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文本内容:
FOSUN HEALTH层星联合健康保限口体保险合同变更申请书投保人保单号码.填写说明请详细阅读申请书及背面的客户提示,在所选择保全项目前的口内打J,并在横线中用黑色钢笔或签字笔清晰准确的填写所需要办理的内容.
1、口减少被保险人减少被保险人_________人(请同时附被保险人清单)
2、口增加被保险人增加被保险人_________人(请同时附被保险人清单)联系地址变更变更后的联系地址_________________________________________________________邮编____________________联系人变更变更后的联系人________________联系电话_____________________
3、口投保单位信息变更E-mai1________________________授权电子邮箱变更变更后的授权电子邮箱_____________________________________开通星福利账户口声明本次申请开通星福利账户将开通此保单的统一社会信用代码名下所有有效保单的星福利平台操作权限更换原因___________________________变更后的投保单位名称_________________________________________________变更后的联系地址_______________________________________________________________________
4、口投保单位变更邮编_______________变更后的联系人________________联系电话_____________________E-mai1__________________________申请补发原因口丢失口污损换发声明自新保险合同补发之日起原保险单作废,后续因已作废的原保险合同发生的任何纠纷,与保险公司无
5、口保险合同补发关保险单补发将收取10元工本费保险计划变更的被保险人合计_____________人,变更原因_____________________________________L请同
6、口保险计划变更时附被保险人清单)保险期间延长____________天,延期后满期日期为_____________年_________月_________日
7、□建意险延期/中止/复保险中止日期_____________年_________月_________日效保险复效口期____________年__________月_________□
8、口退保退保原因________________________________________________________________________________姓名____________新联系地址___________________________________________________邮编_____________
9、口被保险人个人信息变电话(区/号)口住宅口办公____________________手机____________________更E-mai1___________________其他变更内容.姓名__________________性别______________出生H期___________年_________月__________日
10、口被保险人重要信息(年龄/性别/职业)变更证件类型口身份证口其他证件号码口□口□□口□□口□□口□□口□□口职业类别__________________职业代码_____________________H、口增加保障计划增加一项保障计划(请同时附福利表)口变更特别约定口新增特别约定
12、口特别约定变更新增特别约定_________________________________________________________________变更第_条特别约定,修改后的特别约定__________________________________________________口变更工程名称口变更工程地址口变更工程所在地区、
13、口工程项目信息修改口变更项目总造价口变更施工总面积
14、口其它收付费方式口银行转账□抵缴收费项目(仅付费可选)口授权银行扣款口其他_________________开户银行_______________________保险款项收付费信息账户名称________________________________________账号___________________________________________*团体健康告知如本次保全申请项目中包含“增加被保险人”,请对新增的被保险人进行以下团体健康告知若保全申请项目中不含“增加被保险人”,则无需进行以下团体健康告知本次保全申请增加的被保险人,若有任一被保险人回答是,请在“口是”打“并详述;否则请在“口否”打“
1、在被保险人中,是否有目前尚在病假中或正患病住院?如“是”,请告知人数、姓名、疾病名称及简要口是口否情况
2、是否有身体残疾(包括器官移植)?如“是”,请告知人数、姓名、疾病名称及简要情况口是口否
3、现在或过去是否有患恶性肿瘤、心脏病、心肌梗塞、白血病、高血压(H级及H级以上)、肝硬化、慢口是口否性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲乙类传染病、已有残疾?如“是”,请告知人数、姓名、疾病名称及简要情况
4、投保女性生育医疗保险的被保险人中是否有正怀孕的女性被保险人?如“是”,请详述正在怀孕的人口是口否数、所处孕期及上年度是否承保相同保障程度的女性生育保险责任
5、是否有外籍人士、常驻中国大陆境外成员或即将赴中国大陆境外工作(1个月以上)人员?若是,请告口是口否知被保险人姓名及简要情况如被保险人所赴地区为非洲、战乱国家、疫情发生的国家和地区、自然环境特别恶劣的境内外地区,请重点说明
6、本次保全申请增加的被保险人(如有)在申请的生效日日期至本次保全申请日之间已有身故、残疾、重口是口否大疾病、连续住院超过15日或发生其他意外事故的人员?如“是”,请详述出险人数、出险事故说明栏上述1-6项如若回答“是,请按照相应要求在本空格处说明(可另附页说明)或填写告知声明书投保人声明
1、本健康告知书是保险公司同意是否承保的重要证明文件,所填写的各项内容,均属真实,是保险合同的重要组成部分如有虚假不实或隐瞒,你公司有权按照《保险法》的规定解除合同并确定是否承担保险责任
2、本投保人确认本次申请减少的被保险人在保险期间内的理赔案件已全数提交保险人进行理赔
3、本投保人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效
4、本投保人通过投保时授权的电子邮箱发送本健康告知则视为本投保人的真实表达,本投保人对此承担法律责任特此声明投保人/单位联系人签名:投保人(签章)保全申请日期年月日中介机构中介机构代码中介机构接收日期年月日保险公司业务员业务代码业务员接收日期年月日(以下由运营人员填写)受理人签名受理日期:建意险延期客户提示项目简述:对于在我公司投保建意险的客户,因各种客观原因造成工程需延期的,投保人可以书面形式向本公司申请办理建意险延期
(一)应备材料
1、《团体保险合同变更申请书》一
2、提供工程甲乙双方确认的由客观原因造成工程延期的原因说明
(二)是否需要核保审核(是)
(三)是否包括收付费(是)
(四)特别说明
1、投保人必需在保单到期前十五天前提出申请,如保单已到期,则只能按新投保处理;
2、申请保单延期应同时提交表明客观原因造成工程延期的说明材料,但延长时间不超过原保险期长的50%,且延期时间不超过六个月,一个保单年度只允许申请一次。