文本内容:
劳动能力鉴定个人健康申报表
1.本人14天内无国内疫情高中风险地区旅居史
2.本人14天内未接触过国内疫情高中风险地区的发热或呼吸道症状的患者
3.本人14天内未从境外回国
4.本人14天未否接触过半个月内境外回通人员
5.本人14天以来无发热及呼吸道症状
6.本人家庭成员中14天内无发热及呼吸道症状我已确认上述内容准确属实!如有隐瞒或者拒绝配合工作人员开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任职工签名_______________________职工身份证号_______________________职工手机号:________________________年月日如确需陪同的,陪同人员请在此确认签字年月日。