应的观察,抑郁和焦虑症典型的表情和姿势,我上次遇见的病人第•句话“江医生你看我有病吗?”我看一眼就能看出来就很厉害了,比胡大仙还厉害,但是有一点,典型的精分的表情最复杂,焦虑抑郁,双向,躁狂的表情,目光炯炯有神,精力充沛,话很多,主动接触,动作也很多,不一样所以要注意这些病人的情感反应,要观察背后的行为,有的人进到诊断室里,耳朵鼻子塞棉花,大量的幻觉还能说明这种幻嗅,幻嗅出现很少,要排除癫痫,像这个耳朵鼻子塞棉花,手上被抓破,要看是不是酒中毒的幻觉症,大量丰富的幻觉,很主动,这种躁狂的兴奋和瓦解性兴奋一样,都是有目的有理由的,瓦解性是不协调的,莫名其妙偶的冲动强迫症动作和行为特点(刻板行为或仪式动作,缓解内心的焦虑,缓解强迫性的思维)人格障的躁狂行为(用威胁、恐吓的方法激发你的恐惧感对不认可的,模式的愤怒的,冲突及对抗的恐惧,犯错的恐惧,被拒绝或被孤立的恐惧)躁狂和瘫症的轻佻行为和瘴症的挑逗行为(刻板行为或仪式动作,希望引起他人注意,过分娇羞诱惑勾引他人,做作的行为)轻躁狂狂的思维随境转移,音联和意联,重新理解主动接触与被动接触从人格症状疾病等不同的层面理解,躁狂很容易接触,主动言语很多,严重的病人,以前遇到躁狂的病人口若悬河,滔滔不绝,80年代的早期,女的轻躁狂发作,现在少,西部经常转换型障碍当然在焦虑和神经症也是要注意,不允许讲话会提出很多的问题,在临床上对观察的评价是沟通技能,不是诊断标准,要避免陷入先入为主的想法每个人都有一定的暗示性所以说对这些感性的结果要理性的澄清,最重要,病史固然很重要,还有你自己的观察,交流过程中你的感受和体验当然感受和体验形成一个印象,到底符合不符合诊断标准,要认真的有反应的去听临床上要强调共情的沟通方式,世界上深入到他人的主观世界,了解他感受的能力,应该向患者展现我从患者的角度倾听观察,进入,感受到他们的内心世界,将心比心的了解对方,体验对方的感受,并对对方的感情做出恰当的反应开始见面生活睡眠饮食,最近的大事情,8月31号,阅兵式,你看过没有感受,震撼,就是威武,这样很重要的儿句话就拉的很近,然后交谈从日常的普通问题,睡眠啊,要很自然入题很重要要把线索在脑子里想好,感知,思维的形式内容有大体的了解,深入,要对一般性交谈中发现的线索刨根问题很重要可以进行一些深入交谈汇总顺势导入,对病人的情况导入进行确认都是很有价值的,澄清症状,澄清症状的基本要求,性质,严重程度,持续时间,对患者情绪持续的影响提问提问的目的澄清,引导与控制,交流与反馈提问之前问自己为什么要提,为什么在这里提提问的方式针对性强含义清楚,一次问一个问题肯定一一信任的催化剂肯定患者异常体验的个人真实性”对异常的感知要肯定是真实的,和健康人所听到的同样具有真实性,并不是故意的,不知道是病,确实是听到的,千万不要反驳,要对他的幻觉和妄想进行肯定,很多幻听都是骂他傻,有精神病,怎么不早点去死了幻听中有叫他自杀去死的话,要去劝他不能成为病人的妄想对象对焦一一理解的基点主体的一致性言语表达方式的一致性词句含义的一致性少说行话情感的聚焦流畅有效的深入点突破、线追踪、面收获从某一个症状线索处罚,澄清后自然导入症状对患者的影响、对症状的态度和认知等,能够顺藤摸瓜发现并澄清其他的症状结束阶段要做简单的总结,必要的解释,鼓励,要为今后交流铺垫结束阶段主要运用总结、控制与引导的技术结束会谈的推荐方法直接总结后,安排下次会谈时间限制法来提醒用动作来提醒如看表,站起来布置作业法,时刻不忘鼓励与家属晤谈的任务先与家属晤谈时完整的病史采集、家属采集按照监护人次序第一监护人近亲属其他亲属其他知情人的次序如果不按次序,应向监护人说明理由并征的同意病史的采集现病史(起病的形式和病程、主要表现、社会功能、治疗患者的危险性评估信息自杀自伤莫名其妙的离家出走个人史、既往史、(成长史,个性的特征)家族史(现在我们经常涉及不到,有时候可以通过精神检查向患者了解,可以问家里有没有类似的情况)医疗风险的评估一直很重要,最需要的是既往的治疗,有的医生在我们自己医院治疗的都是诊疗情况不详向家属补充、骚证病史的重点最需要的内容(未记全)1既往用药情况是补充病史的重中之重2社会功能及.....使用精神活性物质出现精神症状,幻觉妄想,阳性症状明显,因为已经得到了隔离有时候有的病人也很厉害精神活性物质使用的病人自愿戒毒的不能使用手机,但是经常在分院有个活动场所住院会严格的执行,搜身,洗澡的确口羊有再使用就是正规的治疗3-6个月精神症状没有得到缓解,这个病人到底是不是精神活性物质所致精神障碍,或者是引发的精神分裂症司法鉴定中难度很大,活性物质所致精神障碍要负法律责任,精神分裂症不负法律责任我认为精神活性物质致精神障碍是自限性的,有人说使用长了有苛求,包括新型毒品,只是心理依赖,不应该那么明显关于躯体检查,实验室治疗,判断预后,评估风险诊断与鉴别诊断的需要多轴诊断思路的要求人格测验智力测验制定治疗方案的需要实验室检查血象肝皆功能、血糖、电解质血药浓度几个问题诊断过程从何时开始诊断分析延续贯穿哪些过程诊断的基木原则诊断的基本分析思路应用诊断标准及其理解程度诊断的开始与发展诊断的过程是对假设诊断的反复辨认和验证的过程症状学诊断原则病因学困惑,国际诊断标准的框架基础等级诊断的原则单一诊断的观点多轴诊断的思路80岁,精神行为的紊乱就用抗精神病药,用奥氮平,不到5天就死掉了,我说有没有查血和电解质,进食情况必须查等级诊断原则一一ICD10器质性(症状性)障碍使用精神活性物质所致的精神症状推荐诊断分析步骤双向障碍是间歇期,也可能表现出不能回到基线体现诊断基本原则的另一种思路先确定器质性还是功能性特别注意是一种反复排除与验证的长路幻觉妄想状态不等于精分抑郁状态不等于抑郁发作不要把排除诊断走过场不要轻易说诊断明确无需鉴别精分和痴呆还有阿茨海姆病都可以共病,也可以发生血管性痴呆,抑郁也可以出现痴呆分析失误女38未婚物业初中文化外箱城市热情病史3个月诱因下突然起病持续病程专家现场精神检查与病理记载完全一致真性言语性、评论性幻听关系被害妄想影响妄想意志缺乏无自知力原诊断偏执型精神障碍(妄想,现实基础,具有理解性,往往只要不涉及到妄想,可以表现出都正常)不出现幻听和人格有关系,很快就可以看出来分裂症,抑郁症的指南都出来了,都可以买一本很有必要,对临床医生来讲很有意义和价值美国强调精准治疗很厉害了,比如现在有的肿瘤强调靶向治疗,精准治疗。