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临床护理技术操作并发症与预防处理规范第一节基础护理技术操作并发症与预防处理
一、皮内注射法操作并发症与预防处理皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法注射量小,不得超过1滴量,约相当于
0.1ml o主要用于药物过敏试验、疼痛治疗、预防注射及局部麻醉的先驱步骤注射部位
①药物过敏试验取毛发、色素较少,且皮肤较薄的部位,通常取前臂中段内侧,此处易于注射和辨认
②配合镇痛治疗在相关的穴位上进行
③预防接种可选用三角肌下缘,如卡介苗、百日咳疫苗等
④局部麻醉的先驱步骤在相应部位的皮肤上进行由于皮内注射为侵入性操作,可引起疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等一系列并发症
一、疼痛(-)发生原因
1.注射前病人精神高度紧张、恐惧
2.传统进针法.进针与皮纹垂直,皮内张力高,阻力大,推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛
3.配制的药物浓度过高,药物推注速度过快或推药速度不均匀,使皮肤游离神经末梢(感受器)受到药物刺激,引起局部定位特征的痛觉
4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩,或操作者操作手法欠熟练
5.注射时消毒剂随针头进入皮内,消毒剂刺激引起疼痛
(二)临床表现注射部位疼痛感尖锐.推注药物时加重有时伴全身疼痛反应,如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降,严重者出现晕针、虚脱疼痛程度在完成注射后逐渐减轻
(三)预防及处理
1.注重心理护理,向病人说明注射的目的,取得病人配合
2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激
3.改进皮内注射方法
①在皮内注射部位的上方,嘱病人用一手环形握住另一前臂,离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压(儿童病人让其家属按上述方法配合),同时按皮内注射法持针刺入皮内,待药液注入,直至局部直径约
0.5cm的皮丘形成,拔出针头后,方将按压之手松开,能有效减轻皮内注射疼痛的发生
②采用横刺进针法(其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛
4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射如选取前臂掌侧中段做皮试,不仅疼痛轻微,更具有敏感性
5.熟练掌握注射技术,准确注入药液
0.1mL
6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射
7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行
8.疼痛剧烈者,予以止痛剂对症处理;发生晕针或虚脱者.按晕针或虚脱处理
二、局部组织反应(-)发生原因
1.药物本身对机体的刺激,导致局部组织发生的炎症反应(如疫苗注射)
2.药液浓度过高、推注药量过多
3.违反无菌操作原则,使用已污染的注射器、针头操作者对深静脉的解剖位置不熟悉,来回穿刺引起血管破裂而失败有时误穿入动脉造成失败;有的患者血压偏低,即使穿刺针进入血管,因回血较慢也可被误认为没有穿入静脉;也有的患者血液呈高凝状态,如一次不成功,反复穿刺针头易于被凝血堵塞,以后就是刺入血管也不会有血液流出使用的止血带是否完好在选择止血带时要认真检查,对反复使用的止血带的弹性、粗细、长短是否适当,如止血带弹性过低、过细,造成回血不畅;止血带过粗,易压迫止血带下端血管,使管腔变小,针尖达不到血管腔内,易损伤血管壁,导致穿刺失败天气寒冷或发热寒颤期的患者,四肢冰冷,末梢血管收缩致血管“难找”,有些即使看上去较粗的血管,由于末梢循环不良,针头进入血管后回血很慢或无回血,操作者误认为未进入血管继续进针,使针头穿透血管壁而致穿刺失败多见于春末秋初,室内无暖气时再者拔针后护理不当,针眼局部按压方法不正确或力度不当,造成皮下出血、淤血致皮肤青紫,增加再次穿刺的难度
(二)临床表现针头未穿入静脉,无回血,推注药物有阻力,或针头斜面一半在血管内,一半在管腔外,药液溢出至皮下局部疼痛及肿胀
(三)预防及处理
1.护士耍有健康、稳定的情绪熟悉静脉的解剖位置,提高穿刺技术
2.选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉3・适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头
4.避免盲目进针进针前用止血带在注射部位上方绷扎使血管充盈后再采用直刺法,减少血管滑动,提高穿刺成功率
5.轮换穿刺静脉,有计划保护血管,延长血管使用寿命
6.出现血管破损后,立即拔针,局部按压止血24h后给予热敷,加速淤血吸收
7.静脉条件差的病人要对症处理静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端,固定后于静脉上方成30斜角直接进针,回抽见回血后,轻轻松开止血带,不能用力过猛,以免弹力过大针头脱出造成失败血管脆性大的病人,可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管,必要时选择斜面小的针头进行注射护理人员对塌陷的血管,应保持镇定,扎止血带后在该血管处拍击数次,或予以热敷使之充盈,采用挑起进针法,针进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺给水肿患者行静脉穿刺时,应先行按摩推压局部,使组织内的渗液暂时消退,待静脉显示清楚后再行穿刺行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头,采取二次进针法,见回血后不松止血带,推药少许,使静脉充盈,再稍进
0.5cm后松止血带,要固定得当,并努力使患儿合作,必要时可由两位护士互助完成
8.深静脉穿刺方法肥胖患者应用手摸清血管方向或按解剖方位,沿血管方向穿刺;水肿患者注射前以拇指顺血管方向压迫局部组织,使血管暴露,即按常规穿刺,一般都能成功对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者可以连接有肝素盐水的注射器,试穿刺时注射器应保持负压,一旦刺入血管即可有回血,因针头内充满肝素,不易凝血
9.对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难,可通过局部热敷、饮热饮料等保暖措施促进血管扩张在操作时小心进针,如感觉针头进入血管不见回血时,可折压头皮针近端的输液管,可很快有回血,以防进针过度刺穿血管壁
三、血肿(―)发生原因部分患者(如老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、未梢循环不良患者)血管弹性差,肌肉组织松弛,血管不易固定进针后无落空感,有时针头已进入血管而不见回血,误认为穿刺失败,待针头退出血管时局部已青紫凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿
3.消除病人顾虑,树立信心4,选择恰当的撤机方式,合理应用SIMV和PSV模式
5.对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者,要严格选择适应证
十、腹胀(-)发生原因多因气囊充气不足,吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出,引起吞咽反射亢进,导致胃肠充气
(二)临床表现清醒患者示意腹部胀痛体检时患者腹部膨隆,叩诊呈鼓音
(三)预防及处理
1.密切观察气管插管或气管套管的位置,如有疑问及时通知医生2,使用气囊测压表监测气囊内的压力,以便及时发现异常情况
3.发生腹胀给予腹部按摩(按肠蠕动的方向进行按摩),腹部热敷
4.必要时遵医嘱给予促进肠蠕动的药物
三十三、深静脉置管术操作并发症与预防处理
一、血肿(-)发生原因
1.多由于定位及穿刺方法不正确,致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血
2.穿刺时用力过大,针头穿破血管,导致血液外漏,造成血肿,尤其是老年人脆性大、弹性差的血管
3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱,导致管周血液漏出,而导管皮肤入口处又被封闭,致血液潴留皮下
4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者,拔管时未延长按压时间,血液未完全凝固,渗入皮下形成血肿
5.误穿动脉而未确切止血
(二)临床表现一般血肿不会很大,不容易引起大出血,只是穿刺局部隆起,如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色
(三)预防与护理
1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系,根据解剖特点进行操作;对于新操作者应加强训练,穿刺方法一定要准确,防止盲目乱穿刺出现血肿
2.穿刺针进入血管后,需确认所进入的血管为静脉,方可插入扩张器否则,如误入动脉,又使用扩张器,则更易引起出血
3.严格掌握穿刺的适应证,凝血功能异常的患者禁作此项操作使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压,时间3~5分钟
4.如一侧穿刺不成功,可改为对侧穿刺,禁在原穿刺点反复穿刺,以避免出现血肿;局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针,局部加压止血
5.操作前协助患者取平卧位,头转向对侧,肩背部垫枕抬高,以便于定位及操作
6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利,可慢慢旋转穿刺针,使针的斜面朝向心脏方向,针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入,切勿硬性插入,防止血管损伤、形成血肿7,已形成血肿者,根据血肿范围大小采取相应的措施小的血肿无需特殊处理;大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固,48小时后再用热敷促进淤血吸收
二、导管感染(-)发生原因
1.置管过程中没有严格执行无菌技术操作
2.穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包
3.穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换
4.患者抵抗力下降,使不致病菌成为致病菌,皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长,侵入血液循环系统,引起感染
5.导管留置时间过长,未及时拔管
6.穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染
(二)临床表现局部表现穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现;全身表现寒战、高热,呈稽留热或弛张热型,脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等化验白细胞计数明显增高、核左移,血细菌培养可呈阳性
(三)预防与护理
1.选择一次性的中心静脉导管,穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查
2.严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒,严格执行无菌操作,及时更换穿刺部位的敷料,定时更换输液接头及输液管
3.病情允许的情况下留置时间越短越好
4.对于抵抗力低下的患者,可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液,以提高机体抵抗力5,置管的患者出现高热,如果找不到解释高热的其他原因,应及时拔除中心静脉导管,管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验6,根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物
三、气胸、血气胸
(一)发生原因
1.锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致如用锁骨下缘进针时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺
2.行颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖
3.对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时,患者躁动不安,穿刺针刺破胸膜或肺,使气体和血液流到胸膜腔内,形成血气胸
4.肺气肿和使用呼吸机正压通气者,肺尖位置上移,即使在正常穿刺部位正确穿刺,有时也可伤及肺脏(-)临床表现气胸主要表现伤侧肺部分萎陷,萎陷在30%以下者,多无明显症状超过30%可出现胸闷、气急、干咳;大量积气时可发生呼吸困难;体检可见伤侧胸部隆起,气管向健侧移位,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失;X线检查显示患侧肺萎缩,其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线,无肺纹理可见,呼气时肺脏体积缩小伴有血胸时,少量出血多无明显症状;中等量以上的血胸(出血量超过500〜1000ml)可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状,如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发组等X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面,纵隔向健侧移位化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低
(三)预防与护理
1.严格掌握穿刺适应证,穿刺定位要准确,熟练操作技术,对于躁动不安的患者暂停穿刺,操作前使用镇静剂,待患者安静后方可实行
2.穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况,拍胸片以确定有无气胸
3.若为闭合性气胸气体量小时无需特殊处理,气体可在2〜3周内自行吸收;气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次,每次抽气量不超过1升,直至肺大部分复张,余下的气体可自行吸收
4.若为张力性气胸可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出;如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重形成的张力性气胸,这时应提醒外科医生应早行剖胸探查,处理肺部破裂口
5.若为交通性气胸气胸量小且无明显呼吸困难者,可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶,可自行封闭转为闭合性气胸;如果呼吸困难明显者可使用负压吸引,在肺复张的过程中破口随之关闭
6.患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降,所以要给患者吸氧,必要时行机械辅助通气但需注意,气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流
7.血气胸在肺复张后出血多能自行缓解,若继续出血不止,除抽气排液和适当的输血外,应考虑开胸结扎出血的血管
8.在进行上述处理的同时,应用抗生素防治感染
四、胸、腹腔积液(-)发生原因多见于置入质地较硬的穿刺管,患者摆动过多,导管与静脉壁成角和摩擦,穿破静脉进入胸腔或腹腔,护士没有抽回血即进行输液,致使液体漏入胸腔或腹腔(-)临床表现测量中心静脉压时出现负压(体外循环前不应出现负压)此通道输液通畅但抽不出回血若为胸腔积液,输液超过一定量患者觉得胸痛、胸闷、气急,继续输液患者出现端坐呼吸,症状加重,穿刺一侧肺部呼吸音消失,X线检查可见穿刺一侧胸腔有积液腹腔积液时患者自觉腹胀,腹部叩诊有移动性浊音腹水送检含大量的糖、盐成分
(三)预防与护理
1.每次输液前应先回抽有无回血,有回血时方能连接输液管输液,无回血时立即拔管,更换部位重新穿刺
2.出现胸、腹腔积液时,协助患者取半卧位或高枕卧位,给予吸氧
3.量较少时可不必特殊处理,会自行吸收;量较多时可在B超定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液胸腔积液量较多时,可行胸腔闭式引流术
4.必要时给予抗感染治疗
五、空气栓塞在深静脉置管术中,尤其是颈内静脉或锁骨下静脉置管时,可出现空气栓塞
(一)发生原因
1.当患者处于低血容量状态时,穿刺前又未取头低位,穿刺进入静脉后一旦撤掉注射器与大气相通,由于心脏的舒张而将空气吸入心脏
2.接输液管或静脉推针时没有将空气排完;输液过程中输液管脱落,留置导管有漏缝或加压输液输血无人在旁看守;输液结束封管时,医护人员仅在平针头处反折导管,未在平针头处加用肝素帽塞住针头加以处置,致使气体进入到体内进入静脉的空气,首先被带到右心房,再进入右心室,如空气量少,则被右心室随血液压入肺动脉,并分散到肺小动脉内,最后经毛细血管吸收,损害较小;如空气量大,空气在右心室内阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内,气体交换发生障碍,引起机体严重缺氧而立即死亡(-)临床表现轻重程度与进入气体的量和速度有关;轻者无症状;进入气体量大者感到胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重紫维,听诊心前区,可闻及响亮的、持续的“水泡声”
(三)预防与护理
1.操作前摆好患者体位,颈静脉穿刺时头部低位20,在呼气状态时插管
2.医护人员加强工作责任心,操作前认真检查留置导管、输液管的质量;勤巡视病房,密切观察导管固定是否牢固,有无脱出等;及时更换液体,防止滴空;接输液管或静推前排尽空气;加压输液输血时有专人看守;管道连接处(肝素帽、三通管)要连接紧密;尽量避免开放式输液
3.进入少量空气不致引起严重后果,可以通过深静脉导管抽出含气泡的血液大量气体进入后立即置患者于左侧卧位和头低足高位,左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部,气泡则会浮向右心室的尖部,避开肺动脉入口,随着心脏收缩,将空气混成泡沫,分次少量进入肺动脉内,逐渐被吸收;如气泡过大可同时应用胸外按压,使气泡变小,驱使其进入并通过肺循环,逐渐被吸收4,给予高流量吸氧,提高病人的血氧浓度,纠正缺氧状态
5.严重者应用表面张力活化剂,如静注聚丙烯-聚甲醛二醇
六、静脉血栓形成静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象偶可因血栓脱落而造成肺栓塞(-)发生原因多见于股静脉穿刺导管质地较硬,对血管壁有刺激性可致内膜损伤、粗糙,血流通过此处血小板易凝集形成血栓;严格控制输液量者,血液浓缩,血液黏稠度增加,血流缓慢,血小板或破损的血细胞可聚集或粘附于受损的血管壁或导管外壁而形成血栓;拔管时术者为了防止穿刺部位出血,左手紧压针眼处,用力过大可使粘附导管外壁的血块因局部加压而脱落到管腔内形成深静脉血栓;长期卧床患者,活动减少,血流缓慢,留置导管时间过长,下肢静脉血流减慢,血液呈淤滞状态,致使血栓形成
(二)临床表现其症状轻重不一,股静脉血栓形成时,患肢剧痛,呈痉挛性痛,伴有凹陷性浮肿,出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张发生于左侧者比右侧多2〜3倍检查时患侧股三角区有明显压痛,并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物同时,可伴有轻度的全身症状,如发热、乏力、心动过速,并有血白细胞增高和血沉增快等当血栓向下腔静脉延伸时,可出现上述两侧骼、股静脉血栓形成的症状和体征双下肢和外阴部均出现明显水肿,疼痛也向上扩展后期,两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张但有时这种曲张的浅静脉可被明显的水肿所掩盖,偶可因下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克
(三)预防与护理
1.选用质地柔软的导管,避免导管过硬引起血管内膜的损伤,使血液流经此处时血小板易凝集形成血栓,置管时间最好不要超过一周
2.穿刺成功后应将导管内的气体抽出并注入盐水,以防固定导管时血液在导管内凝固
3.拔管过程中,导管末端未退出血管壁前,局部按压止血勿用力过大
4.一般治疗卧床1〜2周,可减轻疼痛,并使血栓紧粘于静脉壁的内膜上抬高患肢有利于静脉回流,患肢需高于心脏水平,约离床面20〜30cm,膝关节宜安置于5〜10的微屈曲位床脚抬高30
②保持大便通畅,以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞
③开始起床后应穿有压差或无压差长统弹力袜,前者踝部的压力为
2.19KPa(18mmHg),股部压力为
0.80〜
1.06kPa(6~8mmHg),可改善静脉回流,减轻水肿根据受累部位和水肿程度的不同,穿着时间为6周〜3个月
5.抗凝治疗
①肝素有下列几种用法A.5000U静注,以后750〜1000U/h静滴,12小时后再调整剂量使部分凝血活酶时间(PTT)达到止常的
1.5倍或部分激活的凝血活酶时间(APTT)达到正常对照的大约2倍B.5000U静注,每4〜6小时一次C.如不能找到合适的静脉,可皮下注射肝素5000U,每4〜6小时一次,或15000〜3000U,每12小时一次上述肝素治疗应维持5〜7日
②华法林肝素治疗5天后□服华法林10〜15哨/日,2〜3日,直到凝血酶原时间达正常水平的
1.2〜
1.5倍其后,给予维持量
2.5mg/日,持续3〜4月
6.抗凝剂禁忌的患者中,对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法
7.腰交感神经阻滞
8.手术治疗上述治疗48〜72小时无效时,可考虑作静脉血栓摘除术或Fogarty导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网成形术,大隐静脉旁路移植术
七、导管折断(-)发生原因
1.由于导管质量差,术后病人躁动或颈内静脉留置导管过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断
2.使用穿刺针头导入导管的操作中,由于违反操作规程,在未退出穿刺针头的情况下撤回导管,致使穿刺针的斜面将导管割断或拔导管用力过大,使得导管折断留于静脉管腔内(-)临床表现患者多无自觉不适有些患者在术后滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液;拔出导管时发现导管己经断裂,导管长度变短如导管远端完全离断,则可随血流进入右心,甚至进入肺动脉,造成严重后果
(三)预防与护理
1.严禁使用劣质导管,留置前严格检查导管的质量
2.锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持2〜3cm,并用胶布加固
3.疑似穿刺针割断导管,拔管时将穿刺针与导管一同拔出
4.拔除留置导管时,用力适当,如遇阻力,可将导管往里推送少许,再慢慢往外拔,切勿强行拔管
5.医护人员加强置管操作培训,熟练掌握操作技术后方可进行单独操作
6.如折断的导管留在静脉腔内,需采用外科手术,将导管取出,同时加用抗生素防治感染
八、心律失常(-)发生原因多见于颈内静脉或锁骨下静脉置管时由于置管过深,导管由腔静脉达到右心房或心室,漂浮的硅胶管受到血流的冲击、心跳摆动而刺激心脏所致;右侧颈内静脉基本垂直注入上腔静脉右心房,通过颈内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快可发生心律失常
(二)临床表现患者突然出现心慌、胸闷;心电监护显示心律失常,多为频发的室性早搏,后撤导管随即消失
(三)预防与护理
1.操作者熟练掌握置管技术,熟悉置管长度,颈内静脉穿刺置管的长度在15〜17cm;锁骨下静脉置管导管送入的长度一般5~10cm即可
2.穿刺置管时密切注意心电监护的变化,出现心律失常时将导管退出少许
3.通过颈内静脉置管输液时,尤其是滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物时,严密观察输液速度,防止滴注速度过快如因输液速度过快引起心律失常,应立即减慢滴速
4.由中心静脉置管所致心律失常,撤出导管常能自行终止,一般无需药物治疗
九、心包填塞
(一)发生原因非常少见却是最严重的并发症,发生于颈内静脉或锁骨下静脉置管时由于导管太硬且送管太深直至右心房,心脏收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁的报道),在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞,以右心房多见,后果十分严重,死亡率很高
(二)临床表现患者突然出现紫绡,颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难;继而出现低血压、脉压差减小、奇脉、心动过速等表现
(三)预防与护理
1.操作前认真检查导管的质量,严禁使用劣质导管送管不宜过深,锁骨下静脉置管导管送入的长度据病人的具体情况而定,一般5〜10cm即可
2.立即停止输液,降低输液容器的位置至心脏水平,利用重力引流或吸出心包腔、纵膈内的液体,然后拔出导管
3.协助患者取半坐卧位或坐位,给予氧气吸入
4.立即报告医生,进行心包穿刺排除心包腔内积液,最好放置心包引流管,如无效需马上手术修补
十、导管阻塞(-)发生原因输液结束后未按规定用肝素封管或封管方法错误,致使回血在导管内形成血凝块;利用留置导管抽血,抽血后未注入适量肝素盐水,致使管道被血凝块堵塞(-)临床表现液体输注不畅,接注射器抽吸有明显负压,推注有阻力;部分可见外露导管上附有凝固血液
(三)预防与护理
1.每日输液完毕按规定用稀肝素液3〜5mL正压封管
2.尽量不要经深静脉导管抽血,如确实需要,抽血后需用生理盐水冲洗导管,并以肝素盐水封管
3.遇导管阻塞,可接注射器抽吸,将血凝块抽出,切不可加压推注,以免血凝块进入血液循环形成血栓
4.如注射器抽吸无效,则应拔管,更管更换部位重新穿刺置管
三十四、静脉导管置管术后并发症与预防处理
(一)浅静脉留置并发症与预防处理
(一)静脉炎
1.发生原因
①机械性静脉炎导管材质、型号选择不当;送管动作粗暴;穿刺侧肢体活动过度
②化学性静脉炎输入高浓度、刺激性强的药物;留置时间太长
③细菌性静脉炎穿刺点皮肤消毒不彻底;未严格执行无菌操作
④血栓性静脉炎血管内膜损伤;血液高凝状态;多次置管;封管方法不当
2.临床表现:穿刺部位及沿静脉通路方向出现红、肿、热、痛,触诊静脉压痛、发硬、呈条索状、无弹性,严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物,可伴有全身发热等症状
3.预防及处理
①严格执行无菌操作,选择型号合适的导管,置管动作熟练轻柔,提高穿刺成功率;
②选择粗直、弹性好的静脉,避开关节处,勿选过于浅表血管;
③对长期输液者,应有计划地更换留置部位或留置深静脉导管;
④对血管刺激性较强的药物充分稀释,前后应用生理盐水冲管,以减少静脉炎的发生;
⑤导管留置期间,指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体;
⑥营养不良、免疫力低下的患者应加强营养,增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力
⑦一旦发生静脉炎立即给予拔管,更换注射部位,抬高患肢,以促进静脉回流;局部沿静脉走向使用康惠尔透明贴外贴,或用50%硫酸镁湿热敷;(-)药物外渗和渗出
4.发生原因
①置管肢体活动过度致导管异位、移位;
②局部静脉内压增高静脉痉挛;血管硬化;输液速度过快;
③药物因素长期输注高渗液体;
5.临床表现出现输注速度减慢,回抽输液管路无回血轻者局部肿胀、红肿,中度或重度疼痛,常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛;重者皮肤呈暗紫色、局部变硬、甚至引起组织坏死
6.预防及处理
①充分评估静脉的弹性、粗细及位置,根据血管选择合适的留置针;
②有计划地使用静脉,一般由远端到近段,提高穿刺成功率
③避开有炎症、硬结、疤痕或皮肤病的部位;
④掌握药物性能、特点及使用注意事项,选择合适静脉通路;
⑤输液过程中加强巡视,做好患者的宣教,提高防范意识;
⑥对于烦躁、感知觉障碍或认知水平低的患者,置管肢体适当约束;
⑦一旦发生外渗和渗出立即停止在原部位静脉滴注,抬高患肢;如药物渗出,予以硫酸镁湿敷或中药外敷;如药物外渗,保留原导管接注射器回抽,尽可能回抽渗于皮下的药液,局部封闭疗法:皮肤消毒后,用利多卡因与地塞米松,在外渗边缘至少2cm处为注射点,多点环形皮下封闭,邀请静疗学组会诊
(三)导管堵塞1,发生原因
①导管尖端位置移位、导管打折;
②冲封管方法不正确,未定期冲管,药物沉积;
③肢体活动过度致血液返流后凝固;
④患者血液高凝状态,血栓、纤维鞘阻塞;
2.临床表现滴速减慢或滴注停止;无法冲管或抽回血
3.预防及处理
①按静脉治疗管理规范冲管(脉冲式)、封管(正压);4输注静脉高营养液时每4小时应冲管一次;
③每次输液完毕应正确冲封管,并边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子,夹子尽量夹在导管的近心端;
④根据患者的具体情况,选择合适的封管液浓度及用量;
⑤输液期间将远端肢体抬高,促进静脉回流不输液时,尽量避免肢体下垂,以免由于重力作用造成回血堵塞导管;不宜在置管侧肢体上端使用血压袖带和止血带;
⑥一旦发生堵管,切记不能暴力冲管,以免将凝固的血栓推进血管内导致其他严重并发症;正确的方法是回抽,回抽失败予以拔针更换注射部位
(四)导管脱落1,发生原因敷贴固定不牢固,卷边、松脱;
②置管肢体活动过度,导管牵拉或勾出;
2.临床表现留置针导管脱出到血管外
3.预防及处理
①选择大小合适的敷贴,敷贴妥善固定,保持清洁干燥,注意防水,防止脱落,如有松脱、卷曲应立即更换;
②敷贴上注明穿刺者及穿刺效期,交接班时认真查看;
③躁动的病人用约束带约束肢体,应避开留置针位置,防止摩擦留置针;
④输液完毕后可用纱布或弹力绷带将留置针套住;
⑤更衣时注意保护导管,避免勾出或拔出;
⑥有留置针的肢体尽量放在盖被的外面,以便观察;一旦发生导管脱落,穿刺局部按压至不出血,检查导管是否完整
(五)皮下血肿
1.发生原因
①定位及穿刺方法不正确;
②穿刺时用力过大,针头穿过血管壁,导致血液外漏,造成血肿;
③过度消瘦或老年病人血管脆性大、弹性差;
④凝血功能障碍或使用抗凝药的病人,拔管时未延长按压时间;
⑤进行静脉穿刺失败后立即在近心端肢体上绑上止血带;
⑥拔针后按压方法不正确;
2.临床表现注射部位周围肿胀,皮肤颜色改变,呈青紫色
3.预防及处理
①护理人员应熟练掌握穿刺技术,穿刺时动作应轻巧、稳、准;
②依据不同的血管情况,把握好进针角度,提高一次性穿刺成功率;
③拔针后,指导协助患者掌握正确的按压方法,凝血功能差的患者适当延长按压时间;旦发生皮下血肿立即拔针,抬高患肢并制动;24小时后予热敷;
(二)PICC置管术后并发症与预防处理
(一)机械性静脉炎
1.常见原因
①导管的材质、型号选择不当;
②送管速度过快、动作粗暴生硬;
③穿刺侧肢体活动过度或加压性活动
④外露导管过短,辅助装置随活动刺激局部血管
2.临床表现沿静脉通路部位出现疼痛、压痛滴速减慢,穿刺部位血管红、肿、热、痛,触诊时静脉发硬,呈条索状、无弹性,严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物,并可伴有发热等全身症状
3.预防及处理
①首选贵要静脉穿刺,注意避开关节、静脉结节处;
②置管动作轻柔,建议选用时上(MST法)行PICC置管;
③若静脉浅表,沿静脉走向预防性使用康惠尔透明贴外贴或置管后湿热敷一周,每天2次,每次20分钟;
④指导患者穿刺侧肢体活动宜忌,禁止做支撑及过度屈曲类活动
⑤一旦出现静脉炎,患肢抬高、制动,沿静脉走向使用康惠尔透明贴外贴保持一周或更长时间,或外涂喜疗妥软膏,每日评估,疼痛剧烈者遵医嘱予以芬必得等止痛药物
(二)导管相关性感染
1、发生原因
①操作时污染、未严格遵守无菌技术操作原则;
②药液被微生物污染;
③患者未按时换药、依从性差;
④患者免疫功能下降
2、临床表现
①穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出,严重者有脓性分泌物溢出
②全身感染症状同菌血症、败血症
3、预防及处理
①置管及维护时,严格执行无菌操作原则;
②提高患者个人防护意识及依从性;
③提高患者免疫力或营养状况,增强机体抗感染能力
④一旦发生导管相关性感染,于导管进皮处碘伏纱布湿敷20-30分钟,遵医嘱口服或静滴相关抗生素;有全身症状如寒战、高热等应拔管,作导管尖端培养及血培养,同时遵医嘱对症处理
(三)导管堵塞
1、发生原因
①冲、封管手法不正确,输注高粘滞性液体未及时冲管;
②抽血或输血后冲管不彻底;
③前后两种药物不相容或配伍禁忌;
④输液中断,补液结束未及时更换;
⑤肺动脉高压、胸腔压力增高剧烈咳嗽、过度活动等;
2.临床表现
①导管堵塞分为血栓性堵管及非血栓性堵管;非血栓性堵管(药物性堵管)常发生于输液期间,特别是前后两种药物不相容或配伍禁忌的情况下;血栓性堵管常见于头端开口式导管或高凝状态的患者
②导管堵塞分为不完全堵塞和完全堵塞,不完全堵塞临床表现为冲封管有阻力感、输液速度减慢或停止、不能顺利抽到回血;完全堵塞临床表现为不能推注注射器亦不能回抽液体
3.预防及处理
①按照操作规程正确冲封管,严格落实SASH步骤,加强低年资护士的培训与考核;
②输注高粘滞的液体每2-4小时冲管一次,避免在中心静脉导管抽血,一旦抽血或输血后要彻底冲管;
③注意药物配伍禁忌,特殊药物选择合适的冲管液;
④输液过程中加强巡视,避免输液中断;
⑤多汗病人指导补充水分;置管期间避免出现增加胸腔压力的活动,如剧烈活动等,因病情引起剧烈咳嗽者建议加强冲管频率;
⑥对于血液高粘滞患者推荐lOU/ml肝素钠稀释液进行封管;
⑦条件许可,选用三向瓣膜导管
⑧一旦发生导管堵塞,去除正压接头,接上三通,一通接导管,一通接空注射器,一通接尿激酶(250011/nd)注射器,回抽空注射器5—6ml,打开连接尿激酶侧通,通过负压使尿激酶进入导管;每隔20分钟重复以上操作,直至导管通畅;抽回血5—10ml弃去,生理盐水脉冲式冲管,肝素盐水正压封管
(四)导管破裂
1.发生原因
①导管成角固定;
②患者带管肢体活动过度;
③高压注射,非耐高压导管用于推注造影剂;
④与材质有关;
⑤、锐器损伤导管
2.临床表现
①导管破裂分为体内破裂和体外(PICC延长管处)破裂;
②导管体内破裂临床表现为脉冲式冲管时导管皮肤入口处出现液体渗漏,与脉冲推注频次一致,部分病人局部有疼痛感;
③导管体外(PICC延长管处)破裂临床表现为脉冲式冲管时导管体外部分有液体渗漏,与脉冲推注频次一致
3.预防及处理
①指导病人正确活动,注意活动度及置管侧手臂的负重量;
②规范操作固定导管前采用屈肘试验后再黏贴胶带,避免成角固定;
③有条件者肘上置管;
④非POWER导管禁止用于CT室推注造影剂;
⑤冲封管时禁止使用10ml以下注射器,推注有阻力时禁止暴力冲管;
⑥置管及维护过程中避免锐器直接接触导管;
⑦导管使用时间在规定期限内;
⑧一旦发生导管破裂,体外断管立即弯曲反折或打结导管体外残留部分,并固定,置管肢体制动,视导管断裂长度予修剪受损残端,安装导管连接器,胸片定位体内断管患者制动,绝对卧床,置于平卧位或头低左侧卧位,置管肢体制动,予置管侧肢体腋下扎止血带(每隔5-10分钟放松1次,每次30秒,注意观察肢体血运),急诊摄片,了解导管位置,根据置管记录及体外断裂导管,了解残留体内导管长度,联系血管外科,介入科处理
(五)导管脱出,异位1,发生原因
①导管固定不妥消毒剂未充分待干;出汗多、敷贴受潮松脱;敷贴有效固定面积小;涂抹油剂
②带管者自身因素穿衣、睡眠中无意识拉扯;输液过程中活动不慎;带管肢体剧烈运动;皮肤过敏采用纱布固定;老年、消瘦、皮下脂肪少、皮肤松弛导管易于滑动等
③护理操作失误更换敷料时操作不慎;消瘦、意识不清患者翻身时牵拉导管;未经过PICC专业培训的护理人员操作不当等
④病人未按照指导方法活动、肺动脉压过高
2.临床表现
①导管改变原有置入刻度
②抽回血不畅或回抽无回血;
③颈部有异物感,注液有疼痛感
3.预防及处理固定不当、针头移位、患者心情过于紧张不合作,特别是儿童好动或者贴胶布、松止血带时不注意、固定不好,致使针头脱出血管外而不及时拔针按压老年、消瘦患者皮下组织疏松,针头滑出血管后仍可滴入而造成假象静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符,进针后速度过快,一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管对于长期输液患者,没有注意保护好血管,经常在同一血管、同一部位进针有的护士临床实践少,血管解剖位置不熟悉,操作不当误伤动脉拔针后按压部位不当或者压力、按压口寸间不够凝血机制不良的患者
(二)临床表现血管破损,出现皮下肿胀、疼痛2〜3天后皮肤变青紫1〜2周后血肿开始吸收
(三)预防及处理
1.适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头2,提高穿刺技术,避免盲目进针
3.进行操作时动作要轻、稳
4.要重视拔针后对血管的按压拔针后用消毒棉球覆盖穿刺口,用拇指按压,因按压面积大,不会因部位不对或移位引起血肿一般按压时间为3〜5nlin,对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长,以不出现青紫为宜5,早期予以冷敷,以减少出血24h后局部给予50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min,以加速血肿的吸收
6.若血肿过大难以吸收,可常规消毒后,用注射器抽吸不凝血液或切开取血块
四、静脉炎
(一)发生原因长期注入浓度较高、刺激性较强的药物;在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染
(二)临床表现沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,全身有畏寒、发热
(三)预防及治疗以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则,严格执行无菌技术操作,对血管有刺激性的药物,应充分稀释后应用,并防止药液溢出血管外;同时“,要有计划地更换注射部位,保护静脉,延长其使用时间一旦发生静脉炎,立即停止在此处静脉注射、输液,将患肢抬高、制动;局部用50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min;或用超短波理疗,每日一次,每次15〜20min;中药如意金黄散局部外敷,可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿,使用后病人感到清凉、舒适的作用如合并全身感染症状,按医嘱给予抗生素治疗
五、过敏反应(-)发生原因患者有过敏史而操作者在注射前未询问病人的药物过敏史;注射的药物对病人发生速发型过敏反应
(二)临床表现面色苍白、胸闷、心慌、血压下降、脉搏微弱、口唇发纲、意识丧失,大、小便失禁严重者心跳骤停
(三)预防及处理
1.注射前询问病人的药物过敏史应向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、可能发生的不良反应,嘱患者及时把不适感受说出来,但要讲究方式,以免造成其心理紧张而出现假
①妥善固定,按静脉治疗管理规范要求更换穿刺部位的敷贴;
②注意观察穿刺处的固定情况,如有脱出不可再自行推进,每班交接并记录置入深度;
③按照正压封管的原则进行封管,绝对不允许高压暴力冲管;
④如遇到输液不畅,不可强行注入封管液;
⑤告知患者出汗或洗澡后及时更换敷料,切勿自行撕扯敷料;
⑥指导患者合理活动置管上肢,禁忌游泳或做引体向上等活动;
⑦指导患者正确的捡物方法,避免上身倒置引起导管漂移异位;
⑧一旦发生导管异位,及时请PICC小组会诊,根据需要,摄片确定导管位置;拔管或修剪导管,重新固定
(六)穿刺周围皮肤过敏1,发生原因
①材质(导管、敷贴)过敏;
②透明敷贴使用方法不当,引起张力性皮损;
③消毒液未待干;
2.临床表现
①导管周围皮肤红肿、瘙痒、水泡
②穿刺点伴或不伴有渗(脓)液
3.预防及处理
①局部消毒,皮肤待干后覆盖敷贴;
②选用透气的透明的敷料;
③过敏体质使用皮肤保护剂,避免皮肤受损;
④松解敷料时采用0°角牵拉松动敷料边缘,180角逆导管置入方向揭去敷料,粘贴敷料使用无张力方法;
⑤一旦发生皮肤过敏,改用纱布敷料固定或更换抗过敏敷贴,遵医嘱局部外用抗过敏药物
(七)导管相关的静脉血栓1,发生原因
①存在导致高凝状态的慢性病及存在凝血异常基因;
②手术、怀孕或者口服避孕药、以及卧床患者老年人儿童;
③有多次置入中心血管通路装置的病史(置入困难或者损伤性置入以及存在其他血管内置入装置如起搏器);
④置管及维护时动作粗暴或患者活动过度,损伤血管内膜;操作时血凝块附壁带入血管通道
2.临床表现置管侧肢体末端肩膀颈部或者胸部的疼痛、水肿、外周静脉怒张
3.预防及处理
①输液不畅时,不可强行挤压输液管或强行推注封管液,否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞,应用5nd针管抽取10u/ml肝素盐水2nd,连接三通导管回抽凝血块,通畅后再换接输液管输液;
②穿刺时尽可能首选贵要静脉,穿刺送管速度缓慢均匀,勿强行送管,保护血管内膜;
③置管及维护时动作轻柔,术中及时清除血凝块;
④血管B超确诊导管静脉血栓,及时通知医生,请血管科医师会诊抬高患肢制动,患肢抬高略超过心脏水平,促进血液回流,减轻静脉内压力,使疼痛减轻;避免患肢按摩;根据医嘱使用抗凝及溶栓药物,及其他对症治疗想不适对本药有不良反应、过敏体质者、首次使用本药者,都要备好急救药物(
0.1%盐酸肾上腺素注射剂、地塞米松注射剂)、吸氧装置等
2.药物配制和注射过程中,要严格按规定操作,首次静脉注射时应放慢速度,对过敏体质者加倍小心,同时密切观察患者意识表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸,触摸动脉搏动,询问患者有无寒颤、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应在推注过程中,发现休克前兆或突然休克,立即停止注药,结扎止血带,不使药物扩散,静脉滴注抗过敏药物,针对症状进行抢救过敏性休克者,去枕平卧,及时就地抢救、吸氧,首选
0.1%盐酸肾上腺素Img、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管内注射;补充血容量,纠正酸中毒,提高血压等必要时可用糖皮质激素、气管切开或插管
五、周围静脉输液法操作并发症与预防处理
一、发热反应(-)发生原因发热反应为静脉输液法最常见的并发症,引起输液发热反应有多方面的原因常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯),输入液体消毒或保管不善、变质,输液管表层附着硫化物等所致
1.与输入液体和加入药物质量有关药液不纯、变质或被污染,可直接把致热原输入静脉;加药后液体放置时间过长也易增加污染的机会,而且输液时间越长,被污染的机会也就越大在联合用药及药物配伍方面,若液体中加入多种药物时,容易发生配伍不当,使配伍后药液发生变化而影响药液质量,而且当配伍剂量大、品种多时:所含致热原累加到一定量时,输入体内亦会发生热原反应
2.输液器具的污染带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床,对减少输液发热反应起到了一定的作用,但目前的终端滤器对5即)以下的微粒滤除率较低,不能全部滤去细菌;而塑料管中未塑化的高分子异物,或因生产环境、生产过程中切割组装等摩擦工艺带入的机械微粒也能成为热源;如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应
3.配液加药操作中的污染在切割安甑时用无菌持物钳直接将安甑敲开,是使玻璃微粒污染药液最严重的安甑切割方法安甑的切割及消毒不当,使液体进入玻璃微粒的机会增加,造成液体污染加药时,针头穿刺瓶塞,将橡皮塞碎屑带入液体中,如果反复多次穿刺瓶塞,可导致污染机会增加操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不洁毛巾擦手可造成二次污染
4.静脉穿刺不成功未更换针头,也可直接把针头滞留的微粒引入静脉
5.环境空气的污染在进行输液处置时,治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响加药时,治疗室的空气不洁,可将空气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染
6.输液速度过快输液发热反应与输液速度有密切关系,输液速度过快,在短时间内输入的热原总量过大,当其超过一定量时,即可产生热原反应(-)临床表现在输液过程中出现发冷、寒战和发热,轻者383并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸,重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷,甚至危及生命
(三)预防及处理
1.加强责任心,严格检查药物及用具;液体使用前要认真查看瓶签是否清晰,是否过期检查瓶盖有无松动及缺损,瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹药液有无变色、沉淀、杂质及澄清度的改变输液器具及药品的保管要做到专人专管,按有效期先后使用输液器使用前要认真查看包装袋有无破损,用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象禁止使用不合格的输液器具
2.改进安甑的割锯与消毒采用安甑锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断,能达到无菌目的,且操作简便,省时省力
3.改进加药的习惯进针方法将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针,使针头斜面向上与瓶塞成75角刺入,并轻轻向针头斜面的反方向用力,可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会;避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞液体中需加多种药物时,避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺插入瓶塞固定使用一个针头,抽吸药液时用另一个针头,可减少瓶塞穿刺次数,以减少瓶塞微粒污染据报告,已有研究者将加药针头进行改进,将传统的针尖做成封闭的圆锥形,方形的针孔开在针头的侧面,以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染
4.加强加药注射器使用的管理,加药注射器要严格执行一瓶一具,不得重复使用提倡采用一次性注射器加药,这是目前预防注射器污染的有效措施
5.避免液体输入操作污染静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底重复穿刺要更换针头
6.过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应7,合理用药注意药物配伍禁忌液体中应严格控制加药种类,多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入两种以上药物配伍时,注意配伍禁忌,配制后要观察药液是否变色、沉淀、浑浊配制粉剂药品要充分振摇,使药物完全溶解方可使用药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染
8.对于发热反应轻者,减慢输液速度,注意保暖,配合针刺合谷、内关等穴位
9.对高热者给予物理降温,观察生命体征,并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗
10.对严重发热反应者应停止输液予对症处理外,应保留输液器具和溶液进行检查
11.如仍需继续输液,则应重新更换液体及输液器、针头,重新更换注射部位
二、急性肺水肿
(一)发生原因
1.由于输液速度过快,短时间输入过多液体,使循环血量急剧增加,心脏负担过重而引起
2.老年人代谢缓慢,机体调节机能差,特别是多数老年人都患有高血压、冠心病或其他脏器的慢性疾病,单位时间内输入的液体和钠盐多了,就会发生潴留而使细胞外液容量发生扩张及向细胞内液中渗透,造成组织间水肿和细胞内水肿组织间水肿可导致充血性心力衰竭,细胞内水肿可影响细胞正常生理功能,尤其是肺、脑等细胞水肿,威胁患者生命
3.外伤、恐惧、疼痛等均可使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长此时,输入液体过多、过快也可能发生潴留导致肺水肿
4.心、肝、肾功能障碍患者输液过快,也容易使钠盐及水发生潴留而导致肺水肿
5.脑垂体后叶素能降低肺循环和门脉循环的压力,还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高,加重心脏后负荷,引起急性左心衰竭,导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿
(二)临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或咳泡沫样血性痰严重时稀痰液可由口鼻涌出,听诊肺部出现大量湿性啰音
(三)预防及处理
1.注意调节输液速度,尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快,液量不宜过多
2.经常巡视输液病人,避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速
3.发生肺水肿时立即减慢或停止输液,在病情允许情况下使病人取端坐位,两脚下垂高浓度给氧,最好用酒精湿化后吸入酒精能减低泡沫表面张力,从而改善肺部气体交换,缓解缺氧症状必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带,可减少静脉回心血量酌情给予强心剂、利尿剂
三、静脉炎(-)发生原因
1.无菌操作不严格,可引起局部静脉感染
2.输入药液过酸或过碱,引起血浆PII值改变,可以干扰血管内膜的正常代谢机能而发生静脉炎3,输入高渗液体,使血浆渗透压升高,导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死,进而局部血小板凝集,形成血栓并释放前列腺素El、E2,使静脉壁通透性增高,静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变,同时释放组织胺,使静脉收缩、变硬如甘露醇,进入皮下间隙后,破坏了细胞的渗透平衡,组织细胞因严重脱水而坏死;另外因血浆渗透压升高,致使组织渗透压升高,血管内皮细胞脱水,局部血小板凝集形成血栓并释放组织胺使静脉收缩引起无菌性静脉炎
4.由于较长时间在同一部位输液,微生物由穿刺点进入或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒(如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质)的输入均以因机械性刺激和损伤而发生静脉炎
5.输液速度与药液浓度的影响刺激性较大的药液如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂,作用于细胞代谢的各个周期,这类药物所致静脉炎多为坏死型如短时间内大量溶液进入血管内,超出了其缓冲和应激的能力,或在血管受损处堆积,均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎
6.高浓度刺激性强的药物,如青霉素,浓度过高可使局部抗原抗体结合,释放大量的过敏毒素,最终引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症;另外长期使用,引起血管扩张,通透性增加,形成红肿型静脉炎尤其是老年人的肝肾功能下降,半衰期达7〜10h,(正常人3〜4h),血管的弹性差,脆性大,易引起静脉炎
(二)临床表现沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅,甚至阻塞静脉炎症分级按症状轻重分为5级0级只是局部不适感.无其他异常;1级静脉周围有硬结,可有压痛,但无血管痛;2级不仅局部不适.而且穿刺点发红,滴速加快时出现血管痛;3级穿刺点发红,并扩延5cm左右;4级穿刺局部明显不适,输液速度突然减慢,穿刺点皮肤发红扩展5cm以上;5级除具有4级症状以外,还在拔针时,针尖可见脓汁,临床上一般以2〜4级常见
(三)预防及处理
1、严格执行无菌技术操作原则避免操作中局部消毒不严密或针头被污染加强基本功训练,静脉穿刺力争一次成功,穿刺后针头要固定牢固,以防针头摆动引起静脉损伤而诱发静脉炎,对长期静脉输液者应有计划地更换输液部位,注意保护静脉
2.一般情况下,严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液输液最好选用上肢静脉,因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症,输入刺激性较强的药物时,应尽量选用粗血管
3.输入非生理pH值药液时,适当加入缓冲剂,使pH尽量接近
7.4为宜,输注氨基酸类或其他高渗药液时,应与其他液体混合输入,而且输入速度要慢,使其有充分稀释过程
4.严格控制药物的浓度和输液速度输注刺激性药物的浓度要适宜,并且输注的速度要均匀而缓慢,因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉炎
5.在输液过程中,要严格无菌技术操作规程,严防输液微粒进入血管
6.严格掌握药物配伍禁忌,每瓶药液联合用药,以不超过2〜3种为宜
7.在使用外周静脉留置针期间,每日用TDP灯照射穿刺肢体2次,每次30min输液过程中,持续热敷穿刺肢体特别是用湿热敷效果最好,每2h一次,每次20min,热疗改善了血液循环,加快了静脉回流,增强了病人新陈代谢和白细胞的吞噬功能,有助于血管壁创伤的修复,增强了病人局部的抗炎能力
8.营养不良、免疫力低下的病人,应加强营养,增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力
9.尽量避免选择下肢静脉置留置针,如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺,输液时可抬高下肢20〜30,加快血液回流,缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间,减轻其对下肢静脉的刺激另外,如果是手术时留置在下肢静脉的留置针,24h后应更换至上肢
10.加强留置针留置期间的护理,针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后,针眼处再盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护连续输液者,应每日更换输液器1次
11.一旦发生静脉炎,停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动根据情况局部进行处理
①局部热敷
②用50%硫酸镁进行湿热敷
③中药如意金黄散外敷
④云南白药外敷云南白药外敷可活血、消肿、止痛、通经化瘀,用酒精或食醋调制,可增加药物渗透性该药具有抗凝血,抗血栓作用,可阻止损伤部位血凝和血栓形成,降低毛细血管通透性,抑制炎性渗出,促进肿胀消散而达到治疗目的
⑤仙人掌外敷仙人掌皮、刺去掉,取150g捣烂,加少许盐粒,调匀,敷在患处厚约
0.5cm左右,上盖一层纱布加软薄膜,以防水分蒸发而降低疗效,每天1次,直到痊愈
⑥金果榄浸液湿敷取金果榄100g,75%酒精500ml,共置于密封玻璃容器中浸泡7天以上,制成金果榄浸液用无菌纱布浸透药液,敷盖于红肿处,敷盖的面积应大于红肿边缘约1cm,并不断将药液洒于敷料上,以保持一定的温湿度,每日3次,每次lh
⑦大黄外敷大黄研为细粉,用时取大黄粉适量加香油调为糊状敷于患处,敷药厚度以
0.2〜
0.4cm为宜,外裹纱布,每日换药1次,1周为一疗程如未愈者可连续治疗2〜3个疗程
⑧自制复方龙石膏外敷将锻龙骨、赤石脂、血竭、乳香、没药、黄柏、轻粉、冰片研制成粉末混合均匀后备用需要时用蕾麻油搅拌均匀,调成糊状即可(要现配现用)使用时局部皮肤用温水洗净、擦干,将复方龙石膏搅匀,用棉签蘸取药物均匀涂于局部皮肤上,不需包扎,每天2〜3次
⑨六合丹外敷大黄93g、黄柏93g、白及53g、薄荷叶46g、白芷18g、乌梅肉46g、陈小粉155g等上述药物研细,然后加入陈小粉拌匀,即制成六合丹用时调蜂蜜成软糊状(或加少量清水),厚敷于患处使用方法是敷药前先清洁患部,然后将六合丹调成糊状,均匀地涂在白纸上,纸的宽窄根据患部的面积而定,一般超过患部周围1〜2cm,药的厚度约
0.5cm左右,然后敷盖整个患部,包扎固定24h后换药一次,5次为一疗程,观察一疗程⑩四妙勇安汤加味基本药方,银花30g、当归15g、玄参15g、生甘草6g、蒲公英30g、连翘12g、制乳香6g、制没药6g、川茸10g、秦先12g局部红肿热痛明显加生地15g、赤芍20g、丹皮10g,清热凉血,活血散癖;血脉癖滞,条索硬肿不消者加桃仁、红花各10g、王不留行10g、炮甲片10g、夏枯草15g,软坚散结;癖滞夹湿者加粉草10g,生茨仁30g、渗湿泄热;上肢发炎加姜黄10g,下肢发炎加川牛膝10g治疗方法水煎服,每日一剂,5天为一疗程,另将药渣加入金黄散一袋,拌匀,用纱布包后外敷患处,一日一次(ID湿润烧伤膏患部外涂少量湿润烧伤膏,用无菌纱布裹住术者拇指顺血管方向以螺旋式手法按摩,动作要轻柔,力度要均匀,每次15〜20min,每日2次,按摩毕,再在局部涂一薄层湿润烧伤膏⑫也可行超短波理疗
12.如合并全身感染,应用抗生素治疗
四、空气栓塞(-)发生原因由于输液导管内空气未排尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉,形成空气栓子空气栓子随血流进入右心房,再进入右心室适成空气栓塞
(二)临床表现病人突发性胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压下降,随即呼吸困难,严重紫组,病人有濒死感,听诊心脏有杂音如空气量少,到达毛细血管时发生堵塞,损害较小如空气量大.则在右心室内阻塞肺动脉入口,引起严重缺氧而立即死亡
(三)预防及处理
1.输液前注意检查输液器各连接是否紧密,有无松脱穿刺前排尽输液管及针头内空气
2.输液过程中及时更换或添加药液,输液完成后及时拔针如需加压输液,应有专人守护
3.发生空气栓塞,立即置病人于左侧卧位和头低足高位,该体位有利于气体浮向右心室尖部,避免阻塞肺动脉入口.随着心脏的跳动,空气被混成泡沫,分次小量进入肺动脉内以免发生阻寒有条件者可通过中心静脉导管抽出空气
4.立即给予高流量氧气吸入,提高病人的血氧浓度,纠正缺氧状态;同时严密观察病人病情变化,如有异常变化及时对症处理
五、血栓栓塞(-)发生原因
1.长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎,致使血小板黏附于管壁,激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成
2.静脉输液中的液体被不溶性微粒污染,可引起血栓栓塞特别是脑血栓、动脉硬化的病人,由于其血脂高、血黏度大,当不溶性微粒进入静脉血管时,使血液中的脂质以不溶性微粒为核心,不断包裹形成血栓病灶不溶性微粒是指输入液体中的非代谢性微粒杂质,直径在1〜15即1,少数可达50〜300田)其产生可由于输液器与注射器具不洁净;在输液前准备工作中的污染,如切割安甑、开瓶塞,加药过程中反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等
(二)临床表现根据不溶性微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应而表现不同不溶性微粒过多过大,可直接堵塞血管,引起局部血管阻塞,引起局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索状改变不溶性微粒进入血管后,红细胞聚集在微粒上,形成血栓,引起血管栓塞如阻塞严重致局部血液供应不足,组织缺血缺氧,甚至坏死
(三)预防及处理
1.避免长期大量输液
2.为病人行静脉穿刺后,应用随车消毒液洗手,方可为第二者穿刺,以减少细菌微粒的污染配药室采用净化工作台,它可过滤清除空气中尘粒,以达到净化空气目的,从而减少微粒污染3,正确切割安甑,切忌用镶子等物品敲开安甑在开启安甑前,以75%乙醇擦拭颈段可有效减少微粒污染
4.正确抽吸药液,抽药液操作时不能横握注射器,即“一把抓”,应采用正确的抽吸方法抽药液的注射器也不能反复多次使用,因使用次数越多微粒的数量也越多抽吸时安瓶不应倒置,针头置于颈口时,玻璃微粒污染最多,于底部抽吸时微粒最少,但针头触及底部易引起钝针,因此,主张针头应置于安甑的中部向输液瓶内加药或注射时,应将针管垂直静止片刻因大于50内n以上的微粒沉淀较快,可使其沉淀于针管内,再缓缓注入,同时尽量减少液体瓶的摆动,这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围,以减少微粒进入体内
5.正确选择加药针头,加药针头型号选择9〜12号侧孔针,并尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞,可明显减少橡胶微粒的产生
6.输液终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒,是解决微粒危害的理想措施
7.发生血栓栓塞时,应抬高患肢,制动,并停止在患肢输液局部热敷,做超短波理疗或TDP灯照射,每日2次,每次15〜20min严重者手术切除栓子
六、疼痛(-)发生原因在静脉输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中,因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快,可引起注射部位不同程度的疼痛药液漏出血管外,导致皮下积液.引起局部疼痛
(二)临床表现药液滴入后,患者感觉输液针头周围剧烈疼痛,继而出现红肿病人往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液,若因药液外漏引起,穿刺部位皮肤可见明显肿胀
(三)预防及处理
1.注意药液配制的浓度,输注对血管有刺激性药液时,宜选择大血管进行穿刺,并减慢输液速度
2.输液过程加强巡视,若发现液体漏出血管外,局部皮肤肿胀,应予拔针另选部位重新穿刺局部予以热敷,肿胀可自行消退
3.可采用小剂量利多卡因静脉注射,以减轻静脉给药引起的疼痛
七、败血症
(一)发生原因
1.输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染,通过输液引起严重医院内感染败血症污染可分为两种情况一种是液体或输液装置被污染,另一种是输液过程操作不当引起病原体进入血液生产过程不严,造成液体原始污染行为的院内感染往往引起暴发流行,现代科技下成批的原始污染输液已很难见到,但由于液体的包装、运输不当造成的个别液体污染却时有发生
2.穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内及导管头端全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血,病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖导管败血症的病原常见有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,此外,还有真菌、念珠菌等
3.营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道系统的连接处密封不严,使病原菌进入静脉,导致败血症
(二)临床表现输液过程中突然出现畏寒、寒颤、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫穿、呼吸及心率增快,有的病人出现四肢厥冷、血压下降、神志改变,而全身各组织器官又未能发现明确的感染源
(三)预防及治疗
1.配制药液或营养液、导管护理等操作严格遵守无菌技术操作原则
2.采用密闭式一次性医用塑料输液器
3.认真检查输入液体质量、透明度、溶液瓶有无裂痕、瓶盖有无松动,瓶签字迹是否清晰及有效期等
4.输液过程中,经常巡视,观察病人情况及输液管道有无松脱等
5.严禁自导管取血化验,与导管相连接的输液系统24h更换一次,每日消毒更换敷料
6.发生输液败血症后,立即弃用原补液,重新建立静脉通道,给予哌拉西林、头抱曲松或头抱他咤联合阿米卡星等氨基糖甘类抗生素治疗、合并休克者,另建立一条静脉通道,给予低分子右旋糖酎扩容,以间羟胺、多巴胺等血管活性药物维持血压,有代谢性酸中毒者,以5%碳酸氢钠纠正酸中毒
八、神经损伤
(一)发生原因由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭,在静脉穿刺过程中,患儿哭闹躁动或穿刺不当造成误伤神经血管一些对血管、神经有刺激性的药液漏出血管外也可引起神经损伤
(二)临床表现临床表现为穿刺部位肿胀,淤血或伴有发冷、发热、局部疼痛、不能触摸,根据损伤神经的部位,可出现相应关节功能受限
(三)预防及处理
1.输注对血管、神经有刺激性的药液,先用等渗盐水行静脉穿刺,确定针头在血管内后才连接输液器,输液过程中,严密观察药液有无外漏
2.静脉穿刺时、尽可能选择手背静脉,不能选择梯静脉或肘窝静脉熟悉手部神经与血管的解剖结构与走向,进针的深度应根据病人体型胖瘦及血管显露情况而定,尽可能一次成功长期输液患者应经常更换注射部位,保护好血管
3.注射部位发生红肿、硬结后,可用冷敷每日2次,槎神经损伤后,患肢不宜过多活动,可用理疗、红外线超短波照射每日2次,也可肌肉注射维生素B12500唬、维生素B1100mg每日一次
九、静脉穿刺失败(-)发生原因与静脉注射的静脉穿刺失败原因相同,另外使用留置针静脉输液亦可引起穿刺失败,其原因
1.静脉穿刺时见回血后再顺血管方向进针时没掌握好角度,针尖又穿破血管壁,在退针芯向血管内推送外套管时,外套管一部分在血管内,其尖端已通过穿破的血管壁进入血管下深层组织虽然穿刺见回血,仅仅是针头斜面的一部分或者是针头斜面进入血管,外套管体的尖端并没有随针芯进入血管,所以外套不容易送进血管内
2.反复在皮下穿刺寻找静脉,致外套管尖端边缘破损或边缘外翻,虽然针尖斜面进入静脉,已破损或外翻的套管尖端无法随针尖进入静脉,即使进入静脉,已破损的外套管尖端极易损伤血管
(二)临床表现针头未穿入静脉,无回血,推注药物有阻力,输液点滴不畅,甚至不滴;或针头斜面一半在管腔外,药液溢出至皮下,局部疼痛及肿胀
(三)预防及处理
1.同静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理措施
2.严格检查静脉留置针包装及质量,包装有破损或过期不能使用,如果外套管体脆性大、不柔软,易从外套管根部断裂,尖端不圆钝容易外翻或破损
3.使用静脉留置针操作时要稳,进针时要快、准确,避免在皮下反复穿刺,减少血管内膜损伤;固定要牢固,防止术中因躁动而脱出
4.穿刺时操作者除了观察是否有回血外,还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感”来判断是否进入血管,不要盲目的进针或退针5・穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约
0.2〜
0.5cm,使外套管的尖端进入血管内,再轻轻向内推送外套管
6.见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时,不能将外套管全部送入,如果有阻力,不要硬向内推送,观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉瓣等,如果证实外套管确实在血管内,而且已进入静脉一部分,不一定全部推入,也可固定+、药液外渗性损伤详见静脉注射操作并发症
十一、导管阻塞
(一)发生原因穿刺前准备不充分;穿刺时未及时回抽;输液或输血完毕未及时发现,导致血液回流至导管凝固,造成导管阻塞
(二)临床表现推药阻力大,无法将注射器内的药液推入体内,静脉点滴不畅或不滴,有时可见导管内凝固的血液
(三)预防及处理穿刺前要连接好输液装置,穿刺时要及时回抽,穿刺后要加强巡视,及时发现问题及时处理
十二、注射部位皮肤损伤
(一)发生原因静脉输液穿刺成功后,常规都需用胶带将输液针头固定在皮肤上,目的是保持针头在静脉内的稳定性,使液体和药物顺利进入患者体内,达到输液目的临床上,常遇到一些患者因各种原因造成体内水钠潴留发生肢体浮肿,对这类患者仍采用常规的方法处理极易出现胶带周围有水泡,有些患者尽管皮肤外观无异样改变,但在输液结束揭取胶带时也易造成皮肤损伤皮肤敏感者如婴幼儿、高敏体质,尤其是对胶布过敏者,也易造成皮肤损伤输液时间太长随着输液时间的延长,胶带与皮肤的黏度不断增加,粘贴更加紧密,在揭取胶带的外力作用下,易发生皮肤创伤(-)临床表现胶带周围水泡,有些患者尽管皮肤外观无异样改变,但在输液结束揭取胶带时出现表皮撕脱
(三)预防及处理
1.改用一次性输液胶布,一次性输液胶带取代了以往的胶布被广泛应用于临床,给护理工作带来了很大的方便,也避免了对氧化锌过敏所致皮肤损伤
2.对于浮肿及皮肤敏感的患者,准备一条宽4〜5cm的弹性绷带,长24〜28cm,在两头各缝一与弹性绷带同宽长4〜5cm的搭扣,称为输液固定带,消毒后备用在静脉穿刺成功后,针尖处压一无菌棉球,将备用的输液固定带与穿刺针成直角环形绕过穿刺部位的肢体,以刚刚露出针柄的根部为准,松紧以针头不左右移动,病人感觉舒适无压迫感为宜,然后用胶带从针柄下通过,采用常规方法贴于输液带上,再用另一胶带将输液管缓冲于弹力绷带上即可
3.在输液结束揭取胶布时,动作要缓慢、轻柔,一手揭取胶布,一手按住患者与胶布粘帖的皮肤,慢慢分离、揭取,以防止表皮撕脱
4.如发生表皮撕脱,注意保持伤口干燥,每天用2%碘伏或安尔碘消毒伤口2〜3次
六、头皮静脉输液法操作并发症与预防处理
一、误入动脉(-)发生原因由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭、患儿哭闹躁动或穿刺不当造成误入动脉护理人员业务欠熟练或选择血管不当,误将静脉当成动脉进行穿刺
(二)临床表现患儿呈痛苦貌或尖叫,推药阻力大,且局部迅速可见呈树枝分布状苍白临床表现为输液滴注不通畅或不滴,甚至血液回流至头皮针内造成堵塞
(三)预防及处理
1.了解患儿病史、病情条件许可尽量让患儿安静或熟睡下穿刺
2.护理人员加强技术操练,熟悉解剖位置
3.输液过程中加强巡视,密切观察患儿反应发现误入动脉,立即拔针另选血管重新穿刺
4.皮内注射后,病人搔抓或揉按局部皮丘
5.机体对药物敏感性高,局部发生变态反应
(二)临床表现注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着
(三)预防及处理
1.避免使用对组织刺激性较强的药物
2.正确配制药液,推注药液剂量准确,避免因剂量过大而增加局部组织反应
3.严格执行无菌操作
4.让病人了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有异常不适可随时告知医护人员
5.详细询问药物过敏史,避免使用可引发机体过敏反应的药物
6.对已发生局部组织反应者,进行对症处理,预防感染出现局部皮肤瘙痒者,告诫病人勿抓、挠,用5%碘伏溶液外涂;局部皮肤有水疱者,先用5%碘伏溶液消毒,再用无菌注射器将水疱内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损,则进行外科换药处理
三、注射失败(-)发生原因
1.患者躁动、不合作,多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人
2.注射部位无法充分暴露,如穿衣过多、衣服袖口过窄等
3.操作欠熟练如进针角度过深或过浅,导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内;针头与注射器乳头连接欠紧密导致推药时药液外漏;进针用力过猛,针头贯穿皮肤
4.注射药物剂量欠准确,如药液推注量过多或不足
(二)临床表现无皮丘或皮丘过大、过小,药液外漏,针口有出血现象,或皮肤上有二个针口
(三)预防及处理
1.认真做好解释工作,尽量取得病人配合
2.对不合作者,肢体要充分约束和固定
3.充分暴露注射部位穿衣过多或袖口狭窄者,可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出;婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射
4.提高注射操作技能掌握注射的角度与力度
5.对无皮丘或皮丘过小等注射失败者,可重新选择部位进行注射
四、虚脱
(一)发生原因
1.主要有心理、生理、药物、物理等因素引起心理方面病人多数无注射史,对注射存在着害怕心理,精神高度紧张,注射时肌肉强烈收缩,不能放松,使注射时的疼痛加剧此外,病人对护士的不了解和不信任,导致心情更加紧张生理方面,由于病人身体虚弱,对于各种外来刺激敏感性增强,当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象
2.护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当,如注射在硬结上、疤痕处等,引起患者剧烈疼痛而发生虚脱
(二)临床表现头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降,严重者意识丧失多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人
(三)预防及处理
二、糖代谢紊乱(-)发生原因多发生于代谢性、消耗性疾病患儿,如重度感染、极度衰竭患儿静脉输入葡萄糖过程中,若输注速度突然变慢或中止,易发生低血糖若输注速度过快,易发生高血糖症
(二)临床表现患儿哭闹或懒散无力,拒乳,嗜睡化验室检查血糖升高或降低
(三)预防及处理
1.根据病情及时调节输液种类及输液速度,不宜太快或太慢
2.对不能进食、长时间输液患儿,定期检查衡量电解质的各种指标,按需补给注意监测电解质、血糖,并记录好患儿的24h出入量
3.如发生低血糖,适当加快输液速度;出现高血糖时,暂停输入葡萄糖溶液
三、发热反应
(一)发生原因
1.输液器具不清洁或被污染,直接或间接带入致热原药液不纯、变质或污染,可直接把致热原带入体内
2.输液反应与患儿所患疾病的种类有关即感染性疾病如小儿肺炎,菌痢等输液反应的比例相对增大
3.输液反应和输液的量、速度密切相关有研究发现输液滴速过快,输液量过大,输液反应出现的比例增多当输液速度加快时,输入的热原物质愈多,输液反应出现的机会也愈多某些机械刺激也可以引起输液反应如输液的温度与人体的温度差异过大,机体来不及调节,则可引起血管收缩,血压升高而发生输液反应(-)临床表现输液过程中或输液后,患儿出现面色苍白、发冷、发热、寒战,皮肤出现花纹体温可达40〜42℃,伴有呼吸加快,脉速
(三)预防及处理
1.输液前仔细检查输液器具,药物液体,严格执行无菌操作
2.严格掌握患儿输液指征,发生发热反应时,要研究分析,总结经验教训,改进工作,降低发热反应的发生
3.合并用药时,要严格注意药物之间的配伍变化,尽量减少过多的合并用药
4.注意患儿的体质,早产儿、体弱儿、重度肺炎、痢疾等患儿,输液前采取适当措施
5.治疗室、病房输液时的环境要保持清洁,减少陪客,防止灰尘飞扬
6.严把三关根据输液反应的原因,安全静脉输液的三个因素是无菌、无热原,无有害颗粒液体,因此在操作过程中防止污染,一定把好药物关,输液器关,操作关
7.发热反应轻者减慢输液,注意保暖,配合针刺合谷、内关等对高热者给予物理降温,观察生命体征,并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗
8.严重反应者应停止输液予对症处理外,应保留输液器具和溶液进行检查
9.仍需继续输液,则应重新更换液体及输液器、针头,重新更换注射部位
四、静脉穿刺失败(-)发生原因
1.操作者心理失衡,情绪波动不能很好地自我调节;面对患儿家长的焦急疑虑、缺乏信任,如果自信心不足,操作无序,就可能导致操作失败
2.患儿血管被人为损伤不正规静脉穿刺,导致患儿血管保护不良,常规静脉穿刺部位针孔斑布,加之间隔期短,再次复穿时原针孔部位出现硬结或血液外渗等现象,难以进行正常静脉抽血、静脉推注或静脉滴注
3.在拔针时针眼处理不当,使皮下淤血、青紫、肿胀,造成血管与周围组织粘连,导致静脉难以显现而影响穿刺
4.操作者判断失误由于小儿血管充盈度差,特别是大量失水、失液、严重贫血的患儿血管干瘪,穿刺时常无回血,在这种情况下,如果误认为穿刺未成功而拔出针头,也会导致穿刺失败
5.缺乏患儿配合小儿对穿刺往往表现出过度恐惧、紧张,在他们的吵闹中常会使得针头脱落、移位,造成皮下组织渗出,局部水肿
6.进针的角度与深度由于患儿静脉浅表,进针角度以针头与头皮夹角15〜20为宜,甚至更小,肥胖小儿针管要刺入稍深一些,有的操作者由于掌握不当往往穿破血管
7.患儿家长及亲属的态度、心理活动的外在表现语言等都可以成为不利于护士操作的刺激源,如有的家长在护士穿刺前发问“你行吗?你能一针扎上吗?”等等;有的家长情绪不好乱指责护士,挑选护士,甚至指定穿刺的静脉,这些都可能形成一种与护士心理不协调的气氛.对此适应性较差的护士,就会出现焦虑、紧张或急于求成的心理冲突,致使判断力下降,注意力不集中,导致盲目进针,穿刺失败-临床表现针头未穿入静脉,无回血,推注药物有阻力,或针头斜面一半在管腔外,药液溢出至皮下局部疼痛及肿胀三预防及处理
1.心理素质的培养要提高小儿静脉穿刺的成功率,护理人员必须根据自己的工作特点,加强自身的心理锻炼,经常保持有一种自信、沉稳、进取的良好心态在进入工作状态前,应当先对自己的情绪进行自我调节,排除一切干扰工作的心理因素,才能在工作中做到心情平静、操作有序另一方面,还应当注重培养自身的耐心,以利于劝导和安慰患儿家长,以取得他们的配合
2.穿刺部位的选择要根据患儿不同年龄和具体情况选择血管新生儿至3岁的小儿躁动不安,而且这个年龄段的小孩头皮静脉呈网状分布,无静脉瓣,不易造成阻力,顺行和逆行进针均不影响静脉回流,且头皮血管丰富显见,易固定,因此,宜选择头皮静脉穿刺3周岁以上患儿可选用手背或足背血管,对肥胖儿应选择粗大易摸或谨慎按解剖部位推测出静脉的位置对严重脱水、血容量不足或需快速输液以及注入钙剂、50%葡萄糖、甘露醇等药物,可选用肘静脉及大隐静脉
3.穿刺的操作应选择与静脉大小相适宜的针头穿刺前要“一看二摸”,穿刺时要做到稳、准、浅、轻“一看”就是仔细观察血管是否明显,要选走向较直的,静脉大多呈蓝色,动脉和皮肤颜色一样,因此,要注意鉴别,较隐匿的静脉要尽可能寻找静脉的迹象“二摸”就是凭手感,摸清血管走向,如果血管在骨缝之间,则有柔软感,动脉可以摸到搏动进针时要屏住呼吸,这样可避免握针的手因呼吸而颤动针进入血管后有一种轻微的落空感或针头的阻力突然消失感,对失血或脱水的患儿,因其血管充盈度差,血管扁平,甚至萎陷,静脉穿刺应采用“挑起进针”法,即细心地把针头刺入血管肌层,将针放平,针尖稍微挑起,使血管壁分离,使针尖的斜面滑入血管内,这时会有一种“失阻感”及“腾空感”即使无回血,针也已进入血管,这时即可注射对长期输液的患儿,选择血管应从远端到近端,从小静脉到大静脉,避免在同一根血管上反复多次穿刺拔针时应顺血管纵向压迫,这样才能按压住皮肤与血管上的两个穿刺点,拔针时角度不宜过大,动作宜轻
4.穿刺后的护理小儿天性好动,自控力差,易碰针而导致穿破血管壁使药液渗出,局部水肿因此,做好穿刺后的护理极为重要穿刺成功后应强调针尖的固定处理,如在四肢浅静脉穿刺,应用小夹板固定,松紧要适度,过松达不到目的,过紧则影响肢端血液循环另外,应请家长协助看护,对已懂事的患儿应根据小儿特点进行心理诱导,使其合作
七、静脉输血法操作并发症与预防处理静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法,包括输入全血、成分血和血浆增量剂,是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血液成分丢失和血容量降低的重要手段能补充血容量,增加心排出量,提高血压,改善循环;能促进携氧功能,增加血浆蛋白;能供给各种凝血因子,有助于止血;能增加免疫球蛋白,增强免疫力,直接挽救病人的生命输血作为一种治疗手段已广泛应用于临床实践中输血虽然有不可替代的治疗作用,但同时应当注意血液制品也有潜在的危险性,再加之由于医务人员的操作及病人的体质等原因,仍有3%〜10%的病人可发生不同程度的不良反应及相关疾病,如非溶血性发热反应、过敏反应和变态反应、溶血反应、循环负荷过重(肺水肿)、出血倾向、枸椽酸钠中毒反应等等,因此必须严密观察输血后的并发症,积极地给予预防和处理本节分述如下
一、非溶血性发热反应
(一)发生原因
1.外来性或内生性致热原如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等,污染保养液或输血用具,输血后即可引起发热反应
2.免疫反应病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体,输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用,引起发热主要出现在反复输血的病人或经产妇中
(二)临床表现发生在输血过程中或输血后1〜2小时内,初起发冷或寒颤,继之体温逐渐上升,可高达39〜40℃,伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状,多数患者血压无变化症状持续时间长短不一,多于数小时内缓解,少有超过24小时者;少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降,甚至昏迷
(三)预防及处理
1.严格管理血库保养液和输血用具,采用无热原技术配制保养液,严格清洗、消毒采血和输血用具,或用一次性输血器,可去除致热原
2.输血前进行白细胞交叉配合试验,选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞,可以减少免疫反应所致的发热
3.一旦发生发热反应,立即停止输血,所使用过的血液废弃不用如病情需要可另行配血输注
4.遵医嘱予抑制发热反应的药物如阿司匹林,首次剂量1g,然后每小时一次,共3次;伴寒战者予以抗组胺药物如异丙嗪25mg或度冷丁50mg等对症治疗;严重者予以肾上腺皮质激素
5.对症处理高热时给予物理降温,畏寒、寒战时应保暖,给予热饮料、热水袋,加盖厚被等积极处理严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录
二、过敏反应
(一)发生原因
1.输入血液中含有致敏物质(如献血员在献血前4小时之内曾用过可致敏的药物或食物)
2.患者呈过敏体质,输入血液中的异体蛋白质同过敏机体的蛋白质结合,形成完全抗原而致敏所致
3.多次输血的病员,可产生过敏性抗体,抗原和抗体相互作用而产生过敏反应
(二)临床表现多数病人发生在输血后期或即将结束时,也可在输血刚开始时发生表现轻重不一,轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、尊麻疹和瘙痒、轻度血管神经性水肿(表现为眼睑、口唇水肿);严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状,可危及生命
(三)预防及处理
1.勿选用有过敏史的献血员
2.献血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食,宜食用少量清淡饮食或糖水
3.既往有输血过敏史者应尽量避免输血,若确实因病情需要须输血时,应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞,输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物
4.输血前详细询问患者的过敏史,了解患者的过敏原,寻找对该过敏原无接触史的供血者
5.病人仅表现为局限性皮肤瘙痒、等麻疹或红斑时,可减慢输血速度,不必停止输血,口服抗组胺药如苯海拉明25mg,继续观察;反应重者须立即停止输血,保持静脉畅通,严密观察患者的生命体征,根据医嘱给予
0.1%肾上腺素
0.5〜1ml皮下注射
6.过敏反应严重者,注意保持呼吸道通畅,立即予以高流量吸氧;有呼吸困难或喉头水肿时,应及时作气管插管或气管切开,以防窒息;遵医嘱给予抗过敏药物,如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射,地塞米松5mg静脉注射;必要时行心肺功能监护
三、溶血反应(-)发生原因
1.输入异型血即供血者和受血者血型不符,造成血管内溶血,一般输入10〜15nli即可产生症状
2.输血前红细胞已被破坏发生溶血如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4℃)、血液震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH值的药物、血液受到细菌污染等,均可导致红细胞大量破坏
3.Rh因子所致溶血人类红细胞除含有A、B凝集原外,还有另一种凝集原称Rh因子我国人口99%为阳性,1%为阴性R h阴性者接受R h阳性血液后,其血清中产生抗R h阳性抗体,当再次接受R h阳性血液时可发生溶血反应一般在输血后1〜2小时发生,也可延迟至6〜7天后出现症状
4.输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应
(二)临床表现
1.为输血中最严重的反应开始阶段,由于红细胞凝集成团,阻塞部分小血管,可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状中间阶段,由于凝集的红细胞发生溶解,大量血红蛋白散布到血浆中,可出现黄疸和血红蛋白尿,同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状最后阶段,由于大最血红蛋白从血浆中进入肾小管,遇酸性物质变成结晶体,致使肾小管阻塞;又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落,也可导致肾小管阻塞病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状,可迅速死亡
2.溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7〜14天,表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等3,还可伴有出血倾向,引起出血
(三)预防及处理
1.认真做好血型鉴定和交叉配血试验
2.加强工作责任心,严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误,采用同型输血
3.采血时要轻拿轻放,运送血液时不要剧烈震荡;严格观察储血冰箱温度,并详细记录,严格执行血液保存规则,不可采用变质血液
4.一旦怀疑发生溶血,应立即停止输血,维持静脉通路,及时报告医生
5.溶血反应发生后,立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆色泽,若呈粉红色,可协助诊断,同时测定血浆游离血红蛋白量
6.核对受血者与供血者姓名和AB0血型、Rh血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重做AB0血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验
7.抽取血袋中血液做细菌学检验,以排除细菌污染反应
8.维持静脉输液,以备抢救时静脉给药
9.口服或静脉滴注碳酸氢钠,以碱化尿液,防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管
10.双侧腰部封闭,并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法,以解除肾血管痉挛.保护肾脏
11.严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录同时做尿血红蛋白测定对少尿、无尿者,按急性肾功能衰竭护理如出现休克症状,给予抗休克治疗
四、循环负荷过重(急性左心衰)
(一)发生原因由于输血速度过快,短时间内输入过多血液,使循环血容量急剧增加,心脏负荷过重而引起心力衰竭和急性肺水肿多见于心脏代偿功能减退的病人,如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人(红细胞减少而血容量增多者)
(二)临床表现
1.表现为输血过程中或输血后突发头部剧烈胀痛、胸闷、呼吸困难、发绡、咳嗽、大量血性泡沫痰,严重者可导致死亡
2.体格检查病人常端坐呼吸,颈静脉怒张、听诊肺部有大量水泡音、中心静脉压升高
3.胸部摄片显示肺水肿影像
(三)预防及处理
1.严格控制输血速度和短时间内输血量,对心、肺疾患者或老年、儿童尤应注意2,出现肺水肿症状,立即停止输血,及时与医生联系,配合抢救协助病人取端坐位,两腿下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担
3.加压给氧,可使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生;同时给子20%〜30%乙醇湿化吸氧,因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状但要注意吸入时间不可过长,以免引起乙醇中毒
4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷同时应严密观察病情变化并记录
5.清除呼吸道分泌物,保持呼吸通畅,定时给病人拍背,协助排痰,并指导病人进行有效呼吸
6.必要时用止血带进行四肢轮扎,即用止血带或血压计袖带作适当加压,以阻断静脉血流,但动脉血流仍通畅每隔5〜lOmin轮流放松一侧肢体的止血带,可有效地减少静脉回心血量,待症状缓解后,逐步解除止血带
7.心理护理,耐心向其简要解释检查和治疗的目的,以减轻患者的焦虑和恐惧
五、出血倾向(-)发生原因
1.稀释性血小板减少库存血超过3小时后,血小板存活指数仅为正常的60%,24小时及48小时后,分别降为12%和2%,若大量输入无活性血小板的血液,导致稀释性血小板减少症
2.凝血因子减少库存血液中,血浆中第V、VII、X【因子都会减少
3.枸椽酸钠输入过多枸椽酸盐与钙离子结合,使钙离子下降,从而导致凝血功能障碍
4.弥散性血管内凝血(DIC)、输血前使用过右旋糖醉等扩容剂等
5.长期反复输血
(二)临床表现患者创面渗血不止或手术野渗血不止,手术后持续出血;非手术部位皮肤、黏膜出现紫瘢、瘀斑、鼻1a、牙龈出血、血尿、消化道出血、静脉穿刺处出血等凝血功能检查可发现PT、APTT、PIT明显降低
(三)预防及处理
1.短时间内输入大最库存血时应严密观察病人意识、血压、脉搏等变化,注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血
2.尽可能的输注保存期较短的血液,情况许可时每输库存血3〜5单位,应补充鲜血1单位即每输1500ml库血即给予新鲜血500ml,以补充凝血因子
3.若发现出血表现,首先排除溶血反应,立即抽血做出血、凝血项目检查,查明原因,输注新鲜血液、血小板悬液,补充各种凝血因子
六、枸椽酸钠中毒反应
(一)发生原因大量输血的同时输入大量枸椽酸钠,如肝功能不全,枸檬酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降,导致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等
(二)临床表现手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减慢,甚至心跳骤停;心电图示QT时间延长,ST段延长,T波低平倒置;血液化验血清钙小于
2.2mniol/L
(三)预防及处理
1.严密观察病人的反应,慎用碱性药物,注意监测血气和电解质化验结果,以维持体内水、电解质和酸碱的平衡
2.每输注库存血1000ml,须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml,以补充钙离子
七、细菌污染反应
(一)发生原因
1.采血袋、保养液及输血器具未消毒或消毒不彻底
2.献血者皮肤未经严格消毒或在有化脓病灶的皮肤处穿刺采血,或献血者有菌血症
3.采血环境无菌状况不符合要求,采血完后针头帽拔出过早使空气进入采血袋
(二)临床表现烦躁不安、剧烈寒战,继之高热、呼吸因难、发纳、腹痛,可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭、DIC、中毒性休克等
(三)预防及处理
1.采血到输血的全过程中,各个环节都要严格遵守无菌操作
2.血袋内血制品变色或浑浊、有絮状物、较多气泡等任何可疑迹象均可以认为有细菌污染可能而废弃不用
3.一旦发现,立即停止输血,及时通知医生
4.剩余血和病员血标本送化验室,做血培养和药敏试验
5.定时测量体温、脉搏、呼吸和血压,高热者,给予物理降温准确记录出入液量,严密观察病情变化,早期发现休克症状,积极配合抗休克、抗感染治疗
八、低体温(-)发生原因输入的血液温度过低,或输血过快、过量(-)临床表现病人出现寒冷或寒颤,皮肤冰冷,心律紊乱,监测体温降至30c左右
(三)预防及处理
1.将大量备用的库血放在温度适宜的环境中自然升至室温再输入,也可以用热水袋加温输血的肢体
2.大量、快速输血时将房间温度控制在24〜25c o
3.注意给患者保温,避免不必要的躯体暴露;输血过程中使用温热的盐水作为冲洗液;低体温者给予热水袋保暖
4.密切观察并记录患者的体温变化使用能测量
35.5C以下的体温计
九、疾病传播
(一)发生原因
1.献血员患有感染性疾病,如乙型、丙型病毒性肝炎、艾滋病等,未能被检出,患者误用了带有病原体的血液
2.采血、贮血、输血操作过程中血液被污染
(二)临床表现输血后一段时间,出现经输血传播的相关疾病的临床表现常见的疾病有乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、EB病毒、HIV(人类免疫缺陷病毒)感染、黑热病、回归热、丝虫病和弓形体病等
(三)预防及处理
1.严格掌握输血适应证,非必要时应避免输血
2.杜绝传染病人和可疑传染病者献血3,严格对献血者进行血液和血液制品的检测,如HBsAg、抗HBc以及抗HIV等检测
4.在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒
5.鼓励自体输血
6.严格对各类器械进行消毒,在采血、贮血和输血操作的各个环节,认真执行无菌操作
7.对已出现输血传染疾病者,报告医生,因病施治
十、液血胸(-)发生原因多见于外科手术后留置颈静脉套管针的患者,经套管针输入血液,由于医护人员穿刺技术或病人烦躁不安,不能配合等原因,导致套管针穿破静脉管壁并进入胸腔,使输注的血液进入胸腔所致
(二)临床表现进行性呼吸困难,口唇及皮肤发绡;查体可见患侧胸部肿胀、隆起、呼吸运动减弱;纵隔向健侧移位,叩诊由浊音到实音,呼吸音减弱或消失X线胸片可明确诊断
(三)预防及处理
1.输血前向病人做好解释工作,取得合作对烦躁不安者,穿刺前予以镇静剂同时,提高医务人员留置套管针的穿刺水平
2.输血前认真检查留置套管针有无外漏,确定无外漏后方可输血
3.疑有外漏者,立即取下输血管,用注射器接套管针反复回抽,如无见回血,迅速拔出套管针
4.已发生液血胸者,用注射器在右胸第二肋下穿刺,可取得血性胸液立即行胸腔闭式引流,留取引流液化验,并按胸腔闭式引流术进行护理
5.改用其他静脉通路继续输血、输液
6.严密观察病情变化,监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,并记录H^
一、空气栓塞、微血管栓塞(-)发生原因
1.输血导管内空气未排尽
2.导管连接不紧.有缝隙
3.加压输血时,无人在旁看守
(二)临床表现随着进入的气体量多少不同,临床表现不同,当有大量气体进入时,病人可突发乏力、眩晕、濒死感,胸部感觉异常不适,或有胸骨后疼痛,随即出现呼吸困难和严重紫绢
(三)预防及处理
1.输血前必须把输血管内空气排尽,输血过程中密切观察;加压输血时应专人守护,不得离开病人,及时更换输血袋
2.进行锁骨下静脉和颈外静脉穿刺时,术前让病人取仰卧位,头偏向对侧,尽量使头后仰,然后屏气,深吸气后憋住气,再用力作呼气运动经上述途径留置中心静脉导管后,随即摄胸部平片
3.拔除较粗、近胸腔的静脉导管时,必须严密封闭穿刺点
4.若发生空气栓塞,立即停止输血,及时通知医生,积极配合抢救,安慰病人立即为病人取左侧卧位和头低脚高位,头低脚高位时可增加胸腔内压力,以减少空气进入静脉;左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室,气体则向上飘移到右心室尖部,避开肺动脉口,由于心脏搏动将空气混成泡沫,分次少量进入肺动脉内5,给予高流量氧气吸入,提高病人的血氧浓度,纠正严重缺氧状态
6.每隔15分钟观察病人神志变化,监测生命体征,直至平稳
7.严重病例需气管插管人工通气,出现休克症状时及时抗休克治疗
十二、移植物抗宿主反应(-)发生原因
1.免疫缺陷或功能低下病人多次接受输血
2.免疫功能正常者,供血者的纯合子人白细胞抗原(HLA)输入受血者的杂合子HLA后产生的T细胞所引起的一种罕见的致命并发症(-)临床表现输血后7〜14天出现发热、皮肤出现红斑、呼吸困难、肝脾肿大等排斥反应表现
(三)预防及处理
1.避免长期反复输血
2.尽量输入经过放射线照射的血制品,以灭活血液中的淋巴细胞
3.遵医嘱应用类固醇、环磷酰胺、T淋巴细胞抑制剂等积极抗排斥反应治疗
八、静脉抽血法操作并发症与预防处理
一、皮下出血(-)发生原因
1.抽血完毕后,棉签按压时间不够5分钟
2.抽血完毕后,棉签按压方法不对,如果穿刺时针头经皮下直接进入血管,拔针后按压方法是棉签与血管走行平行;如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管,拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直,不能够达到止血目的
3.上肢的浅静脉抽血完毕后,因为上衣衣袖较紧,影响静脉血回流,容易引起皮下出血
4.技术不过关针头在皮下多次进退,可造成患者厌恶心理,情绪紧张,疼痛难忍,皮下出血
(二)临床表现穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛,肉眼皮下瘀斑
(三)预防及处理
1.抽血完毕后,棉签按压时间5分钟以上
2.抽血完毕后,棉签按压方法正确,如果穿刺时针头经皮下直接进入血管,拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直;如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管,拔针后按压方法是棉签与血管走行平行,才能够达到止血目的
3.上肢静脉抽血,如贵要静脉、肘正中静脉等,如上衣衣袖较紧,要求病人脱去较紧的衣袖后抽血,避免较紧的衣袖影响静脉回流,引起皮下出血
4.提高抽血技术、掌握入针方法
5.如果出现皮下出血,早期冷敷,减轻局部充血和出血,冷可使毛细血管收缩,可防止皮下出血和肿胀三天后热敷,改善血液循环,减轻炎性水肿,加速皮下出血的吸收
二、晕针或晕血(-)发生原因
1.心理因素在接受抽血时,由于情绪过度紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋,血压下降,脑供血不足而发生晕针或晕血
2.体质因素空腹或饥饿状态下,患者机体处于应急阶段,通过迷走神经反射,引起短暂血管扩张,外周阻力下降,血压下降,肺血流量减少,发生晕针
3.患者体位坐位姿势下接受抽血发生晕针,其原因可能与体位和血压有关坐位时下肢肌肉及静脉张力低,血液蓄积于下肢,回心血量少,心输出血量少,收缩压下降,影响脑部供血
4.疼痛刺激尤其是较难抽血的病人,反复操作对皮肤神经末稍产生刺激,引起强烈疼痛,全身神经高度紧张,反射性引起小血管扩张,血压下降,脑供血不足,发生晕针
5.个体差异个别人见到血产生恐惧等紧张情绪,反射性引起迷走神经兴奋,血压下降,脑供血不足而发生晕针或晕血
(二)临床表现晕针或晕血发生时间短、恢复快,历经2〜4分钟
1.先兆期患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力
2.发作期瞬间昏倒,不省人事,面色苍白,四肢冰凉,血压下降,心率减慢,脉搏细弱
3.恢复期神志清楚,自诉全身无力,四肢酸软,面色由白转红,四肢转温,心率恢复正常,脉搏有力
(三)预防及处理
1.要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理,进行心理疏导,做好解释工作,有陪伴者可在患者旁边扶持协助,给患者以心理安慰,教会病人放松技巧,尽可能做到身心放松,减轻疼痛与不适
2.与患者交谈,了解患者的基本情况,分散患者的注意力
3.协助患者取适当体位、姿势,以利机体放松,尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位
4.熟练掌握操作技术,操作应轻柔、准确,做到一针见血,减少刺激
5.注意观察病情变化.发现晕针或晕血时及时处理
6.发生晕针或晕血时,立即将患者抬到空气流通处或吸氧坐位患者立即改为平卧位,以增加脑部供血,指压或针灸人中、合谷穴口服热开水或热糖水,适当保暖,数分钟后即可自行缓解老年人或有心脏病患者,防止发生心绞痛、心肌梗死或脑部疾病等意外
三、误抽动脉血(-)发生原因在部分病人上肢或下肢浅静脉无法抽血时,常在股静脉抽血,这些病人常因过度肥胖,或血容量不足,动脉搏动不明显,容易误抽股动脉血
(二)临床表现如果误抽动脉血,不用回抽血液自动上升到注射器里血液呈红色,比起静脉血鲜红
(三)预防及处理
1.准确掌握股静脉的解剖位置股静脉在股动脉内侧约
0.5cm处
2.正确的穿刺方法洗手后用消毒液消毒手指,于股三角区扪股动脉搏动或找骸前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位,并用手指加以固定;右手持注射器,针头和皮肤呈直角或45°角,在股动脉内侧
0.5cm处刺入,见抽出暗红色血,示已达股静脉
3.如抽出为鲜红色血液,即提示穿入股动脉,应立即拔出针头,紧压穿刺处5〜10分钟,直至无出血为止,再重新穿刺抽血
九、动脉穿刺抽血法操作并发症与预防处理随着现代医学的发展,动脉血气分析、有创血压监测已普遍应用于临床,为判断缺氧、酸碱平衡紊乱、监测肺功能及真实的反应血压情况提供了可靠的资料也为制定危重病人的治疗、护理计划,提供了依据动脉抽血法是留取血标本的一种常用的方法,是一种侵入性操作,可产生一些并发症,如感染、血肿、筋膜间综合征及梯神经损伤等等因此,要求临床护士要熟练掌握动脉穿刺取血、插管的技术及动脉穿刺并发症的发生原因及其预防、处理措施
一、感染(-)发生原因
1.感染多是由于没有严格执行无菌操作所致
2.置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒
3.动脉穿刺点未完全结痴前,有污染的液体渗入针眼(-)临床表现穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛;严重者有脓肿形成;个别病人会出现全身的症状高热血液和导管培养有细菌生长
(三)预防及处理
1.穿刺时严格遵守无菌原则,遵守操作规程,使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒,确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换,穿刺点周围皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料
2.穿刺前认真选择血管,避免在有皮肤感染的部位穿刺3,动脉插管的患者,病情稳定后应尽快拔出动脉插管;如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检
4.拔除导管时,穿刺部位严格消毒,切实压迫止血后,用无菌纱布覆盖,弹力绷带包扎
5.已发生感染者,除对因处理外,还应根据医嘱使用抗生素抗感染
二、皮下血肿
(一)发生原因短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血;对血管解剖位置及走行不熟悉,不论血管好坏,盲目进针,不注意进针手法和角度,针头在皮下多次进退,造成血管损伤;抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够,或拔针后由患者及其家属代劳按压,护士没有仔细的指导按压要点,以致血管得不到有效按压;穿刺针头太大,引起血肿;穿刺时用力过大,针头对穿过血管壁,造成血肿;动脉管壁厚,易滑动,半小时内下床活动老年病人血管脆性大、弹性差;操作前对患者的病情了解不够,对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血,按正常时间按压后,依然会出血,形成血肿;股动脉穿刺时穿刺点过高,或反复穿刺并未正确按压,引起腹腔血肿
(二)临床表现穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大,皮下肿大边界清楚次日,穿刺点周围皮肤青紫,肿块边界不清,水肿加剧;患者局部疼痛、灼热、活动受限如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时,患者有休克的表现皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等,患者自觉难以忍受的腰背痛,腹腔穿刺抽出鲜血
(三)预防及处理
1.注射前应向患者做好解释工作,并且态度热情,有耐心,使患者消除紧张心理,从而配合治疗;询问病人饮食情况,避免在饥饿状态下进行治疗
2.选择合适的注射部位,避免在硬结疤痕等部位注射,并且根据注射药物的浓度、剂量,选择合适的注射器,做到二快一慢
3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人.注射时宜采用卧位
4.注射过程中随时观察病人情况如有不适,及时停止注射,立即做出正确判断,区别是药物过敏还是虚脱如病人发生虚脱现象,护理人员首先要镇静,给病人及家属以安全感;将病人取平卧位,保暖,针刺人中、合谷等穴位,病人清醒后给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气,必要时静推5%葡萄糖等措施,症状可逐渐缓解
五、过敏性休克(-)发生原因
1.操作者在注射前未询问病人的药物过敏史
2.病人对注射的药物发生速发型过敏反应(-)临床表现由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿而引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难;因周围血管扩张而导致有效循环血量不足,表现为面色苍白、出冷汗、口唇发纲、脉搏细弱、血压下降;因脑组织缺氧,可表现为意识丧失、抽搐、二便失禁等;其他过敏反应表现有尊麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等
(三)预防及处理
1.皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史,尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物,如有过敏史者则停止该项试验有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用
2.皮试观察期间,嘱病人不可随意离开注意观察病人有无异常不适反应,正确判断皮试结果.阴性者可使用该药,若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射)
3.注射盘内备有
0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松等急救药品,另备氧气、吸痰器等
4.一旦发生过敏性休克,立即组织抢救
①立即停药,使病人平卧
②立即皮下注射
0.1%肾上腺素1血,小儿剂量酌减症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素
0.5ml,直至脱离危险期
③给予氧气吸入,改善缺氧症状呼吸受抑制时,立即进行呼吸皮囊辅助人工呼吸、气管插管,借助人工呼吸机辅助呼吸喉头水肿引起窒息时,应尽快施行气管切开
④根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或琥珀酸钠氢化可的松200~400mg加入5%〜10%葡萄糖溶液500nli内静脉滴注;应用抗组织胺类药物,如肌内注射盐酸异丙嗪25〜50mg
⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量如血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注如为链霉素引起的过敏性休克,可同时应用钙剂,以10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉推注,使链霉素与钙离子结合,从而减轻或消除链霉素的毒性症状
⑥若心跳骤停,则立即进行心肺复苏,气管插管接呼吸皮囊或呼吸机辅助呼吸等
⑦密切观察病情,记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化;不断评价治疗与护理的效果,为进一步处置提供依据
六、疾病传播
(一)发生原因
1.操作过程中未严格执行无菌技术操作原则,如未执行一人一针一管;抽吸药液过程中被污染;皮肤消毒不严格等2,使用疫苗,尤其是活疫苗,未严格执行有关操作规程,用剩的活疫苗未及时灭活,用过的注射器、针头未焚烧,污染环境,造成人群中疾病传播
(二)临床表现1,加强穿刺基本功的训练,掌握穿刺技能掌握进针的角度和深度,徐徐进入,防止穿破动脉后壁,引起出血避免在一个部位反复穿刺,以免引起动脉痉挛,增加对动脉的损伤度,造成出血不止
2.如血肿轻微,应观察肿胀范围有无扩展,若肿胀局限,不影响血流时,可暂不行特殊处理;若肿胀加剧或血流量VlOOnd/min应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿散
3.若压迫止血无效时可以加压包扎,穿刺成功后局部加压止血3〜5分钟;或用小沙袋压迫止血10分钟左右;直到不出血为止;严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺
4.血肿发生后可采用局部湿、热敷,24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血;24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收予50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退,疼痛减轻5,血肿形成24小时后,可采用灯烤,促进局部血液循环,利于血肿吸收,使患者疼痛减轻,感到舒服
6.内服、外用活血、化瘀的中药,以消除血肿
三、筋膜间隔综合征及横神经损伤筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加、压力增高,致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死(-)发生原因主要是槎动脉穿刺后按压不正确导致出血,致使间室内容物体积增加,筋膜间室内组织压升高,压迫神经所致(-)临床表现疼痛早期因损伤部位和程度不同而各有差异,随着病情发展疼痛加剧,甚至持续性、难以忍受的剧痛但当筋膜间室内压力进一步上升,感觉神经纤维麻痹时,疼痛随之减退或消失;肿胀及压痛;解除压迫后,迅速出现受压区局部肿胀,并有压痕,皮肤微红,伤处边缘出现红斑、或皮下瘀血及水泡进一步加剧时,肿胀肢体发凉,皮肤发亮,有光泽,张力增高,肌肉变硬,局部广泛性压痛;被动牵拉受累区远端肢体时,产生剧烈疼痛,这是该征早期的可靠体征;运动和感觉功能障碍;先出现肌肉无力,进一步发展则可致完全丧失其收缩力受累神经支配区的感觉异常,表现为感觉过敏、减退或消失;挠神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失脉搏肢体远端脉搏在早期可不减弱,因此脉搏存在不能否定本综合征的存在脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现
(三)预防及处理
1.同血肿的预防及处理
2.尽快给患者止痛,以减轻患者的痛苦在医生的指导下给患者用利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉,效果好,必要时可以反复给药;也可以肌肉注射止痛药,如曲马多等
3.注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在3℃以上,皮肤颜色苍白,感觉异常,运动障碍,及时请骨科医生作适当处理必要时手术
4.如果以上保守治疗无效时,可行筋膜间室压力测定(正常值为0〜8nmi Hg),当筋膜间室压力大于30nmiHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术,以免造成不可逆的损伤
四、假性动脉瘤形成假性动脉瘤很多危重病患者或呼吸功能障碍患者,需要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析,大部分患者经过反复的、多次税动脉或足背动脉穿刺后,血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿,继而血肿被机化后其表面被内皮覆盖因此,假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿(-)发生原因梯动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血.引起动脉部分断裂,伤道小而曲折,血液不能流出,血肿与动脉管腔相通,在局部形成搏动性血肿伤后约4〜6周,血肿机化,形成外壁,内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞,形成假性动脉瘤;股动脉穿刺时穿刺点过低,穿入股浅动脉引起出血,股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成;拔针后按压时间不够;或由于患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂,使穿刺针孔不易闭合
(二)临床表现假性血管瘤易活动,血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面检查局部有肿块并有“膨胀性”搏动,肿块可触及收缩期震颤,可听到收缩期杂音检查时指压肿块近侧动脉,肿块缩小,紧张度减低并停止搏动
(三)预防及处理
1.避免在同一部位重复穿刺,以免局部瘢痕形成后,使皮肤弹性降低而出血
2.对出血部位的护理穿刺后动脉有少量出血时,可采用无菌敷料按压出血部位,并用胶布加压、固定,并随时观察血流量及是否出血
3.患者若有小的足背动脉瘤形成,应嘱其穿宽松、软质面的鞋,以防瘤体受摩擦,引起破裂出血
4.做好宣教工作行动脉穿刺后可采用温度为60〜70C的湿毛巾热敷,每天一次,时间为20分钟,以防止假性动脉瘤的形成热敷过程中注意避免烫伤
5.假性动脉瘤较大而影响功能者,可采用手术直接修补,效果良好
五、动脉痉挛(-)发生原因动脉痉挛多发生在受刺激部位,由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋,引起动脉壁平滑肌的持续收缩,使血管呈细索条状,血管内血液减少甚至完全阻塞,足背动脉穿刺易发生血管痉挛这是由于足背脂肪组织少,行足背动脉穿刺时常碰到足背神经,病人疼痛剧烈,引起反射性的动脉痉挛
(二)临床表现血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失,肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状,而局部无大出血或张力性血肿现象,长时间血管痉挛可导致血管栓塞
(三)预防及处理如果穿刺针头确定在血管内,可暂停抽血,不要操之过急,待血流量渐进增加后,再行抽血,避免反复穿刺若穿刺未成功.则拔针暂停穿刺,热敷局部血管,待痉挛解除后再行动脉穿刺
六、血栓形成较少见,主要发生在股动脉穿刺插管时
(一)发生原因
1.插管过程中未及时应用抗凝剂(如肝素),或用量较少,导管停留时间过长,容易形成血栓
2.多次穿刺,动脉内膜损伤、粗糙,血流通过此处血小板易凝集形成血栓
3.患者消瘦、皮下脂肪少,拔针后压迫伤口若用力不当,压迫过重易导致血流减慢甚至中断,导致血栓形成
(二)临床表现患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力检查发现,穿刺端皮肤青紫或苍白,皮温下降,足背动脉搏动减弱或消失
(三)预防及处理
1.减少同一穿刺点的穿刺次数
2.拔针后,压迫穿刺点的力度要适中,应做到伤口既不渗血,动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜
3.若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗
七、穿刺口大出血
(一)发生原因此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致
(二)临床表现穿刺针孔处有大量的血液流出;出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状
(三)预防及处理
1.穿刺后按压穿刺点5〜10分钟,并嘱患者勿过早下床活动
2.如患者出现穿刺口大出血,立即让患者平躺于床上,戴无菌手套,用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点,直到不出血为止3,出血量大的患者可输血制品
八、穿刺困难
(一)发生原因多见于休克病人的穿刺大量的失血或体液丧失,造成脱水,血液浓缩,血流量不足,导致血管充盈度差,脉搏细弱、无力,甚至不能触及,从而导致穿刺困难;休克时毛细血管开放数目增加,微循环淤滞,静脉回流不足,导致有效循环血容量的减少,为了维持血压,血管产生收缩、痉挛,造成穿刺的难度;休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调,导致血管脆性增加,造成穿刺失败;休克的晚期,可发生DIC,血液进一步的浓缩,血细胞聚集,血液粘滞度增高,处于高凝状态,使穿刺的难度增加
(二)临床表现动脉穿刺时回抽无鲜红的血液
(三)预防及处理
1.心理护理给患者进行心理安慰,做好其思想解释工作,消除恐惧等不良心理,以取得配合;同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整,具有良好的心理素质和自信心,应以镇静、果断、审慎的心态进行操作
2.熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置,掌握血管的走行及深度
3.应有良好的基本功和熟练操作技术
4.对于脆性增加的血管,在穿刺操作时,动作要轻柔而仔细,寻找血管宜缓慢进行,更不能在同一位置上反复多次穿刺,以防内出血
5.对于血液高凝的患者,注意有效抗凝,确认穿刺成功后迅速回抽血液,以防血液凝固而阻塞针头,造成穿刺失败
十、口腔护理操作并发症与预防处理
一、室息窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管,阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发钳等一系列临床表现(-)发生原因
1.医护人员为昏迷病人或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的病人行口腔护理时,由于粗心大意,棉球遗留在口腔,导致窒息
2.有假牙的病人,操作前未将假牙取出,操作时假牙脱落,严重者造成窒息
3.为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时,因病人不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管,造成窒息
(二)临床表现窒息病人起病急,轻者呼吸困难、缺氧、面色发绢,重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止
(三)预防和处理1,操作前清点棉球的数量,每次擦洗时只能夹一个棉球,以免遗漏棉球在口腔,操作结束后,再次核对棉球的数量,认真检查口腔内有无遗留物
2.对于清醒病人,操作前询问其有无假牙;昏迷病人,操作前仔细检查牙齿有无松、脱,假牙是否活动等如为活动假牙,操作前取下存放于有标记的冷水杯中
3.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理,操作时,最好取坐位;昏迷、吞咽功能障碍的病人,应采取侧卧位,棉球不宜过湿,以防误吸夹取棉球最好使用弯止血钳,不易松脱
4.如病人出现窒息,应及时处理迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻采用一抠、二转、三压、四吸的方法一抠,即用中、示指从病人口腔中抠出或用血管钳取出异物,这是最迅速有效的办法二转,即将病人倒转180,头面部向下,用手拍击背部,利用重力作用使异物滑落三压,是让病人仰卧,用拳向上推压其腹部,或让病人站立或坐位,从身后将其拦腰抱住,一手握拳顶住其上腹部,另一手握住此拳,以快速向上的冲力反复冲压腹部,利用空气压力将异物冲出喉部,如果让腹部对准椅背或桌角用力向上挤压,效果更佳;但应注意避免腹腔内脏器,尤其是肝脏挤压伤四吸,即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或液体物质
5.如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下1〜2cm处刺入气管,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必耍时行气管切开术解除呼吸困难
二、吸入性肺炎
(一)发生原因多发生于意识障碍的病人,口腔护理的清洗液和口腔内分泌物容易误入气管,成为肺炎的主要原因
(二)临床表现主要临床表现有发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等,叩诊呈浊音,听诊肺部有湿啰音,胸部X片可见斑片状阴影
(三)预防和处理
1.为昏迷病人进行口腔护理时,病人取仰卧位,将头偏向一侧,防止漱口液流入呼吸道
2.进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷病人不可漱口,以免引起误吸
3.已出现肺炎的病人,必须根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗并结合相应的临床表现采取对症处理高热可用物理降温或用小量退热剂;气急、紫组可给氧气吸入;咳嗽、咳痰可用镇咳祛痰剂
三、口腔黏膜损伤
(一)发生原因
1.擦洗口腔过程中,护理人员操作动作粗暴,止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈,尤其是患肿瘤进行放疗的病人,更易引起口腔黏膜损伤
2.为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开口器协助张口方法欠正确或力量不当,造成口腔黏膜损伤
3.漱口液温度过高,造成口腔黏膜烫伤(-)临床表现口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成,严重者出血、脱皮、坏死组织脱落病人感口腔疼痛
(三)预防和处理
1.为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是放疗病人,不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触
2.医护人员正确使用开口器,应从臼齿处放入,并套以橡皮套,牙关紧闭者不可使用暴力使其张□o
3.选择温度适宜的漱口液,使用过程中,加强对口腔黏膜的观察
4.发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔氏液、吠喃西林液成
0.1%〜
0.2%双氧水含漱
5.如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日3〜4次抗感染,疗效较好
四、口腔及牙龈出血(-)发生原因
1.患有牙龈炎、牙周病的病人,龈沟内皮组织充血,炎性反应使肉芽组织形成,口腔护理对患处的穿刺极易引起血管破裂出血
2.操作时动作粗暴,也易造成口腔及牙龈出血,尤其是凝血机制障碍的病人3,为昏迷病人进行口腔护理时,张口器应用不当,造成口腔及牙龈损伤、出血
(二)临床表现临床表现以牙龈出血持续不止为主要症状,出血时间由数小时至数天不等,出血量约为20〜500ml o
(三)预防和处理
1.进行口腔护理时,动作要轻柔、细致,特别对凝血机制差、有出血倾向的病人,擦洗过程中,要防止碰伤黏膜及牙龈
2.正确使用张口器,应从病人臼齿处放入,牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口,以免造成损伤,引起出血3・若出现口腔及牙龈出血者,止血方法可采用局部止血如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞;敷盖牙周塞治疗剂必要时进行全身止血治疗,如肌注安络血、止血敏,同时针对原发疾病进行治疗
五、口腔感染
(一)发生原因
1.上述引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因,如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等,可继发口腔感染
2.口腔护理清洗不彻底,尤其是颊黏膜皱裳处不易清除干净,成为细菌生长繁殖的场所
3.口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等,也易造成口腔感染
(二)临床表现口腔感染分型标准轻度溃疡发生在舌前1/2处独立溃疡少于3个,溃疡面直径<
0.3cm,无渗出物,边缘整齐,有疼痛感,可进低温饮食中度舌体有多处溃疡,大小不等,溃疡面直径<
0.5cm,可融合成片,并见炎性渗出物,边缘不规则,有浸润现象,疼痛厉害,常伴颌下淋巴结肿大,进食受限重度溃疡面直径>
0.5cm,弥漫全舌、上颗、咽弓、牙龈、颊部充血肿胀、糜烂、张口流涎、疼痛剧烈并烧灼感,舌肌运动障碍、进食严重受限
(三)预防和处理
1.去除引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因,严格执行无菌操作原则及有关预防交叉感染的规定2,认真、仔细擦洗,不使污物或残渣留于齿缝内,各部位清洗次数及棉球所需数量,以病人口腔清洁为准
3.注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血、水肿、出血、糜烂对口腔内发生任何一点微小的变化都要做好记录,同时做好交班,及时采取治疗护理措施加强日常的清洁护理,保持口腔卫生,饭前饭后用1/2000洗必泰和1/5000吠喃西林交替含漱清醒病人选用软毛牙刷刷牙,血小板低下或有牙龈肿胀糜烂时禁用牙刷刷牙,改用漱口液含漱,根据口腔感染情况来选用漱口液必要时用棉签或棉球蘸漱口液擦洗口腔内容易积存污物处
4.易感病人进行特别监护,如中老年人唾液腺分泌减少,唾液黏稠,有利于细菌生长繁殖,因病情需要禁食或长期卧床、鼻饲时,口腔清洗不彻底均易发生口腔感染;另外,老年人牙齿松动,牙龈外露,食物残渣在口内发酵易致牙周炎,口腔护理易碰伤致口腔感染因此,要嘱病人保持口腔清洁,清醒病人尽量早晚刷牙,经常漱口,昏迷或生活不能自理者,由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理
5.加强营养,增强机体抵抗力鼓励病人多进食针对病人的不同嗜好调节食物品种,进食营养丰富易消化的食物,要避免进坚硬或纤维多的食物,防止损伤或嵌入牙间隙
6.溃疡表浅时可予西瓜霜喷剂或涂口腔,溃疡较深较广者除加强护理外,局部可用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦,以加快溃疡面的修复如疼痛较剧烈、进食困难者可在漱口液内或局部用药中加普利卡因,以减轻病人的疼痛口唇有坏死结痂者应先用生理盐水湿润,让痂皮软化后用消毒剪刀剪除,创面涂四环素软膏等对口腔霉菌感染的患者可选用碳酸氢钠漱口或口腔护理,可有效地预防和减少口腔霉菌感染必要时可应用广谱抗生素一一氧氟沙星含片治疗口腔感染
六、恶心、呕吐(-)发生原因如操作时棉签、血管钳等物品刺激咽喉部,易引起恶心、呕吐(-)临床表现恶心为上腹不适,紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐则是部分小肠的内容物,通过食管逆流出口腔而排出体外的现象呕吐物为胃及部分肠内容物
(三)预防和处理
1.擦洗时动作要轻柔,擦舌部和软腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心
2.止吐药物的应用常用的有
①吗丁咻口服每次10mg,每日3〜4次,饭前半小时服
②胃复安口服每次5mg,每日3次;针剂10mg/次,肌内注射
十一、鼻胃管鼻饲法操作并发症与预防处理鼻饲法是将导管经一侧鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、水、药物的方法主要适用于以下两类病人一类是意识发生障碍不能进食的病人,如中枢神经系统损害引起的昏迷,球麻痹引起的吞咽障碍,慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者;另一类是消化道手术后的病人及无法正常经口进食的病人,如食管良性狭窄等需提供含丰富营养素的流质饮食,保证患者摄入足够的热量及营养素,促进身体早日康复
一、腹泻
(一)发生原因
1.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻
2.流质内含脂肪过多引起脂性腹泻
3.灌注的速度太快,营养液浓度过大,温度过高或过低,刺激肠蠕动增强
4.鼻饲液配置过程中未严格遵循无菌原则,食物被细菌污染,导致肠道感染
5.对牛奶、豆浆不耐受者,使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻(-)临床表现病人大便次数增多,部分排水样便,伴或不伴有腹痛,肠鸣音亢进
(三)预防及处理
1.鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,于4℃冰箱内保存,食物及容器应每日煮沸灭菌后使用
2.鼻饲液温度以38〜40℃最为适宜室温较低时,有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度
3.注意浓度、容量与滴速浓度由低到高,容量由少到多,滴速一开始40〜80ml/h,3〜5日后增加到100〜125nd/h,直到病人能耐受的营养需要量,尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300mmol/L)的溶液,对于较高渗透克分子浓度的溶液,可采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻
4.认真询问饮食史,对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻,原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液
5.菌群失调患者,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者,给予抗真菌药物严重腹泻无法控制时可暂停喂食
6.腹泻频繁者,要保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水轻拭后涂氧化锌或糅酸软膏,防止皮肤溃烂
二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象,为最危险的并发症,不仅影响营养供给,还可致吸入性肺炎,甚至窒息(-)发生原因
1.体弱、年老或有意识障碍的病人反应差,贲门括约肌松弛而造成反流
2.患者胃肠功能减弱,鼻饲速度过快,胃内容物潴留过多,腹压增高引起反流3,吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内,引起呛咳及吸入性肺炎
(二)临床表现在鼻饲过程中,患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液吸入性肺炎患者体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰音和水泡音胸部拍片有渗出性病灶或肺不张
(三)预防及处理
1.选用管径适宜的胃管,坚持匀速限速滴注
2.昏迷病人翻身应在管饲前进行,以免胃因受机械性刺激而引起反流
3.对危重患者,管饲前应吸净气道内痰液,以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流管饲时和管饲后取半卧位,借重力和坡床作用可防止反流
4.喂养时辅以胃肠动力药(吗丁琳、西沙必利、灭吐灵)可解决胃轻瘫、反流等问题,一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入在鼻饲前先回抽,检查胃潴留量鼻饲过程中保持头高位(30〜40°)或抬高床头20〜30°,能有效防止反流,注意勿使胃管脱出
5.误吸发生后,立即停止管饲,取头低右侧卧位,吸除气道内吸入物,气管切开者可经气管套管内吸引,然后胃管接负压瓶有肺部感染迹象者及时运用抗生素
三、便秘(-)发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱,加上鼻饲食物中含粗纤维较少,致使大便在肠内潴留过久,水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅
(二)临床表现大便次数减少,甚至秘结,患者出现腹胀
(三)预防及处理
1.调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入,食物中可适量加入蜂蜜和香油
2.必要时用开塞露20ml,肛管注入,果导
0.2g每日3次管内注入,必要时用
0.2〜
0.3%肥皂水200〜400ml低压灌肠
3.老年病人因肛门括约肌较松弛,加上大便干结,往往灌肠效果不佳,需人工取便.即用手指由直肠取出嵌顿粪便
四、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血
(一)发生原因
1.反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜
2.长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎
(二)临床表现咽部不适,疼痛,吞咽障碍,难以忍受,鼻腔留出血性液,部分病人有感染症状,如发热
(三)预防及处理
1.对长期停留胃管者,选用聚氯酯和硅胶喂养管,质地软,管径小,可减少插管对黏膜的损伤对需手术的病人,可采取进手术室后,在麻醉医师医嘱下给药(度冷丁、氟哌咤)镇静后插管但是度冷丁、氟哌咤对呼吸中枢由轻度的抑制作用,需有麻醉师的配合及备有麻醉机、监护仪的情况下进行亦可选用导丝辅助置管法对延髓麻痹昏迷的病人,因舌咽神经麻痹,常发生舌跟后坠现象,可采用侧位拉舌置管法,即患者取侧卧位,常规插管12〜14cm,助手用舌钳将舌体拉出,术者即可顺利插管
2.向患者做好解释说明,取得患者的充分合作置管动作要轻柔
3.长期鼻饲者,可每日用石蜡油滴鼻两次,防止鼻黏膜干燥糜烂
4.每日行两次口腔护理,定期更换胃管,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入5,鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时、可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等,每日2次,每次20分钟,以减轻黏膜充血水肿食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物,如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克,黏膜保护剂麦滋林等
五、胃出血
(一)发生原因
1.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛,黏膜坏死,发生神经源性溃疡致消化道出血
2.注入食物前抽吸过于用力,使胃黏膜局部充血,微血管破裂所致
3.患者躁动不安,体位不断变化,胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤
(二)临床表现轻者胃管内可抽出少量鲜血,出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液,严重者血压下降,脉搏细速,出现休克
(三)预防及处理
1.重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物
2.注食前抽吸力量适当
3.牢固固定鼻胃管,躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂
4.病人出血停止48h后,无腹帐、肠麻痹,能闻及肠鸣音,胃空腹潴留液V100m1时.方可慎重开始喂养,初量宜少,每次<15nd,每4〜6h一次
5.胃出血时可用冰盐水洗胃,凝血酶200U胃管内注入,3次/天暂停鼻饲,做胃液潜血试验,按医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注,2次/天
六、胃潴留(-)发生原因一次喂饲的量过多或间隔时间过短,而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧,影响胃肠道正常消化,胃肠蠕动减慢,胃排空障碍,营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)
(二)临床表现腹胀,鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量严重者可引起胃食管反流
(三)预防及处理
1.每次鼻饲的量不超过200ml,间隔时间不少于2小时2,每次鼻饲完成后,可协助患者取高枕卧位或半坐卧位.以防止潴留胃内的食物返流入食管
3.在患者病情许可的情况下,鼓励其多床上及床边活动,促进胃肠功能恢复,并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠运行,预防和减轻胃潴留
4.增加翻身次数,有胃潴留的重病患者,予胃复安60明每6小时一次,加速胃排空
七、呼吸、心跳骤停
(一)发生原因
1.患者既往有心脏病、高血压病等病史,合并有慢性支气管炎的老年患者,当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射,重者可致呼吸困难,进而诱发严重心律失常
2.插管时恶心呕吐较剧,引起腹内压骤升,内脏血管收缩,回心血量骤增,导致心脏负荷过重所致
3.患者有昏迷等脑损伤症状,脑组织缺血缺氧,功能发生障碍胃管刺激咽部,使迷走神经兴奋,反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛,致通气功能障碍;同时病人出现呛咳、躁动等.使机体耗氧增加,进一步加重脑缺氧
4.处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强,机体不能承受,导致功能进一步衰竭,使病情恶化(-)临床表现插管困难,患者突发恶心呕吐,抽搐,双目上视,意识丧失,面色青紫,血氧饱和度下降,继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失,呼吸停止
(三)预防及处理
1.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心
2.在患者生命垂危,生命体征极不稳定时,应避免插胃管,防止意外发生如因病情需要必须进行,要持谨慎态度,操作前备好抢救用物,在医生指导下进行插管前可将胃管浸泡在70C以上的开水中20秒,使胃管温度保持在35〜37℃,减少胃管的化学刺激和冷刺激
3.必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉,先用小喷壶在咽喉部喷3〜5次1%丁卡因,当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管,以减少刺激和不良反应操作要轻稳,快捷、熟练,尽量一次成功,避免反复刺激操作中严密监测生命体征,如发现异常,立即停止操作,并采取相应的抢救措施
4.对合并有慢性支气管炎的老年患者,插管前10分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌注,床旁备好氧气,必要时给子氧气吸入
八、血糖紊乱
(一)发生原因
1.患者自身疾病的影响,如重型颅脑损伤病人,机体处于应激状态,肾上腺素水平增高,代谢增力口,血糖升高;再者,大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高
2.低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者,因患者已适应吸收大量高浓度糖,忽然停止给糖,但未以其他形式加以补充
(二)临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等
(三)预防及处理
1.鼻饲配方尽量不加糖或营养师配制对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食,也可注入降糖药,同时加强血糖监测
2.为避免低血糖症的发生,应缓慢停用要素饮食,同时补充其他糖一旦发生低血糖症,立即静脉注射高渗葡萄糖
九、水、电解质紊乱
(一)发生原因
1.患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水
2.尿液排出多.盐摄入不足,鼻饲液的营养不均衡
(二)临床表现
1.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭,特点是体位性低血压,后期尿量减少,尿比重低,血清钠V135mmol/L,脱水征明显
2.低血钾患者可出现神经系统症状,表现为中枢神经系统抑制和神经一肌肉兴奋性降低症状,早期烦躁,严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力,腱反射减弱或消失和软瘫等循环系统可出现窦性心动过速,心悸、心律不齐、血压下降血清电解质检查钾V
3.5nmiol/L
(三)预防及处理
1.严格记录出入量,以调整营养液的配方
2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平
3.尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外,必耍时给予静脉补钾,防止出现低血钾
十、食管狭窄
(一)发生原因
1.鼻饲时间过长,反复插管及胃管固定不当或咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致
2.胃食管反流导致反流性食管炎,严重时发生食管狭窄(-)临床表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难
(三)预防及处理
1.尽量缩短鼻饲的时间,尽早恢复正常饮食
2.插管时动作要轻、快、准避免反复插管插管后牢固固定,咳嗽或剧烈呕吐时将先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜
3.拔管前让患者带管训练喝奶、喝水,直到吞咽功能完全恢复即可拔管
4.食管狭窄者行食管球囊扩张术,术后饮食从流质、半流质逐渐过渡
十二、置胃管法操作并发症与预防处理留置胃管喂饲法主要应用于长期不能进食的病人由于置管时间长,病人自身疾病或操作者技术水平等原因,可发生一些并发症,如败血症、声音嘶哑、呃逆、食管狭窄等等因引起食管狭窄的原因、临床表现、预防及处理与鼻胃管鼻饲法基本相同,在此不予重复叙述
一、败血症据文献报道,个别留置胃管的病人可出现败血症(-)发生原因
1.患者有某些基础病,如糖尿病酮症酸中毒并发急性胃炎等,抵抗力低下,留置胃管对胃黏膜的刺激,加剧了胃黏膜充血水肿、出血等炎症反应而致病菌如克雷伯氏菌主要寄生在人的胃肠道,其荚膜其有特异抗原,在体内不易被吞噬细胞吞噬,细胞繁殖力大,致病力强病原菌及其产物进入血流造成医源性感染传播不同的疾病出现相应的症状如细菌污染反应,病人出现畏寒、发热等症状;如乙型肝炎,病人出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状
(三)预防及处理
1.严格执行一人一针一管,不可共用注射器、注射液和针头操作过程中,严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔离要求
2.使用活疫苗时,防止污染环境用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧
3.操作者为一个病人完成注射后,需作手消毒后方可为下一个病人进行注射治疗
4.对已出现疾病传播者,报告医生,对症治疗如有感染者,及时抽血化验检查并及时隔离治疗
二、皮下注射法操作并发症与预防处理皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法常用于不宜经口服给药,或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏,失去作用,而皮下注射迅速被吸收;局部麻醉用药或术前供药;预防接种皮下注射可发生疼痛、出血、局部组织反应、硬结形成、低血糖反应、虚脱等并发症,由于疼痛、局部组织反应、虚脱其发生原因、临床表现及预防处理与皮内注射基本相同,此处不予重复叙述
一、出血
(一)发生原因
1.注射时针头刺破血管
2.病人本身有凝血机制障碍,拔针后局部按压时间过短,按压部位欠准确
(二)临床表现拔针后少量血液自针口流出对于迟发性出血者可形成皮下血肿,注射部位肿胀、疼痛,局部皮肤瘀血
(三)预防及处理
1.正确选择注射部位,避免刺伤血管
2.注射完毕后,重视做好局部按压工作按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间
3.如针头刺破血管,立即拔针,按压注射部位更换注射部位重新注射
4.拔针后针口少量出血者,予以重新按压注射部位形成皮下血肿者,可根据血肿的大小采取相应的处理措施皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固,48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎;血液凝固后,可行手术切开取出血凝块
二、硬结形成(-)发生原因
1.同一部位反复长期注射,注射药量过多,药物浓度过高,注射部位过浅密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激,局部血循环不良导致药物吸收速度慢,药物不能充分吸收,在皮下组织停留时间延长,蓄积而形成硬结
2.不正确抽吸药液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒,在进行注射时,微粒随药液进入组织中无法吸收,作为异物刺激机体防御系统,引起巨噬细胞增殖,结果导致硬结形成
3.注射部位感染后纤维组织增生形成硬结(-)临床表现局部肿胀、瘙痒,可扪及硬结严重者可导致皮下纤维组织变性、增生形成肿块或出现脂肪萎缩、甚至坏死
2.某些药物,如甲氟咪胭、雷尼替丁等能使胃液pH值改变,细菌在上消化道内繁殖引起败血症,造成多器官功能不全
3.长期留置胃管,细菌由胃管进入胃内.在抵抗力降低情况下诱发感染(-)临床表现患者突发寒颤、高热、四肢颤抖,反复呈现规律性发作化验白细胞进行性增高,血及胃液培养可见致病菌如肺炎克雷伯氏菌生长
(三)预防及处理
1.留置胃管前各仪器及管道须彻底消毒可选用改良胃管,即在传统胃管尾部加一个可移动塑料止水管夹,并在尾端口加一硅胶管塞,手轻轻一按即可关闭胃管,既能有效防止胃内液体外流,也能防止细菌通过胃管污染胃腔,从而减少条件致病菌所诱发的感染
2.对急性胃肠炎患者需留置胃管时要谨慎,胃管的前端不要太靠近胃黏膜,以免损伤充血水肿的胃黏膜而引起感染
3.注意观察用药后引起的细菌异常繁殖
4.密切观察胃液的颜色、量,及时发现问题若发生败血症,即尽早予相应的药物治疗
二、声音嘶哑(-)发生原因
1.胃管质地较硬,在下插过程中损伤喉返神经
2.置管过程中患者咳嗽、说话致使胃管移动引起局部摩擦或胃管的机械刺激引起喉头水肿,压迫喉返神经造成声带麻痹
(二)临床表现置管后或留胃管期间出现咽喉疼痛,声音嘶哑
(三)预防及处理
1.根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管,采用硅胶管可减轻局部刺激
2.发现声嘶后嘱患者少说话,使声带得以休息加强口腔护理,保持局部湿润,给予雾化吸入,口服B族维生素及激素治疗,以减轻水肿,营养神经,促进康复
3.病情允许应尽早拔出胃管
三、呃逆又称“打嗝”,是膈肌不自主地间歇性收缩,使之急骤吸气,因声门关闭而突然停止吸气
(一)发生原因留置胃管过程中膈神经受胃管刺激而产生的反应
(二)临床表现喉间呃呃连声,持续不断,声短而频频发作,令人不能自制轻者数分钟或数小时,重者昼夜发作不停,严重影响病人的呼吸、休息、睡眠
(三)预防及处理
1.留置胃管每天需做口腔护理,注意不用冷水刺激,以免加重呃逆,可用温开水,棉球不要过湿
2.一旦发生呃逆,可首先采用分散注意力的方法,如给患者突然提问或交谈等或轮流用拇指重按患者攒竹穴,每侧一分钟,多能缓解亦可将两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳风穴,手法由轻到重,压中带提,以患者最大耐受量为佳,持续一分钟后缓慢松手即可止呃
3.若上述方法无效,可舌下含服心痛定10mg,或予胃复安20〜40nig肌注,严重者可予氯丙嗪50mg肌注
四、咽、食道黏膜损伤和出血(-)发生原因
1.反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜
2.长期留置胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎
3.禁食,唾液分泌减少,黏膜易损伤(-)临床表现咽部不适、疼痛、吞咽障碍,难以忍受,鼻腔留出血性液,部分病人有感染症状,如发热
(三)预防及处理
1.对长期留置胃管者,选用聚氯酯和硅胶管,质地软,管径小,可减少插管对黏膜的损伤
2.向患者做好解释说明,取得患者的充分合作置管动作要轻稳、快捷
3.长期留置胃管者,可每日用石蜡油滴鼻,防止鼻黏膜干燥糜烂用pH试纸测定口腔pH值,选用适当的药物,每日行两次口腔护理,以保持口腔湿润、清洁每周更换胃管一次,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入
4.可用混合液咽部喷雾法预防,即用2%甲硝陛15ml、2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液,加入喷雾器内,向咽部喷雾4次,约2〜3mL每日三次
十三、造瘦口管饲法操作并发症与预防处理造瘦口管饲饮食是将食物制成流质或糊状,通过胃或肠道的造疹口输入胃肠道,以保证病人获得所需的营养素常用于食管严重病变,无法进食也不能经食管鼻饲,或因腹内脏器严重疾病,如急性重症胰腺炎,不宜经胃给予食物的患者造瘦口管饲饮食根据导管插入的途径,可分为胃造屡管一一导管经造屡口插入胃内,空肠造瘦管一一导管经空肠造屡口插至空肠内两种胃造屡有外科手术和经皮内镜胃造瘦术两种方法,后者创伤较小,仅需局麻即可解决问题,是一种简便、安全、有效的方法,临床应用日益广泛造瘦口管饲饮食操作简便,安全快捷,并发症少,符合机体生理要求,可有效地保持长期肠内营养,对病人创伤小,有效地提高了病人的生活质量但由于医护人员的技术操作水平、术后护理不当或病人自身疾病的影响,常可发生一些并发症,需引起大家的注J包、O
一、感染(-)发生原因
1.操作过程中未严格执行无菌原则,未及时更换造瘦口敷料,导管部位长期污染导致细菌过度生长
2.应用的营养液未做到现配现用,被致病菌污染
3.患者营养不良,机体抵抗力差
(二)临床表现造瘦口不愈合,瘦口周围红、肿、热、痛;严重者出现寒颤、高热、腹泻等全身感染症状外周血检验白细胞计数升高
(三)预防及处理
1.严格遵守操作规程,加强无菌操作观念,每日彻底清洗、消毒喂饲管,并更换所有喂饲用品
2.保持造瘦口伤口敷料干净,每日更换敷料,如有污染应随时更换每天用5%碘伏消毒造瘦口周围皮肤,严密观察置管处有无红、肿、热、痛及分泌物
3.监测体温每4小时1次,发现不明原因的发热或血象升高,要注意是否有管道感染
4.室温下配置管饲饮食,管饲食物必须新鲜配制,储存时间不超过6小时夏季需现配现用
5.每日输完营养液后用无菌纱布包裹造疹管开口端
6.已发生感染者,应查明引起感染的原因如为造瘦口周围皮肤化脓感染,可穿刺或切开排脓,每天换药,用无菌纱布敷盖,脓液送细菌培养如为造瘦管管腔污染引起,则应更换造屡管同时加用抗生素抗感染治疗,密切观察体温变化,高热者予以物理或药物降温,擦干汗液,更换衣被;腹泻者予以对症处理
二、造屡管堵塞(-)发生原因
1.注入未充分研碎的药物、粘性大的食物和药物形成凝块堵塞管腔
2.注入食物或药物后未用温水冲洗管道,致使黏稠成分粘附在管壁上
3.应用输液瓶持续输注营养液时发生沉淀未及时摇匀或营养液过浓过稠导致造屡管堵塞
(二)临床表现管饲时有阻力,回抽无胃内容物或肠液引出;或应用输液瓶输注营养液时,滴注不畅
(三)预防及处理
1.管饲所用的药物及食物要充分研碎,完全溶解后方可注入,要注意药物间的配伍禁忌,对pH值较低的酸性药物,在注入前后均需用30℃温水冲洗管道,以防止堵塞
2.每次管饲后应用30℃温开水冲洗造疹管
3.在使用瓶装营养液持续滴注时,要经常摇匀营养液以防沉淀
4.配制管饲营养液时,可用水进行稀释,切勿过浓过稠
5.如果发生造屡管堵塞,可向造疹管中注入酶溶液或将一根导尿管插入堵塞的造屡管□内进行冲洗,通常可以疏通管道
三、腹泻(-)发生原因
1.食物污染,各种营养素搭配不当,含纤维素过多,用水冲调的营养液浓度过高
2.食物温度过低、注入速度过快、注入量过多,导致营养吸收障碍而引起腹泻
3.病人对营养液中某种蛋白质过敏
4.给肠功能未恢复的患者使用未含水解蛋白质的营养品
5.配制的营养液内含脂肪过多引起脂性腹泻
6.造瘦管污染引起胃肠炎
(二)临床表现病人主诉腹胀、腹痛;排便次数频繁;大便次数增多,每天排便超过3次,大便量增多、性状改变;粪便中含有未消化的食物
(三)预防及处理
1.配制管饲营养液时,严格无菌操作,避免污染食物;现配现用,或现打开包装现喂;配制好的食物在室温下放置不宜超过6小时,以减少细菌污染机会;喂剩的食物弃去;保持管饲器具的清洁,每次管饲结束用清水冲洗干净,每次喂饲之前用开水烫洗,每天用开水煮沸消毒
2.根据患者病情、肠功能及消化吸收功能情况,选择合适的肠内营养品
3.输注营养液时,开始浓度要稀、速度宜慢、首次量不宜过多,以免胃、肠不适应而引起腹泻;输注的营养液如低于室温,可用医用输注恒温器加温输入,减少过冷营养液对肠道刺激致蠕动增加而引起的腹泻;管饲及空肠造屡管营养液温度宜37℃,管饲或滴注速度每小时由50nli增加到120ml,最快不宜超过150ml,尽可能24小时保持恒定滴速
4.在管喂饮食期间,严密观察腹部情况,如有腹胀、腹痛、腹泻等症状,应调整灌注液浓度、量及速度
5.管饲营养液前,先询问病人的药物、食物过敏史,管饲过程中发现病人对某种蛋白质过敏时应立即停止输注,适当应用止泻药物
6.严格遵守无菌操作原则,如造屡管管腔污染,则应更换造瘦管
7.若出现腹泻,应观察大便的次数、量、性状,并留取标本送检同时做好肛门处护理用温水擦拭,涂氧化锌或糅酸软膏,防止皮肤溃烂发炎,保持肛周皮肤干燥,避免大便频繁刺激肛周皮肤而糜烂
8.腹泻严重者.遵医嘱应用抗生素、止泻剂及加强补液
四、便秘(-)发生原因
1.管饲牛奶、过浓过稠、少纤维素类食物,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成排便不畅
2.管饲水量过少,再加之病人卧床时间长,肠蠕动减弱
(二)临床表现腹胀痛,有便意,但排便困难,排便次数少于正常排出的粪便干结、坚硬,严重者便后感肛门疼痛,出现肛裂、便后滴血
(三)预防及处理
1.调整营养液配方.增加含纤维素丰富类食物如蔬菜和水果的摄入
2.管饲病人多喂水,管饲后可用温开水冲洗导管,或于两次管饲之间补充水分
3.观察粪便的性质、次数和量,以及伴随的症状,如腹痛、腹胀等,鼓励病人养成良好的排便习惯
4.对于便秘者,根据病情给予缓泻药、开塞露或针刺疗法通便,必要时可行少量不保留灌肠,切不可随意应用烈性泻药
5.老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结,往往灌肠效果不佳,需人工取便,即用手指由直肠取出嵌顿粪便
五、水、电解质紊乱
(一)发生原因
1.管饲引起感染、腹泻严重者
2.长时间管饲,营养液配制不当,饮食结构单一所致(-)临床表现病人出现脱水症状,如皮肤弹性差、脉搏细速、尿量减少等;血液检查示电解质紊乱,临床上常见低钾血症,血钾在
3.5mmol/L以下
(三)预防及处理
1.注意监测水电解质失衡的情况,对重症患者应每日监测血生化,并根据结果调整营养液的配方2•脱水者经造瘦口补充液休,必要时给予静脉补液低钾血症者,可管饲10%氯化钾溶液,每次10ml,亦可从静脉补钾
3.长时间管饲的病人注意营养液配制,避免饮食结构单一饮食原则各种营养素必须充分,食谱必须保持平衡每日进食总量、次数、间隔时间由主管医生决定食谱内容
①补充动物蛋白质和脂肪,可给予混合奶、鸡蛋黄、糖、油和盐
②补充热能和植物蛋白质,可给予混合粉(含肉粉、黄豆粉和油)
③补充碳水化合物和水,可给予稠米汤
④补充无机盐和维生素,给予蔬菜汁
⑤另外可给予匀浆饮食(含米糊、面糊、碎菜、胡萝卜、猪肝、鸡、瘦肉等)
4.定期进行营养状态评定管饲开始1周内每2天测1次,以后每3天测1次并定期检查血中电解质、糖、血浆蛋白,尿中糖、电解质、氮等,准确记录24小时出入量,为调整营养液配方提供依据,以便及时纠正营养失调如果病人处于昏迷状态或不能起床活动,无法测量体重,可采取测量臂肌围法评估营养状况评定方法臂肌围=臂围(cm)—
0.314XTSF(cm)TSF测定部位在肩胛骨喙突与尺骨鹰嘴之间连线的中点处,左右臂均可患者上肢自然放松下垂,监测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织,使皮肤皱折方向与上臂长轴平行,用卡尺分别测量3次,取平均值臂围测定部位与TSF测定部位在同一水平,即用软尺在上臂中点围上臂1周测量由于臂围个体差异较大,难以采用统一标准来判断是否正常对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察,即管饲前测臂肌围作为对照标准
六、食物返流此并发症较少见,多发生了胃造屡者(-)发生原因
1.管饲营养液的速度过快、量过多,造成胃或空肠内容物潴留,尤其是老年病人由于消化器官退行性改变,或危重病患者胃动力不良或发生逆蠕动,容易出现返流
2.管饲后在胃未排空时,发生使腹内压增高的情况,如搬动病人、体位改变、呛咳、憋气等均可引起返流
3.昏迷病人因胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,如管饲速度过快,易出现返流
(二)临床表现食物从口、鼻或造疹管口中流出;或有人工气道者,从人工气道中吸出管饲的食物
(三)预防及处理
1.开始管饲前,评定营养状态及计算营养素需要量,决定投给途径、方式与速度输注的膳食应从低浓度与低速率开始,经4〜5日浓度逐渐加至20%〜25%,速度逐渐加至100〜125nli/h o中途遇有不耐受情况,回复至上次的浓度与速率,不必中止对老年病人采取间断、分次、缓慢滴注法,数量也应由少渐多并予稀释一般第1天500ml,待病人适应后增至所需的管饲量
2.管饲前应吸尽气道内痰液,有人工气道者将气管插管(或套管)的气囊适度充气
3.搬动病人、翻身等使腹内压增高的动作应轻柔,尽量在管饲前完成
4.管饲时和管饲后取半卧位,借重力和坡度作用可防止返流
5.昏迷病人管饲应缓慢逐步开始做法是第1天,每2小时给50nli温开水,第2天,用稀释的管饲食物(25ml开水十25ml管饲食物)每2小时1次,如无返流、腹胀,第3天可每2〜3小时管饲食物200〜250ml
6.为患者做胃内输注时,一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况;连续输注时每日观察该项指标4〜8次,胃内残留大于150nli时,示有胃潴留
7.出现返流时,应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物,并行口腔护理;同时暂时停止管饲,记录返流量,必要时行气管切开
十四、胃肠减压术操作并发症与预防处理随着医学科学的发展,尽管新的诊疗技术不断的涌现,然而胃肠减压术这一沿用了几十年的“古老”方法,仍然是外科常用的主要治疗措施和护理技术操作之一胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸作用的原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出,对胃肠道梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度;对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔;并有利于胃肠吻合术后吻合口的愈合因此适用范围很广,常用于肝•、胆、胰、脾、胃肠道手术,外科急腹症,如腹部创伤、肠梗阻及各种原因引起的肠穿孔、急性单纯性胰腺炎及急性出血坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、急性胃扩张、胃十二指肠穿孔或出血等,是腹部外科的重要治疗措施之一此项技术看起来简单,但在实际操作中,由于操作者的技术水平、患者自身配合及减压装置质量等原因,常会出现一些并发症,如引流不畅、插管困难、呼吸困难、败血症等等
一、引流不畅(-)发生原因
1.置入胃管时病人的吞咽动作与操作人员送管动作配合不当、进管太急,胃管进入胃内太多造成胃管在胃内盘曲、打结
2.昏迷病人吞咽反射减弱或消失,对咽部的刺激不敏感,插管时不能配合吞咽,胃管不易进入食管上口,或进入食管后缺少吞咽动作而盘旋在咽部或食管上段
3.胃管插入过深,多见于胃肠吻合术时,胃管置入吻合口下的肠腔内,致使引流不畅
4.胃内容物消化不彻底,食物残渣或胃液黏稠、血凝块阻塞胃管
5.使用时间过长使胃管老化、变脆,管腔内粘连
6.胃管的前端紧贴胃壁,持续负压吸引时可能发生吸钳现象
7.减压器故障如胃肠减压装置漏气,失去负压等
8.患者烦躁不安,胶布固定胃管不牢,使胃管向外滑出脱离胃腔
(二)临床表现腹胀无缓解或加剧,检查负压引流装置,无引流物引出,或引流物突然减少;引出的胃液量明显低于正常胃液分泌量(正常人24小时分泌的胃液量为1200〜1500mL);注射器回抽时阻力增大;注气时胃部听诊无气过水音;冲洗胃管,引流量明显小于冲洗量
(三)预防及处理
1.对于清醒的病人在插管过程中,耐心向其说明插管的目的和步骤,告知插管过程中配合的注意事项,(如吞咽的速度、呕吐时的处理办法等等),医护人员的插管速度尽量与病人的吞咽速度相吻合,以免胃管在病人的口腔内盘曲;工作中加强责任感,定时检查胃管,及时发现和纠正滑出的胃管
2.为昏迷病人插胃管时,插管前先撤去病人的枕头,头向后仰,以免胃管误入气管;当胃管插入15cm时,将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部,可防止胃管在咽部或食管上段盘旋
3.定时更换胃管,以防止胃酸长时间腐蚀胃管,使其变质从而发生粘连,造成胃管不通畅
4.对于昏迷、烦躁的病人进行适当的约束,以防止胃管被拔除,减少胃管滑脱如因胶布固定不牢引起,可采用一种有效的粘帖胃管的方法(如图剪裁胶布式样)12将胶布1的部分贴在鼻翼的两侧,将胶布2缠绕在胃管出鼻侧这样可以使胶布2牢固的粘在胃管上,胶布1对胃管产生一个向内的拉力,胃管既不容易与胶布松脱,患者也不易将胃管拉出
5.医护人员熟悉操作技术,确定胃管进入胃腔方可行负压引流,并注意插入的长度要适中(发际到剑突的长度再插进4〜5cm)o
6.禁止多渣黏稠的食物、药物注入到胃管内
7.如从胃管内注入药物,需注入一定量的温开水冲洗胃管
8.如发现胃管阻塞可先将胃管送入少许,如仍无液体引出,再缓缓地将胃管退出,并边退边回抽胃液;每天定时转动胃管,并轻轻将胃管变动位置以减少胃管在胃内的粘连
9.如确定为食物残渣或血凝块阻塞胃管,可用a-糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块
10.如上述处理均无效,则拔除胃管,更换胃管重新插入
11.若因胃液过少而不能引出时\可更换体位进行抽吸,对于此类的病人应结合腹部的症状来判断胃肠减压的效果12・胃肠减压器的位置应低于胃部,以利于引流胃肠减压装置使用前认真仔细检查,如发现质量不合格而引起漏气,则更换胃肠减压器
二、插管困难在插管的过程中不能顺利进行,连续3次插管不成功者,称为插管困难(-)发生原因
1.多见于急性肠梗阻病人,因其在无任何刺激的情况下已经频繁呕吐,当胃管刺激咽部黏膜,导致呕吐反射加剧,胃管随着呕吐冲力冲出口腔
2.病人精神紧张,在插管中出现过度换气、头后仰等自卫动作,胃管进入咽喉部不能顺利进入食道,使插管失败
3.合并慢性支气管炎的老年病人,当胃管进入咽部,即产生剧烈的咳嗽反射,迫使操作停止
4.昏迷病人吞咽反射消失或减弱,对咽部刺激不敏感,插管时不能配合吞咽,胃管不易进入食管上口
5.胃管反复使用、硅胶老化,缺乏韧性和弹性,导致插管中途盘旋
6.医护人员对上消化道解剖与生理欠熟悉,操作技术欠熟练,导致插管困难
(二)临床表现插管困难可致鼻黏膜和咽部黏膜的水肿、损伤甚至出血;反复插管引起剧烈的咳嗽,严重者出现呼吸困难
(三)预防及处理
1.插管前做好病人心理护理,介绍插管经过、配合的要求,指导病人作有节律的吞咽动作,使护患配合默契,保证胃管的顺利插入;同时插管的动作要轻柔
2.对呕吐剧烈者,操作者可以双手拇指按压病人双侧内关穴3〜5分钟,由重到轻,然后插入胃管;另可嘱其张口呼吸,暂停插管让病人休息;或选用适当的镇静剂或阿托品肌注,10分钟后再试行插管
3.对合并有慢性支气管炎的病人,插管前应用镇静剂或阿托品肌注,再进行插管
4.昏迷病人可采用昏迷病人插胃管法
5.选用质地优良的硅胶胃管,切忌同一胃管反复使用
6.培训医护人员熟练掌握专业知识及专科操作技能
7.对咽反射消失或减弱者,可在气管镜或胃镜的配合下进行插管反复插管困难者,可在胃管内置导丝辅助插管
三、上消化道出血此类并发症并不多见,但一旦发生后果较为严重(-)发生原因发生原因多是由于插管动作粗暴或病人剧烈恶心、呕吐时强行插管,损伤食道、胃黏膜;胃管附着在胃黏膜上,负压吸引致使胃黏膜缺血、坏死形成溃疡所致
(二)临床表现负压引流液由墨绿色变成咖啡色、暗红色甚至鲜红色;伴或不伴有呕血;出血量较大时,病人排柏油样便,严重者有晕厥、出汗和口渴等失血过多的表现胃液潜血和大便潜血检查呈阳性,出血量较多时血液常规化验红细胞和血红蛋白水平下降胃镜检查可提示食道、胃黏膜损伤
(三)预防及处理
1.插管操作动作熟练、轻柔,必要时使用专业导丝,以防引起机械性损伤;病人出现剧烈恶心、呕吐时,暂停插管,让病人休息片刻,待恶心、呕吐缓解后再缓缓将胃管送入,切勿强行插管
2.负压引流无液体引出时,要检查胃管是否通畅,如不通畅可向胃管内注入少许的生理盐水再回抽,不可盲目回抽
3.如发现引流液有鲜红色血液,应停止吸引,及时报告医生,遵医嘱给予补充血容量及制酸、止血治疗同时加强口腔护理
4.早期可行急诊胃镜检查,及早确定出血部位根据引起出血的原因,采取不同的胃镜下介入治疗方法,如给予冰盐水加去甲肾上腺素,冲洗胃腔以促进止血;钛夹止血;生物蛋白胶喷洒止血;注射止血合剂止血等等
5.如上述措施无效,出血不止者可考虑选择性血管造影,采用明胶海绵栓塞出血血管;内科治疗无效者,行外科手术治疗
四、声音嘶哑
(一)发生原因
1.由于胃管过粗、留置胃管时间过长或反复插管使声带损伤,充血、水肿、闭合不全
2.胃管质地较硬,在往下插管的过程中损伤喉返神经
3.胃肠减压过程中由于病人剧烈咳嗽、呕吐等原因致使胃管移动引起局部的摩擦或胃管的机械刺激导致喉头组织水肿,压迫喉返神经,造成声带麻痹
(二)临床表现主要表现为声带闭合不全和发音困难根据嘶哑程度和性质的不同可分为毛极轻微的嘶哑,一般在讲话时并不察觉,仅在发某一高音时出现;沙是在发某一字时出现嘶哑;轻只能发较低的声音;粗指在发声时有强烈的气流冲击的声音;哑由于不同程度的声门闭合不全所致;失声:近似耳语的声音;全哑不能发出任何声音
(三)预防及处理
1.选择粗细合适、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激勿强行插管,不宜来回抽插胃管及反复插管
2.胃肠减压过程中,嘱病人少说话或禁声,使声带得到充分的休息遇剧烈咳嗽、呕吐时,先用手固定胃管,以防胃管上下移动,必要时使用止咳、止吐药物,以减轻咳嗽、呕吐症状
3.病情允许情况下,尽早拔除胃管4,出现声音嘶哑者,注意嗓音保健,加强口腔护理,保持局部的湿润避免刺激性的食物(如辣椒、烟酒等)不宜迎风发声,避免受凉,拔除胃管后的发音应由闭口音练到张口音
5.物理治疗长时间插管引起的声带慢性炎症和黏膜的肥厚可用超声波理疗和碘离子透入法,促使局部组织的血液循环以软化肥厚的组织药物疗法可用B族或类固醇激素(如地塞米松)及抗生素雾化吸入,以减轻水肿,营养神经
五、呼吸困难(-)发生原因
1.插管过程中由于病人不配合,当胃管从鼻腔进入时,病人突然产生头后仰、后伸的自卫动作,导致胃管顺着头后仰所形成的弧度较小的声门口进入气道
2.昏迷病人,吞咽反射消失或减弱,对咽部刺激不敏感,胃管误入气管
3.胃管脱出盘旋在口咽部
4.反复插管或长时间胃肠减压留置胃管而引起喉头水肿(-)临床表现病人感呼吸困难,呼吸的节律、频率变快及幅度加深,呼吸困难加重后呼吸变浅、紫弟、频繁咳嗽、血氧饱和度下降;呼吸困难刺激心脏使心率加快;出现焦虑、恐惧等心理反应
(三)预防及处理
1.插管前耐心向病人作好解释,讲解插管的目的及配合方法,以取得其理解和配合插管过程中,严密观察病情变化,如病人出现呛咳、呼吸困难等症状,立即停止插管,检查胃管有无盘旋在口腔内或误入气管,一旦证实立即拔出胃管,让病人休息片刻再重新插管
2.对于昏迷病人可按昏迷病人胃管插入法进行插管,如插管困难,可在胃管内置导丝或请医生在胃镜配合下插管
3.插管后用三种方法(a.抽取胃液法;b.听气过水声法;c.观察有无气泡法)观察并确定胃管是否在胃腔内
4.病情允许情况下,尽早拔除胃管
5.反复多次插管或长时间胃肠减压留置胃管的病人可给予糜蛋白酶或地塞米松雾化以消除喉头水肿
6.根据引起呼吸困难原因,采取相应的处理措施,必要时给予氧气吸入
六、吸入性肺炎(-)发生原因
1.胃肠减压过程中由于咽喉部分泌物增加而病人又不敢咳嗽易致吸入性肺炎
2.胃肠减压病人长期卧床引起胃肠道蠕动功能减弱或逆蠕动,或胃肠减压引流不畅导致胃食管反流,造成吸入性肺炎
3.胃肠减压期间病人禁食、禁水致使细菌在口腔内大量繁殖,口腔护理清洗欠彻底,细菌向呼吸道蔓延引起肺部感染
(二)临床表现高热,体温可高达
40.5C,面颊绯红,皮肤干燥,同时伴有寒战.胸部疼痛、咳嗽、痰黏稠,呼吸增快或呼吸困难肺部听诊可闻及湿啰音及支气管呼吸音;胸部X线检查可见肺部有斑点状或云片状的阴影;痰中可以找到致病菌,血象检查可见白细胞增高;严重者血气分析可有呼吸衰竭的表现
(三)预防及处理
1.如病人咽喉部有分泌物聚积时,鼓励病人咳嗽、排痰,咳嗽前先固定好胃管及胃肠减压装置不能自行咳痰的患者加强翻身,拍背,促进排痰
2.保证胃肠减压引流通杨,疑引流不畅时及时予以处理,以防止胃液反流
3.每日口腔护理二次,宜彻底清洗干净,以保持口腔清洁、湿润
4.病情允许情况下尽早拔除胃管
5.发生吸入性肺炎者,结合相应的对症处理病人需卧床休息,高热可用物理降温或用小量退热齐I」;气急、紫绡可给氧气吸入;咳嗽、咳痰可用镇咳祛痰剂鼻饲;咳嗽或胸部疼痛剧烈时可酌用可待因;腹胀可给予腹部热敷和肛管排气同时密切观察病人尤其是老年体弱者的呼吸、心率,,心律、体温、血压的情况,根据痰和血培养的结果选择敏感的抗生素进行治疗
七、低钾血症(-)发生原因多见于持续胃肠减压的病人胃肠减压持续时间过长,大量胃液引出,而病人禁食、钾盐补给不足,导致低钾血症
(二)临床表现神经系统症状早期烦躁,严重时神志淡漠或嗜睡,往往勉强叫醒后随即入睡同时肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失,严重时出现软瘫消化道症状可有口苦、恶心、呕吐和腹胀症状,肠鸣音减弱或消失循环系统症状心动过速、心悸、心律不齐、血压下降,严重时可发生心室纤颤而停搏心电图出现U波,T波降低、变宽、双向或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长血液化验血钾在
3.5mmol/L以下
(三)预防及处理
1.病情允许情况下,尽早拔除胃管以减少从胃液中丢失钾
2.持续胃肠减压病人,经常检测血钾的浓度,发现不足及时静脉补充氯化钾,常用10%氯化钾溶液,静脉滴注含钾浓度一般不超过
0.3%,因浓度过高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大.病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险禁止直接静脉推注成人静脉滴入速度每分钟不超过60滴
八、败血症
(一)发生原因多见于糖尿病酮症酸中毒等抵抗力低下的病人
1.因反复插管造成食管胃黏膜损伤,或持续胃肠减压过程中,负压吸引导致胃黏膜充血、水肿,病人抵抗力低下,使寄生在胃肠道的细菌(如克雷伯氏菌)及其产物进入血液造成医源性全身感染2,使用的胃管消毒不严格或受到污染
(二)临床表现主要症状有寒战、高热、呕吐、腹泻、烦躁不安等化验室检查白细胞计数增高,伴有核左移;血及胃液培养可找到致病菌
(三)预防及处理
1.必须使用无菌胃管进行操作,各种物品必须严格消毒2,胃肠减压过程中,经常检查胃管引流是否通畅,密切观察引出液的颜色、性质及量,并做好记录不要使胃管贴在胃壁上,以免负压损伤胃黏膜引起充血、水肿而导致感染
3.疑有感染者,拔除胃肠减压管
4.发生败血症者,根据血及胃液培养结果选择敏感的抗生素进行抗感染治疗给予对症处理,体温过高时予以退热药并采用物理降温;腹泻时予以止泻,保持肛门及肛周皮肤清洁干燥同时,提高机体抵抗力,如输注免疫球蛋白等
十五、完全胃肠外营养操作并发症与预防处理完全胃肠外营养(TPN)是一种能起到人工胃肠作用,从静脉补充营养的治疗措施外科手术病人由于营养不良,蛋白质及热量不足可以延迟伤口愈合,感染机会增多,住院时间延长以及死亡率增加,给临床治疗带来了困难而TPN从静脉供给手术病人所需的热量、维生素、电解质、氨基酸及微量元素,使病人在不能进食的情况下仍保持正氮平衡维持良好的营养状态,体重增加,有利于伤口愈合,降低死亡率胃肠外营养(TPN)分为二类一类是作为营养支持,针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的病人;另一类是作为治疗的重要手段,对于术后胃肠道需要休息、减少胃肠道消化液分泌的病人,可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退TPN能使病人不需要经消化即能得到营养,亦是治疗危重病人的重要措施主要适用于
①胃肠道功能不良、肠瘦(尤其是高位高流量)、短肠综合征、克隆病、溃疡性结肠炎、严重腹部创伤、腹膜炎、麻痹性肠梗阻等
②超高代谢状态、严重创伤、广泛烧伤
③患其它各种病症时对病人的营养补充,如肿瘤、营养不良病人的术前准备和术后支持等随着TPN在临床上的应用,并发症的出现逐渐为医护人员所关注,如导管的感染、空气栓塞、高渗性利尿及代谢性酸中毒等.其总的发生率约为7%左右因此,提高护士的认识水平和知识水平,医护配合是预防或减少并发症的重要环节胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为机械性、感染性和代谢性常发生的机械性并发症有气胸、血气胸、血肿形成、继发血栓形成、导管阻塞、空气栓塞、胸腹腔积液、心包填塞、导管折断等,感染性并发症有感染、导管性败血症等,这些并发症的发生原因、临床表现、预防及处理与中心静脉置管操作并发症基本相同.本节不予重复叙述现将代谢性并发症进行详细叙述
一、糖代谢紊乱
(一)发生原因
1.葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快,超越机体能耐受的限度,促发高渗性无酮高糖血症,严重者导致高渗性非酮性高血糖性昏迷
2.糖尿病患者进行静脉营养治疗时,未及时给予足量的外源胰岛素
3.应用胃肠外营养治疗一段时间后,体内胰岛素分泌增加.机体对糖的耐受也增加.未及时停用或调整外源性胰岛素的用量
(三)预防及处理
1.熟练掌握注射深度,注射时,针头斜面向上与皮肤呈30°〜40°快速刺入皮下,深度为针梗的1/2〜2/3o
2.操作前,选用锐利针头,选择注射点要尽量分散,轮流使用,避免在同一处多次反复注射,避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射
3.注射药量不宜过多,少于2ml为宜推药时,速度要缓慢,用力要均匀,以减少对局部的刺激
4.注射后及时给予局部热敷或按摩,以促进局部血液循环,加速药物吸收,防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩,以免加速药物吸收,胰岛素药效提早产生)
5.护理人员应严格执行无菌技术操作,防止微粒污染先用砂轮割锯,再用酒精消毒后掰开安甑,禁止用长镜敲打安甑鉴于玻璃粒、棉花纤维主要在安甑颈口和瓶底沉积,注意抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药,禁用注射器针头直接在颈口处吸药为避免化学药物微粒出现,注射一种药物用一付注射器
6.做好皮肤消毒.防止注射部位感染如皮肤较脏者,先用清水清洗干净,再消毒若皮脂污垢堆积,可先用75%乙醇擦净后再消毒
7.已形成硬结者,可选用以下方法外敷
①用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用)
②用50%硫酸镁湿热敷
③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部
④取新鲜马铃薯切片浸入654-2注射液后外敷硬结处
三、低血糖反应(-)发生原因皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间皮下注射胰岛素剂量过大,注射部位过深,在运动状态下注射,注射后局部热敷、按摩引起温度改变,导致血流加快而胰岛素的吸收加快(-)临床表现突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快,重者虚脱、昏迷、甚至死亡
(三)预防及处理
1.严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常更换注射部位对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教
2.准确抽吸药液剂量
3.根据病人的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人,应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射
4.避免注入皮下小静脉血管中推药前要回抽,无回血方可注射
5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等
6.注射胰岛素后,密切观察病人情况如发生低血糖症状,立即监测血糖,同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物严重者可静脉推注50%葡萄糖40〜60nd
四、针头弯曲或针体折断(-)发生原因
1.针头质量差,如针头过细、过软;针头钝,欠锐利;针头有钩;针头弯曲等或针头消毒后重复使用
2.进针部位有硬结或瘢痕
3.操作人员注射时用力不当
(二)临床表现病人感觉注射部位疼痛若针体折断,则折断的针体停留在注射部位上,病人情绪惊慌、恐惧
(三)预防及处理
1.选择粗细适合、质量过关的针头针头不宜反复消毒,重复使用
4.由于胰岛素的作用可维持数小时,静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液,改用无糖的液体,有可能导致血糖急骤下降,发生低血糖反应,严重者可致昏迷,甚至死亡-临床表现
1.高糖血症早期或轻者没有特殊的临床表现,只是在监测血糖时发现血糖异常,大于lLlmmol/L200mg/dl;后期或症状较重者,出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等;严重者出现抽搐、昏迷,甚至死亡
2.高渗性非酮性高血糖性昏迷;神志改变,如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷;脱水征明显,血压下降,病理反射阳性高血糖>
33.3mmol/L;有效血浆渗透压>320mosni/L;尿酮体-或+-++O3•低血糖肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤,一过性黑朦,意识障碍,甚至昏迷血糖V
2.8nmiol/L50ing/dl三预防及处理
1.所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入,输入一般从少量开始,可根据葡萄糖总量调节其摄入速率,开始阶段应控制在
0.5g/kg/h以内,并对血糖和尿糖进行监测在机体产生适应后,逐步增加到1〜
1.2g/kg/h
2.可使用输液泵控制输液速度一般标准静脉营养液,以125ml/h的时速输入,即可供给患者3000ml/d液体和1800〜3000焦耳/d热量的需要,但一般不超过200ml/h3,在输注过程中,严密观察导管是否通畅,如不通畅立即寻找原因每次输注结束先注入生理盐水冲洗导管,再推入3〜5nli肝素,防止返流血凝块结堵管指导患者避免做静脉压增高的动作,如用力憋气、曲腿、低头等翻身时注意不要压迫血管,导管内不宜输血、血浆及抽取血标本每班抽回血1次,以检查管道是否畅通,严格交接班
4.在胃肠外营养的实施中,切忌突然换用无糖溶液如果暂不需要静脉营养液,可用20%葡萄糖液替代输入,当需停止TPN治疗时,输液速度应在48小时内逐渐减慢
5.在TPN实施过程中,密切观察血糖的变化,并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量
6.若葡萄糖总量较大,超越能自然耐受的限度,则需加用外源胰岛素协助调节为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏差,胰岛素应以皮下注射为妥
7.对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素,防止高血糖和高渗性非酮性高血糖性昏迷的发生
8.严格掌握葡萄糖的使用.密切注意出入水量,防止造成脱水当血糖高于
22.2涧1/L,或持续多尿大于100川1/h,需积极纠正失水,停用高渗葡萄糖液并加用适量胰岛素治疗,以防止高渗性昏迷的发生
9.对于已经发生高渗性非酮性高血糖性昏迷的患者,治疗以纠正脱水为主,降低血糖为辅给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态,同时加用适量的胰岛素
10.发生低血糖者,仔细查找原因,如因营养液输注速度过慢引起,立即加快输液,迅速补充葡萄糖如胰岛素使用过量,则调整胰岛素用量
11.及时、积极治疗,以防止中枢神经系统发生不可逆的改变但也应注意防止水分摄入过多过快,以致走向另一极端,出现脑水肿
二、代谢性酸中毒-发生原因氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐TPN过程中,氨基酸用量过大,在体内代谢后释放的盐酸将导致代谢性酸中毒酸中毒时肾小管上皮细胞排H+增多,竞争性地抑制排K+,是高钾血症的机制之一代谢性酸中毒引起神经系统功能障碍其发病机制可能与下列因素有关
①酸中毒时脑组织中谷氨酸脱竣酶活性增强,故丫-氨基丁酸生成增多,该物质对中枢神经系统有抑制作用
②酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱,氧化磷酸化过程也因而减弱,ATP生成也就减少,因而脑组织能量供应不足
(二)临床表现病人口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头痛、头晕、嗜睡等症状,严重者可发生昏迷血pH值低于
7.35,二氧化碳结合力降低,尿呈强酸性
(三)预防及处理
1.根据病人的病情,合理配置TPN营养液输液过程中,注意监测水电解质及酸碱平衡状况,防止酸中毒的发生
2.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病,纠正水、电解质紊乱,恢复有效循环血量,改善组织血液灌流状况,改善肾功能等
3.严重酸中毒危及生命,要及时补充碱性溶液治疗临床上常用5%碳酸氢钠补充HC03,去缓冲乳酸钠也可用,不过在肝功能不全或乳酸钠中毒时不用,因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaIIC03o三羟甲基氨基甲烷近来常用,它不含Na+、HC03—或C
024.酸中毒常伴有高钾血症,酸中毒纠正后常可恢复正常,如血钾升高严重,应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症可静脉输入高渗葡萄糖液及胰岛素,可使K+随糖原合成进入细胞
三、电解质紊乱(-)发生原因多是由于需要量增加而供应量不足或过量导致,以低钾血症最常见另外胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙,长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙的情况
(二)临床表现低钾血症表现为肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木,言语模糊不清,最后可发生到神志不清和昏迷,氧离曲线左移低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等化验钾、磷、钙均低于正常
(三)预防及处理
1.经常定期监测电解质、血糖的变化由于高渗糖的代谢和蛋白质的合成都需要钾的参与,所以必须补充足够的钾但也要注意防止过量,造成高钾血症,威胁生命
2.电解质需要量应根据机体丢失量及摄取不足量补充一般每天应补钠40〜160mmol、钾60〜lOOmmol、钙4〜5mmol、镁2〜lOmmol、磷4〜9mmol微量元素和多种维生素也可在每日的全营养混合液(TNA)中补充
3.由于胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙,使用TPN10天后就可出现低磷血症,因此需补充更多磷酸盐,同时给予浓维生素A、D低钙在临床上较易发现,可静滴或静推10%葡萄糖酸钙或氯化钙纠正因钙与磷混合易发生沉淀反应,故两者不可混在一起输入
4.准确记录24小时出入水量,收集24小时内的尿及其它排泄物标本,及时送检验
四、必需脂肪酸缺乏(-)发生原因
1.全营养混合液配置不当,长期使用未加脂肪乳剂的静脉营养,造成必需脂肪酸摄入不足
2.持续输注大量葡萄糖而引起高胰岛素血症,发生肝内糖原和脂肪的蓄积过多,导致肝功能损害及脂肪肝,同时抑制脂肪分解,阻碍脂肪组织中储存的必需脂肪酸释放入血
(二)临床表现婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状成人则多表现为血液生化方面的改变,如血中出现甘油三烯酸,以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高(正常为
0.4)等
(三)预防及处理
1.医务人员配制全营养混合液时,注意处方中各成分配比由脂肪和糖提供的“双能源”,其热量一般为1:1,血脂偏高者可适当降低脂肪占有比例
2.因阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷,使脂肪颗粒相互靠近,发生聚集和融合,导致水油分层,影响吸收3,持续输注葡萄糖时,可给予小剂量胰岛素,以促进糖的利用
4.在静脉营养中注意给予补充脂肪乳,至少每周给予脂肪乳剂500〜1000ml
十六、氧气吸入操作并发症与预防处理
一、无效吸氧(-)发生原因
1.中心供氧站或氧气瓶气压低,吸氧装置连接不紧密
2.吸氧管扭曲、堵塞、脱落3,吸氧流量未达病情要求
4.气道内分泌物过多,而未及时吸出,导致氧气不能进入呼吸道
(二)临床表现病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧查体呼吸急促,胸闷,缺氧症状无改善,氧分压下绛,口唇及指(趾)甲床紫绡、鼻翼煽动等呼吸频率、节律、深浅度均发生改变
(三)预防及处理
1.检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气,发现问题及时处理
2.吸氧前检查吸氧管的通畅性,将吸氧管放入冷开水内,了解气泡溢出情况吸氧管要妥善固定,避免脱落、移位在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞、扭曲,尤其是对使用鼻导管吸氧者,鼻导管容易被分泌物堵塞,影响吸氧效果3,遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量
4.及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅分泌物多的病人,宜取平卧位,头偏向一侧
5.吸氧过程中,严密观察病人缺氧症状有无改善,如病人是否由烦躁不安变为安静、心率是否变慢、呼吸是否平稳、发组有无消失等并定时监测病人的血氧饱和度
6.一旦出现无效吸氧,立即查找原因,采取相应的处理措施,恢复有效的氧气供给
二、气道黏膜干燥(-)发生原因
1.氧气湿化瓶内湿化液不足,氧气湿化不充分,尤其是病人发热、呼吸急促或张口呼吸,导致体内水分蒸发过多,加重气道黏膜干燥
2.吸氧流量过大,氧浓度>60%o
(二)临床表现出现呼吸道刺激症状刺激性咳嗽.无痰或痰液黏稠,不易咳出部分病人有鼻蜘或痰中带血
(三)预防及处理
1.及时补充氧气湿化瓶内的湿化液对发热病人,及时做好对症处理对有张口呼吸习惯的病人,做好解释工作.争取其配合改用鼻腔呼吸,利用鼻前庭黏膜对空气有加温加湿的功能,减轻气道黏膜干燥的发生对病情严重者,可用湿纱布覆盖口腔,定时更换
2.根据病人缺氧情况调节氧流量,轻度缺氧1〜2L/min,中度缺氧2〜4L/min,重度缺氧4〜6L/min,小儿1〜2L/min吸氧浓度控制在45%以下
3.加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥
4.对于气道黏膜干燥者,给予超声雾化吸入,超声雾化器可随时调节雾量的大小,并能对药液温和加热
三、氧中毒(-)发生原因氧治疗中发生氧中毒临床上极为少见一般认为在安全的“压力一时程”阈限内是不会发生氧中毒的,但患者在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下对氧过敏或耐力下降时可发生吸氧持续时间超过24小时、氧浓度高于70%,高浓度氧进入人体后产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧,能导致细胞酶失活和核酸损害,从而使细胞死亡这种损伤最常作用于肺血管细胞,早期毛细血管内膜受损,血浆渗入间质和肺泡中引起肺水肿,最后导致肺实质的改变
(二)临床表现氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间氧中毒的特点是肺实质改变,如肺泡壁增厚、出血一般情况下连续吸纯氧6小时后,病人即可有胸骨后灼热感、咳嗽、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、胸痛;吸氧24小时后,肺活量可减少;吸纯氧1〜4天后可发生进行性呼吸困难有时可出现视力或精神障碍
(三)预防与处理
1.严格掌握吸氧指征、停氧指征选择恰当给氧方式
2.严格控制吸氧浓度,一般吸氧浓度不超过45%根据氧疗情况,及时调整吸氧流量、浓度和时间,避免长时间高流量吸氧
3.对氧疗病人做好健康教育,告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量4,吸氧过程中,经常做血气分析,动态观察氧疗效果一旦发现病人出现氧中毒,立即降低吸氧流量,并报告医生,对症处理
四、晶体后纤维组织增生仅见于新生儿,以早产儿多见是一种增殖性视网膜病变,其特征为视网膜新生血管形成、纤维增殖以及由此产生的牵引性视网膜脱离,最终导致视力严重受损甚至失明
(一)发生原因新生儿,尤其是早产低体重儿,长时间高浓度氧气吸入会引起此并发症
(二)临床表现视网膜血管收缩,视网膜纤维化,临床上可造成视网膜变性、脱离、继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视,最后出现不可逆的失明
(三)预防及处理
1.对新生儿,尤其是早产低体重儿勿长时间、高浓度吸氧,吸氧浓度小于40%
2.对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查
3.已发生晶体后纤维组织增生者,应早日行手术治疗
五、腹胀
(一)发生原因
1.多见于新生儿,鼻导管插入过深,因新生儿上呼吸道相对较短,易误入食道
2.全麻术后患者咽腔收缩、会厌活动度、食道入口括约肌松弛,舌体后移,咽腔因插管而水肿,使气体排出不畅,咽部成为一个气体正压区此时氧气的吸入流量大,正压更加明显,迫使气体进入消化道
(二)临床表现缺氧症状加重病人烦躁、腹胀明显,腹壁张力大,呼吸急促表浅,胸式呼吸减弱,口唇青紫,脉搏细速,呈急性表现,严重者危及生命
(三)预防及处理
1.正确掌握鼻导管的使用方法插管不宜过深,成人在使用单鼻孔吸氧时鼻导管插入的深度以2cm为宜新生儿鼻导管吸氧时,必须准确测量长度,注意插入方法、插入鼻导管时可将患儿头部稍向后仰,避免导管进入食道,插入不可过深
2.用鼻塞吸氧法、鼻前庭或面罩吸氧法能有效地避免此并发症的发生
3.如发生急性腹胀,及时进行胃肠减压和肛管排气
六、感染
(一)发生原因
1.吸氧终端装置污染吸氧管道、氧气湿化瓶、湿化瓶内湿化液等容易发生细菌生长
2.插管动作粗暴导致鼻腔黏膜破损,而病人机体免疫力低下,抵抗力差易发生感染
(二)临床表现病人出现局部或全身感染症状,如畏寒、发热、咳嗽、咳痰、败血症等
(三)预防及处理
1.每日更换吸氧管、氧气湿化瓶及湿化瓶内湿化液,湿化瓶每日消毒
2.湿化瓶内液体为灭菌处理的冷开水、蒸得水
3.每日口腔护理二次
4.插管动作宜轻柔,以保护鼻腔黏膜的完整性,避免发生破损
5.如有感染者,去除引起感染的原因,应用抗生素抗感染治疗
七、鼻蚓(-)发生原因
1.插鼻导管动作过猛或反复操作所致;部分患者鼻中隔畸形,而操作者按常规方法插管,使鼻黏膜损伤,引起鼻脏12,鼻导管过粗或质地差
3.长时间吸氧者,鼻导管与鼻咽部分泌物粘连、干涸,在更换鼻导管时,鼻咽部的黏膜被外力扯破导致出血
4.长时间较高浓度吸氧,且湿化不足,导致鼻黏膜过度干燥、破裂
(二)临床表现鼻黏膜干燥、出血.血液自鼻腔流出
(三)预防及处理
1.正确掌握插管技术,插管时动作轻柔如有阻力,要排除鼻中隔畸形的可能,切勿强行插管必要时改用鼻塞法吸氧或面罩法吸氧
2.选择质地柔软、粗细合适的吸氧管
3.长时间吸氧者,注意保持室内湿度,做好鼻腔湿化工作,防止鼻腔黏膜干燥拔除鼻导管前,如发现鼻导管与鼻黏膜粘连,应先用湿棉签或液体石蜡湿润,再轻摇鼻导管,等结痂物松脱后才拔管
4.如发生鼻血丑,及时报告医生,进行局部止血处理如使用血管收缩剂或局部压迫止血对鼻血丑出血量多,上述处理无效者.请耳鼻喉科医生行后鼻孔填塞
八、肺组织损伤(-)发生原因给病人进行氧疗时,在没有调节氧流速的情况下,直接与鼻导管连接进行吸氧,导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织所致
(二)临床表现呛咳、咳嗽、严重者产生气胸
(三)预防及处理
1.在调节氧流量后,供氧管方可与鼻导管连接
2.原面罩吸氧病人在改用鼻导管吸氧时,要及时将氧流速减低
九、烧伤(-)发生原因吸氧装置连接不紧密,导致氧气外漏,室内使用明火,如进行艾灸、拔火罐等操作,或病人用月青纶质地的衣物摩擦易产生静电,导致火灾发生
(二)临床表现根据烧伤严重程度,分为不同的临床表现I度达角质层,红、肿、热、痛,感觉过敏,不起水泡,表面干燥浅n度达真皮层,剧痛,感觉过敏,温度增高,有水泡,基底潮湿,均匀发红,水肿明显深n度达真皮深层,有附件残留,可有或无水泡,基底湿润苍白,有出血小点,水肿明显,痛觉迟钝,拔毛时痛in度损伤至皮肤全层,甚至包括皮下组织、肌肉、骨骼,皮革样,蜡白或焦黄,炭化,感觉消失,无水泡,干燥,干后可见栓塞静脉呈树枝状,痂下水肿,拔毛不痛
(三)预防及处理
1.注意安全用氧,严禁烟火
2.为病人吸氧时要妥善固定吸氧装置,防止氧气外漏
3.病人吸氧时要着棉质外衣勿穿着用月青纶材料做的枕巾和衣服,避免由衣服或头发与枕巾摩擦产生静电火花而引起火灾
4.一旦发生火灾,要保持冷静,及时关闭氧气来源并用床单保护病人,将火扑灭
5.如病人烧伤,按烧伤处理
十、过敏反应
(一)发生原因
1.并发急性肺水肿时、使用20%〜30%酒精进行氧气湿化,而患者对酒精过敏
2.对吸氧管材料或胶布过敏
(二)临床表现呼吸困难加重,病人球结膜充血,皮肤瘙痒或接触吸氧管的鼻腔肿胀、疼痛面部贴胶布的皮肤发红、起水泡,甚至皮肤溃烂
(三)预防及处理
1.详细询问病人过敏史,包括药物、用物等
2.酒精过敏者,湿化液禁用酒精
3.发生过敏反应者,及时去除过敏原,给予抗过敏及对症治疗H^
一、二氧化碳麻醉
(一)发生原因
1.慢性缺氧病人高浓度给氧,因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高,其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸高浓度给氧,则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失,导致呼吸抑制,二氧化碳滞留更严重
2.吸氧过程中,病人或家属擅自调节吸氧装置,加大氧气流量(-)临床表现神志模糊,嗜睡,脸色潮红,呼吸浅、慢、弱,皮肤湿润,情绪不稳,行为异常
(三)预防及处理
1.对缺氧和二氧化碳潴留并存者,应以低流量、低浓度持续给氧为宜
2.对慢性呼吸衰竭病人采用限制性给氧,常用低流量持续鼻导管(或)鼻塞吸氧,氧浓度24%〜33%,氧流量控制在1〜3L/min3・加强对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性避免病人或家属擅自调大吸氧流量
4.加强病情观察,将慢性呼吸衰竭病人用氧情况列为床边交班内容
5.在血气分析动态监测下调整用氧浓度,以纠正低氧血症,不升高PaCOz为原则,一般用氧浓度以24%为宜,若在连续用呼吸兴奋剂时,给氧浓度可适当增大,但不超过29%
6.一旦发生高浓度吸氧后病情恶化,不能立即停止吸氧,应调整氧流量为1〜2L/min后继续给氧,同时应用呼吸兴奋剂加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,促进二氧化碳排出
7.经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气
十七、雾化吸入法操作并发症与预防处理目前临床雾化吸入方式主要有超声雾化吸入法和氧气雾化吸入法超声雾化吸入法是利用超声的空化作用,使液体在气相中分散,将药液变成雾状颗粒(气溶胶),通过吸入直接作用于呼吸道病灶局部的一种治疗方法氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流,使药液形成雾状,再由呼吸道吸入,达到治疗的目的吸入一定的雾化剂,可解除支气管痉挛,减少黏膜水肿和液化支气管分泌物,使其利于自呼吸道排出及刺激呼吸道的自身清洁机制和改善通气功能;促进支气管炎症过程的控制其优点是,药物可直接作用于呼吸道局部,使局部药物浓度高,药效明显,对呼吸道疾病疗效快,用药省,全身反应少但是由于病人自身、医务人员的操作等原因,常可出现缺氧、感染、过敏反应等一系列的并发症
一、过敏反应(-)发生原因雾化吸入药物在使用的过程中会出现过敏,过敏的原因与其他途径给药一致(-)临床表现在雾化吸入的过程中患者出现喘息,或原有的喘息加重,全身出现过敏性的红斑并伴有全身的寒战,较少会出现过敏性休克
(三)预防及处理
1.在行雾化吸入之前.询问患者有无药物过敏史
2.患者出现临床症状时,马上中止雾化吸入
3.观察生命体征,建立静脉通道,协助医生进行治疗,应用抗过敏药物,如地塞米松、克敏能等
二、感染(-)发生原因
1.最常见的是雾化器消毒不严格,雾化治疗结束后没有将口含嘴(或面罩)、治疗罐及管道及时清洗和消毒
2.年老体弱的患者自身免疫功能减退,较长时间用抗生素雾化吸入,可诱发口腔的真菌感染
(二)临床表现
1.雾化器消毒不严格引起的感染主要是肺部感染,表现为不同程度的高热;肺部听诊有啰音;肺部X光片有炎症的改变;痰细菌培养可见细菌生长
2.如为患者自身免疫力下降引起的口腔感染,则多为真菌感染,舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点;患者自觉口腔疼痛,甚至拒绝进食
(三)预防及处理
1.每次雾化治疗结束后,将雾化罐、口含嘴及管道用500PpM的含氯消毒剂浸泡消毒后,用清水洗净,晾干备用
2.口含嘴最好专人专用;如行氧气雾化治疗,雾化器专人专用,每天更换
3.如口腔真菌感染需注意口腔卫生,加强局部治疗
①用2%〜4%碳酸氢钠溶液漱口.使口腔呈碱性,抑制真菌生长
②用
2.5%制霉菌素甘油涂于患处,每日3〜4次,有抑制真菌的作用此外,亦可用1%龙胆紫水溶液、10%八烷酸钠溶液、1%双氧水或复方硼砂液、10%碘化钾溶液含漱,一般无需全身使用抗真菌药
4.给予富含大量维生素或富有营养的食物
5.肺部感染者选择适当的抗菌药物洽疗
三、呼吸困难
(一)发生原因
1.由于黏稠的分泌物具有吸水性,长期积聚支气管内的黏稠分泌物因雾化吸入吸水后膨胀,使原部分堵塞的支气管完全堵塞
2.雾化吸入水分过多、引起急性肺水肿的发生,导致了呼吸困难(见于儿童雾化引起的溺水反应)
3.雾化吸入时间较长使机体处于慢性缺氧状态,组织细胞代谢障碍,供给肌肉运动的能量不足,呼吸肌容易疲劳,而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速呼气,增加了呼吸肌的负担
4.高密度均匀气雾颗粒可分布到末梢气道,若长时间吸入(超过20niin)可引起气道湿化过度或支气管痉挛而导致呼吸困难
5.药物过敏或雾化药物刺激性大导致的支气管痉挛
(二)临床表现雾化吸入过程中出现胸闷、呼吸困难、不能平卧,口唇、颜面紫绡,表情痛苦,甚至烦躁,出汗等
(三)预防及处理
1.选择合适的体位,让患者取半卧位,以使膈肌下降,静脉回心血量减少,肺淤血减轻,增加肺活量,以利于呼吸帮助病人拍背,鼓励其咳嗽,必要时吸痰,促进痰液排出,保持呼吸道通畅
2.持续吸氧,以免雾化吸入过程中血氧分压下降
3.加强营养,以增加患者的呼吸肌储备能力
4.选择合适的雾化吸入器,严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入,可选择射流式雾化器,吸入时间应控制在5〜10分钟,及时吸出湿化的痰液,以免阻塞呼吸道,引起室息
5.对于某些病人,如,慢阻肺的病人或哮喘持续状态的病人等湿化量不宜太大,一般氧气流量1〜
1.5升/分即可,不宜应用高渗的盐水
四、缺氧及二氧化碳潴留(-)发生原因
1.超声雾化吸入雾的冲力比空气中氧的冲力大,加上吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体氧含量,容易导致缺氧
2.超声雾化雾滴的温度低于体温,大量低温气体的刺激,使呼吸道痉挛进一步加重,导致缺氧
3.大量雾滴短时间内冲入气管,使气道阻力增大,呼吸变得浅促,呼吸末气道内呈正压,二氧化碳排出受阻,造成缺氧和二氧化碳潴留4,慢性阻塞性肺气肿患者的通气及换气功能障碍时,大量超声雾化不仅影响正常的氧气进入,也不利于二氧化碳的排出,加重了缺氧和二氧化碳潴留
(二)临床表现患者主诉胸闷、气短等不适查体示呼吸浅快、皮肤、黏膜发绡,心率加快、血压升高;血气分析结果表明氧分压下降,二氧化碳分压升高
(三)预防及处理1,使用以氧气为气源的氧气雾化吸入,氧流量6〜10L/min,氧气雾化器的外面用热毛巾包裹.以提高雾滴的温度,避免因吸入低温气体引起呼吸道痉挛2,对于缺氧严重者(如慢性阻塞性肺气肿患者)必须使用超声雾化吸入时,雾化的同时给予吸氧
3.由于婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟,呼吸道的缓冲作用相对较小,对其进行雾化时雾量应较小,为成年人的1/3〜1/2,且以面罩吸入为佳
五、呼吸暂停(-)发生原因
1.雾量过大使整个呼吸道被占据,氧气不能进入呼吸道而导致缺氧状态2•大量低温气体突然刺激呼吸道,反应性引起患者呼吸道血管收缩导致呼吸道痉挛,使有效通气量减少,加重了缺氧而窒息
3.蛋白溶解酶的应用和气体湿度增加使气道内黏稠的痰液溶解和稀释,体积增大,如不能及时排出,可造成气道阻塞
(二)临床表现雾化过程中突然出现呼吸困难、皮肤、黏膜紫维,严重者可致呼吸、心跳暂停
(三)预防及处理1,使用抗生素及生物制剂做雾化吸入时,应注意因过敏引起支气管痉挛
2.正确掌握超声雾化吸入的操作规程,首次雾化及年老体弱患者先用低档,待适应后,再逐渐增加雾量雾化前机器需预热3分钟,避免低温气体刺激气道
3.出现呼吸暂停及时按医嘱处理
六、呃逆
(一)发生原因
1.超声雾化吸入时,吞入的大量气雾微粒通过食管时刺激膈肌
2.气雾颗粒刺激迷走神经、膈神经,反射性或直接诱发膈肌痉挛(-)临床表现病人出现顽固性呃逆
(三)预防及处理
1.雾化时雾量可适当放小
2.发生呃逆时,可在患者胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml,亦可颈部冷敷
3.经上述处理无效者,可服用丁香柿蒂汤缓解症状
七、哮喘发作和加重
(一)发生原因
1.患者对所吸入的某种药物发生过敏反应
2.原有哮喘的病人,吸入低温气体诱发支气管痉挛
3.哮喘持续状态的病人,因超声雾化气体氧含量较低,缺氧而诱发病情加重
(二)临床表现雾化吸入过程中或吸入停止短时间内,患者出现喘息或喘息加重,口唇颜面紫绡,双肺听诊有哮鸣音
(三)预防及处理
1.哮喘持续状态的病人,湿化雾量不宜过大;雾化的时间不宜过长,以5分钟为宜
2.湿化液的温度以30〜60℃为宜
3.一旦发生哮喘应立即停止雾化,予以半坐卧位并吸氧,严密观察病情变化;有痰液堵塞立即清理,保持呼吸道通畅
4.经上述处理病情不能缓解、缺氧严重者,应予气管插管,人工通气
十八、备皮法操作并发症与预防处理目前国内外常用的备皮方法有剃毛备皮法、脱毛剂备皮法、推毛备皮法、不剃毛备皮法备皮用具包括刮胡须安全刀片、脱毛剂、电动剃毛器备皮操作中可因操作不当或病人解剖生理的情况,导致皮肤损伤、切口感染、过敏反应等并发症
一、皮肤损伤(-)发生原因操作中,刮胡须安全刀片刮破皮肤特殊的备皮部位,如腹部手术时脐孔部,因脐孔较隐蔽且易积垢,寄生菌很多,且有较多致病菌该部位皮肤皱折多,又较娇嫩,稍不注意易致皮肤损伤(-)临床表现皮肤损伤,可见刮痕,严重者可有渗血
(三)预防及处理
1.操作中注意刀片与皮肤所成角度不能过大(<30°),动作轻柔2,使用刮胡安全刀片备皮前,在备皮区域扑上爽身粉或用肥皂水湿润毛发
3.在皮肤松弛的部位操作时,注意绷紧皮肤
4.选用电动剃须刀备皮,可降低刮伤
5.若操作中不慎刮破皮肤,如有出血,先用无菌敷料压迫止血,再用碘伏消毒后进行包扎;如无出血则碘伏消毒后包扎处理
二、切口感染及切口愈合不良
(一)发生原因剃毛造成皮肤损伤,人体体表正常有细菌寄居,损伤的部位成为细菌生长繁殖的基地和感染源;公用剃毛刀架不洁还可引起交叉感染及传播疾病,如肝炎及性病等(-)临床表现切口局部出现红、肿、热、痛现象,有渗液或脓,同时伴有体温升高,脉搏增快,白细胞增加等全身反应
(三)预防及处理
1.尽可能在备皮前洗澡,洗发和用温肥皂水将手术区的皮肤洗净;剃毛时间选在临手术前,可减少伤口感染机会也可在备皮前用皮肤消毒剂消毒后再备皮可减少切口感染的机会2,使用一次性备皮刀,以防交叉感染
3.应用新型备皮刀可避免损伤皮肤有一种新型备皮刀可减少皮肤的损伤,该备皮刀带导向爪,对于平坦、不平坦、不规则部位的皮肤均可使用,且不会损伤病人皮肤该新型备皮刀是在原剃须刀的结构基础上进行改进的,即把原备皮刀压力板两边的保护框去掉,使压力板的形状小于刀板和刀片,致压力板与刀片之间配合紧密无间隙、在备皮时为了使刀片与病人皮肤能够保持一定的角度,在压力板两个边的其中一边上设有导向爪,另一边没有导向爪备皮刀带导向爪的一边,能保持刀片活动的角度,适用于平坦皮肤的备皮;不带导向爪的一边适用于不平坦、不规则部位的皮肤备皮
4.应用剃刀推掉手术野毛发,由于残留毛发高于剃除毛发,因而可减少皮肤的损伤
5.在送病人入手术室时,严格检查病人的皮肤准备情况,如不符合外科术前皮肤护理常规,在病情许可的情况下,送回病区,并报告病区护士长若发现病人术野皮肤有红肿及皮肤损伤,则及时报告医生,必要时延期手术,以防术后感染扩散
三、过敏反应(-)发生原因备皮时应用化学脱毛剂,皮肤对某些化学物质产生变态反应
(二)临床表现脱毛部位有灼伤感,出现皮疹及发生过敏性皮炎
(三)预防及处理
1.使用化学脱毛剂以前需做皮肤过敏试验,即先在上臂小片皮肤上试用,如果有过敏现象禁止用化学脱毛剂
2.避免将化学脱毛剂用于眼睛和生殖器附近皮肤
3.如出现过敏现象立即停用,并报告医生处理
2.选择合适的注射部位,不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针
3.协助病人取舒适体位,操作人员注意进针手法、力度及方向
4.注射时勿将针梗全部插入皮肤内,以防发生断针时增加处理难度
5.若出现针头弯曲,要寻找引起针头弯曲的原因,采取相应的措施,更换针头后重新注射
6.一旦发生针体断裂,医护人员要保持镇静,立即用一手捏紧局部肌肉,嘱病人放松,保待原体位,勿移动肢体或做肌肉收缩动作(避免残留的针体随肌肉收缩而游动),迅速用止血钳将折断的针体拔出若针体已完全没入体内,需在X线定位后通过手术将残留针体取出
三、肌内注射法操作并发症与预防处理肌内注射法是将少量药液注入肌肉组织内的方法主要用于由于药物或病情因素不宜口服给药;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射;药物刺激性较强或药量较大,不适于皮下注射者肌内注射亦可引起一些并发症,如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、疾病传播、硬结形成、针头堵塞及过敏性休克等,由于疾病传播、硬结形成、虚脱、过敏性休克、针头弯曲或针头折断等并发症其发生原因、临床表现及预防处理与皮内注射、皮下注射基本相同,此处不予重复叙述
一、疼痛
(一)发生原因肌内注射引起疼痛有多方面原因,如针刺入皮肤的疼痛,推药时药物刺激皮肤的疼痛一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快注射部位不当,进针过深或过浅等都可引起疼痛
(二)临床表现注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木可引起下肢及坐骨神经疼痛,严重者可引起足下垂或跛行,甚至可出现下肢瘫痪
(三)预防与处理
1.正确选择注射部位
2.掌握无痛注射技术研究表明穴位按压肌内注射法,可减轻疼痛,按压的穴位为关元俞、太冲等穴位进行肌内注射前,先用拇指按压注射点10s,尔后常规皮肤消毒,肌内往射国外有资料指出注射时如按常规操作,注射器内存在少量的空气可减少疼痛用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)后进针,在一定程度上可减轻疼痛
3.配制药液浓度不宜过大,每次推注的药量不宜过快过多股外侧肌及上臂三角肌施行注射时,若药量超过2nli时,须分次注射经过临床试验,用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射,比用注射用水稀释药物后肌内注射,能减轻病人的疼痛
4.轮换注射部位
二、神经性损伤(-)发生原因主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死
(二)临床表现注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少约一周后疼痛减轻但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失,发生于下肢者行走无力,易跌跤局部红肿、疼痛,肘关节活动受限,手部有运动和感觉障碍受累神经及神经损伤程度根据受累神经支配区运动、感觉障碍程度,分为完全损伤、重度损伤、中度损伤和轻度损伤分度标准如下完全损伤神经功能完全丧失;重度损伤部分肌力、感觉降至1级;
十九、伤口换药法操作并发症与预防处理换药是外科的一项基本技术操作,要求严格遵守无菌原则,操作熟练,动作细致如操作不慎、无菌换药物品受污染、病人营养差以及患有某些疾病,常可引起交叉感染、伤口延迟愈合等并发症
一、交叉感染-发生原因
1.环境污染由于换药室内人员流动频繁,病种复杂,大量的各种致病微生物附着于微细的尘埃飞沫中,可使接受换药的病人受到感染,同时室内污物桶消毒不彻底,清扫卫生用具不洁也可导致环境污染
2.医源性感染以医护人员的衣帽口罩,双手不洁而引起的最多医护人员接触创面、伤口、感染性分泌物,若无菌观念不强,未严格按照无菌原则操作,在给有菌伤口换药后,未严格消毒双手,又给其他人治疗,致使医护人员自身携带的细菌传给他人,使无菌伤口发生感染
3.医疗器械消毒不彻底
4.自身感染正常人皮肤上细菌在体表上一般不致感染,一旦转移到易感染部位,如伤口就可引起感染二临床表现局部出现红、肿、热、痛和功能障碍等;可有发热、血象改变及头痛、精神不振、乏力、纳差等一系列全身不适症状严重感染可出现代谢紊乱、营养不良、贫血,甚至发生感染性休克三预防及处理
1.强化无菌观念换药者应严格遵守各项规章制度和无菌技术操作原则,医护人员着装要整洁,在操作前后注意洗手,以减少病人交叉感染的机会
2.保持换药室内环境的清洁,每日用紫外线灯消毒1〜2次.每次30〜40分钟
3.保持换药室内空气清洁,光线充足,温度适宜换药时禁止家属及探视人员进入
4.严格区分无菌区和非无菌区,无菌物品与非无菌物品分类放置,摆放合理,无菌物品要注明灭菌日期或有效期,定期检查消毒日期
5.严格掌握换药原则先换无菌伤口,后换感染伤口;先换缝合伤口,后换开放性伤口;先换轻伤口,后换重伤口,特殊伤口最后换
6.伤口有感染时,应以无菌生理盐水或其他消毒溶液冲洗伤口,必要时将缝线拆除一部分,以引流脓液,或插入引流管引流脓液,观察引流液的性状和量,并根据伤口分泌物的培养结果,给予有效的抗生素治疗
二、伤口延期愈合-发生原因
1.换药过勤或不正规的换药操作损伤肉芽组织,引起肉芽水肿,不健康的肉芽组织高出于皮肤,造成伤口愈合困难
2.清创不彻底,异物存留
①医务人员对伤情不重视,未详细了解和分析病史,忽视伤口内有异物存在的可能
②坏死组织或异物残留于伤口内,尤其是细小异物或透X线的异物,如木屑、碎玻璃等
③手术后伤口感染,深部缝合线或引流物就成了异物
3.引流不畅
①脓肿切口位置不当,脓液难以排尽
②引流□过小或经多次换药后伤口周围皮肤生长较快,瘢痕收缩导致伤口狭窄,腔内脓液不能排尽
③伤口缝合后留有死腔,积液不能排出
4.过敏反应常为用药不合理,浓度过高,对伤口刺激性大或用药时间长,引起组织过敏,而出现伤口难以愈合
5.结核感染如误将结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开,伤口可长期不愈
6.营养补充不足糖类、蛋白质为伤口愈合所必需的物质;病人术前有营养摄取和代谢方面的问题(如糖尿病、溃疡性结肠炎等)而导致术后营养不足,影响伤口愈合
(二)临床表现伤口延期愈合可表现为伤口愈合时间延长,创面苍白水肿,色暗有苔,肉芽萎缩或生长过盛等如深部伤口分泌物排出不畅,线头反应,伤道内肉芽组织增生可形成窦道或瘦用药不合理所致的过敏反应,主要表现为伤口渗出增多,皮肤湿疹.并有疼痛
(三)预防及处理
1.首先要提高对伤口处理工作重要性的认识,正确的诊断和处理是缩短疗程、减少病人痛苦、改善预后的关键2,对各类伤口要详细了解病史,认真检查,外伤伤口应严格执行清创原则
3.应在换药的同时积极治疗原发病
4.换药时间依伤口情况和分泌物多少而定脓液较多的伤口,每日换药至少一次或多次,以保持表层敷料不被分泌物渗透分泌物不多,肉芽生长较好的伤口,可2〜3天换药一次清洁伤口一般在缝合后第三天换药一次,至伤口愈合或拆线
5.对愈合不良的伤口,应视具体情况给予相应的处理
(1)对窦道或屡形成的伤口应根据手术种类、排出物的性质和实验室检查、超声波及造影结果进一步明确诊断,确定治疗方案
(2)用药不合理所致的过敏反应所致的伤口愈合不良,处理方法是停止用药,用生理盐水清洗湿敷,重者可用高渗盐水加氢化可的松湿敷,效果显著
(3)结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开导致伤口长期不愈的病人,应作进一步检查,确诊后在换药的同时应行抗结核治疗,并防止伤口混合感染
(4)脓肿引流不畅导致伤口长期不愈的病人,其引流口应处于最低位,切口要足够大,切忌瓶颈式引流,必要时行对口引流,有分隔的深部脓肿应彻底分离脓腔间隔,选择恰当的引流物
二十、冷敷法操作并发症与预防处理
一、局部冻伤(-)发生原因
1.末梢循环不良,低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛,造成局部组织缺血、坏死
2.冰袋温度低,持续冰敷用冷时间过长,使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍,严重者会发生组织坏死多见于老年和幼小感觉迟钝患者及昏迷患者
(二)临床表现局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫,感觉麻木,局部僵硬,变黑,甚至组织坏死
(三)预防及处理
1.冷敷时间不能过长,每3~4小时冷敷一次,每次20〜30分钟
2.对进行冷敷的患者要经常巡视,观察冷敷局部皮肤情况,如肤色变青紫、感觉麻木,表示静脉血淤积,必须停止冷敷,及时处理,以防组织坏死
3.刺激、过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病)时,应禁止使用冷敷4,冷敷部位一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、四肢,一般不选择心前区、腹部、足底、枕后、耳廓、阴囊等处
5.一旦发现局部冻伤,立即停止冷敷,轻者予保暖可逐渐恢复,重者按医嘱对症治疗
二、全身反应(-)发生原因冰敷温度过低,持续时间过长多见于年老体弱患者及婴幼儿
(二)临床表现寒战、面色苍白、体温降低
(三)预防及处理定时观察并询问冷敷患者,如有不适及时处理一旦出现全身反应,立即停止冷敷,给予保暖等处理对感染性休克、末梢循环不良患者,禁止使用冷敷,尤其对老幼患者更应慎用
三、局部压疮
(一)发生原因翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下而冰块、冰袋硬度高、有棱角,与体表面积接触少,受压时间过长,可引起局部压疮
(二)临床表现局部压痕、疼痛不适
(三)预防及处理
1.注意避免将冰块冰袋压在身体下,可将冰袋吊起,使其底部接触所敷部位,以减轻压力
2.缩短冰敷时间,经常更换冰敷部位
3.改用化学冰袋或盐水冰袋
四、化学制冷袋药液外渗损伤皮肤
(一)发生原因化学制冷袋药液外渗
(二)临床表现皮肤潮红或水疱形成
(三)预防及处理
1.使用前确保制冷袋完好无渗漏
2.使用过程中注意观察,如嗅到氨味立即更换
3.皮肤潮红处用食醋外敷;出现水疱者在水疱基底部用75%酒精消毒后,无菌注射器抽空水疱渗出液.加盖无菌纱布或按外科换药处理
二十一、热敷法操作并发症与预防处理
一、烫伤烫伤是热敷最常见的并发症
(一)发生原因
1.可因局部温度过高引起局部烫伤在实际工作中,医护人员没有准确测量水的温度,只凭手的感觉,易使温度失控;热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔,特别是使用玻璃瓶盛装热水,其导热效果强更易发生烫伤
2.末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差,由于患者肢体移动后不经意直接接触热敷器具,容易导致局部烫伤
(二)临床表现局部皮肤发红,出现大小不等的水疱
(三)预防及处理
1.治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项,保证热疗安全2,保持严谨科学的工作作风,热水灌入前准确测量水的温度,不能凭感觉;根据病人的体质状态、局部组织对热的耐受力不同,选择适宜的水温,一般在50〜70c,知觉迟钝及昏迷患者不超过50℃o3,应用热水袋时,隔一层毛毯或外包一层厚毛巾,避免热水袋直接接触皮肤
4.医护人员要加强责任心,严格执行交接班制度,热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定时检查皮肤,如有皮肤发红,及时予以处理,避免烫伤的发生
5.皮肤发红者,立即停止热敷,并在局部涂凡士林以保护皮肤,可给予冷敷,有水疱者按浅二度烧伤治疗
二、其他并发症由于对热敷的适应证掌握不当出现一些并发症,如肌注青霉素后,因注射局部发生硬结,为促进药物吸收,进行局部热敷或理疗导致局部过敏反应;化疗药物外漏后误用热敷致使发生皮肤大面积坏死等
(一)发生原因肌注青霉素后局部热敷或理疗导致过敏反应的现象,其过敏原可能是青霉素加热后的分解产物青霉素的分解产物有青霉烯酸、青霉胺和青霉酸等这些分解产物并无抗菌作用,但却有一定程度的抗原性而且青霉素的分解速度随温度的增高而加快研究证明,温度每增高10C,青霉素的分解速度约增加2〜3倍,所以局部热敷加速了青霉素的分解,产生局部过敏反应化疗药物外漏后热敷致皮肤大面积坏死的原因是热刺激降低了痛觉神经的兴奋性,可减轻局部疼痛,但它使局部血管扩张,可增加局部血流和使血管通透性增加,加重药液外渗,还可使细胞内的溶酶弹性增高,加重局部组织损伤,致使发生大面积坏死
(二)临床表现热敷所致青霉素局部过敏反应表现为局部发红,外观酷似急性炎症表现,但不痛、不肿,仅感发痒无感染化脓发生停止热敷后3〜5天,上述症状逐渐消退化疗药物外漏后热敷可表现为局部皮肤剧痛、发热、肿胀、变色,继之出现色素沉着,皮肤感觉麻木迟钝,严重者局部皮肤发黑、坏死、溃烂
(三)预防及处理
1.根据热敷的适应证正确选择热敷
2.热敷所致青霉素局部过敏反应一般较轻如停止热敷,即可逐渐自行消退如病情需要使用青霉素,应选择在更换部位进行注射
3.药液一旦渗漏于皮下,应立即停止输注局部冷敷,使局部血管收缩,减少外渗药物的吸收,并灭活外渗液局部肿张疼痛明显者,可行1%普利卡因封闭或50%硫酸镁湿敷若已形成坏死,可按外科常规进行清创、换药、理疗等待新鲜肉芽组织形成后尽快植皮保护肢体功能
二十二、导尿术操作并发症与预防处理
一、尿道黏膜损伤
(一)发生原因
1.男性尿道长,存在弯曲和狭窄部位,也存在着个体差异,不易掌握插管深度2•操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖
3.患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理,造成精神高度紧张,插尿管时可出现尿道括约肌痉挛
4.下尿路有病变时,尿道解剖发生变化,如前列腺增生症,由于前列腺各腺叶有不同程度的增生,使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形,此时插入导尿管易致尿道损伤
5.病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管
6.所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管,导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤,反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血7,使用气囊导尿管时,导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱,即向气囊内注水,此时,导尿管虽有尿液流出,但气囊部分仍位于后尿道部,胀大的气囊压迫后尿道
(二)临床表现尿道外口出血,有时伴血块;尿道内疼痛,排尿时加重,伴局部压痛;部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留;有严重损伤时,可有会阴血肿,尿外渗,甚至直肠瘦;并发感染时,出现尿道流脓或尿道周围脓肿
(三)预防及处理为防止尿道黏膜损伤,术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外,还需注意以下各占・
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1.插管前常规润滑导尿管,尤其是气囊处的润滑,以减少插管时的摩擦力;操作时手法宜轻柔,插入速度要缓慢,切忌强行插管、不要来回抽插及反复插管
2.对于下尿路不全梗阻的病人以及前列腺增生遇插管有阻力的病人,请泌尿外科专科医师会诊插尿管
4.选择粗细合适、质地软的导尿管
5.插管时延长插入长度,见尿液流出后继续前进5cm以上,充液后再轻轻拉回至有阻力感处,一般为2〜3cm,这样可避免导尿管未进入膀胱,球囊充液膨胀而压迫,损伤后尿道
6.耐心解释,如患者精神过度紧张,可遵医嘱插管前肌肉注射安定10mg、阿托品
0.5〜1mg,待患者安静后再进行插管
7.导尿所致的黏膜损伤,轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈偶有严重损伤者,需要尿路改道、尿道修补等手术治疗
二、尿路感染(-)发生原因
1.术者的无菌技术不符合要求,细菌逆行侵入尿道和膀胱
2.导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤,破坏了尿道黏膜的屏障作用
3.所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬
4.技术不熟练,导尿管插入不顺利而反复多次插管
5.随着年龄的增加,男性常有前列腺肥大,易发生尿潴留,增加了感染的机会
6.所采用的导尿管受细菌污染(-)临床表现主要症状为尿频、尿急、尿痛,当感染累及上尿道时可有寒颤、发热,尿道口可有脓性分泌物尿液检查可有红细胞、白细胞,细菌培养可见阳性结果
(三)预防及处理
1.用物必须严格灭菌,插管时严格执行无菌操作,动作轻柔,注意会阴部消毒,有认为可在置管前将2%碘伏溶液3〜5nli从尿道口注入,以消毒尿道远端,同时可以起润滑作用
2.尽量避免留置导尿管,尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套
3.应用硅胶和乳胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管用
0.1%己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管,可减轻泌尿系刺激症状;导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌,阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶导尿管,预防泌尿系感染
4.当尿路感染发生时,必须尽可能拔除导尿管,并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗
三、尿道出血(-)发生原因
1.前述各种导致尿道黏膜损伤的原因,严重时均可引起尿道出血
2.凝血机制障碍
3.药物引起尿道黏膜充血、水肿,使尿道易致机械性损伤
4.严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人,如大量放尿,膀胱内突然减压,使黏膜急剧充血、出血而发生血尿
(二)临床表现导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿,同时排除血尿来自上尿道,即可考虑为导尿损伤所致
(三)预防及处理
1.因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上,所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血2,凝血机制严重障碍的病人,导尿术前应尽量予以纠正
3.对有尿道黏膜充血、水肿的患者,尽量选择口径较小的导尿管,插管前充分做好尿道润滑,操作轻柔,尽量避免损伤
4.插入导尿管后,放尿不宜过快,第一次放尿不超过1000ml
5.镜下血尿一般不需特殊处理,如血尿较为严重,可适当使用止血药
四、虚脱(-)发生原因大量放尿,使腹腔内压力突然降低,血液大量滞留腹腔血管内,导致血压下降而虚脱(-)临床表现病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地,有的伴有意识不清
(三)预防及处理
1.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人,第一次放尿不应超过1000ml
2.发现病人虚脱,应立即取平卧位或头低脚高体位
3.给予温开水或糖水饮用,并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位或是针刺合谷,足三里等,都有助于急救病人
4.如经上述处理无效,应及时建立静脉通道,并立刻通知医生抢救
五、暂时性性功能障碍
(一)发生原因
1.患者可能有引起性功能障碍的原发病
2.所有其它导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因
3.导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响
(二)临床表现男性性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、逆行射精、男性性欲低下、男性性欲亢进等,均可见于导尿后,但属少见情况
(三)预防及处理
1.导尿前向患者做好解释工作,使患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍
2.熟练掌握导尿技术,动作轻柔,避免发生任何其它并发症
3.一旦发生性功能障碍,给予心理辅导,如无效,由男性科医生给予相应治疗
六、尿道假性通道形成(-)发生原因多见于脊髓损伤病人,反复、间歇性插入尿管,损伤膜部尿道
(二)临床表现尿道疼痛、尿道口溢血尿道镜检发现假性通道形成
(三)预防及处理
1.插入导尿管时手法要缓慢轻柔,并了解括约肌部位的阻力,当导尿管前端到达此处时,稍稍停顿,再继续插入,必要时可向尿道内注入2%利多卡因
2.严格掌握间歇的时间,导尿次数为4〜6小时一次,每日不超过6次.避免膀胱过度充盈,每次导尿时膀胱容量不得超过500ml o
3.已形成假性通道者,必须进行尿道镜检查,借冲洗液的压力找到正常通道,然后向膀胱内置入一导丝,在导丝引导下将剪去头部的气囊导尿管送入膀胱,保留2〜3周,待假通道愈合后再拔除,以防尿道狭窄
七、误入阴道误入阴道是女病人导尿术特有的并发症(-)发生原因女性病人导尿通常无困难,但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况老年期由于会阴部肌肉松弛,阴道肌肉萎缩牵拉,使尿道口陷于阴道前壁中,造成尿道外口异位(-)临床表现导尿管插入后无尿液流出,而查体患者膀胱充盈、膨胀
(三)预防及处理
1.如为找不到尿道外口引起的导尿失败,则应仔细寻找尿道外口寻找方法常规消毒外阴,戴手套,左手食指、中指并拢,轻轻插入阴道L5〜2cm时,将指端关节屈曲,而后将阴道前壁拉紧、外翻,在外翻的黏膜中便可找到尿道口,变异的尿道口一般不深
2.导尿管误入阴道,应换管后重新正确插入
二十三、导尿管留置法操作并发症与预防处理导尿管留置法是在导尿后,将导尿管保留在膀胱内,引流出尿液的方法其目的是抢救危重、休克病人时正确记录尿量,测尿比重,借以观察病情;盆腔内器官手术前引流尿液,排空膀胱,避免术中误伤;某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管,便于持续引流和冲洗.并可减轻手术切口的张力,有利于愈合;昏迷、瘫痪或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥导尿管留置后会发生一系列并发症,在此作一详述
一、尿路感染(-)发生原因
1.术者的无菌观念不强,无菌技术不合要求
2.留置导尿管期间尿道外口清洁、消毒不彻底
3.使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管
4.引流装置的密闭性欠佳
5.尿道黏膜损伤
6.导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系,随着留置时间的延长,发生感染的机会明显增多
7.机体免疫功能低下
8.留置导尿管既影响尿道正常的闭合状态,易逆行感染;又刺激尿道使黏膜分泌增多,且排出不畅,细菌容易繁殖
9.导管和气囊的刺激,易引起膀胱痉挛发作,造成尿液从导管外排出,也是诱发尿路感染的重要因素
10.尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流,也是造成感染的原因之一
(二)临床表现主要症状为尿频、尿急、尿痛,当感染累及上尿道时可有寒颤、发热,尿道口可有脓性分泌物尿液检查可有红细胞、白细胞,细菌培养可呈阳性结果
(三)预防及处理
1.尽量避免留置导尿管,尿失禁者用吸水会阴垫,阴茎套式导尿管等必须留置导尿管时,尽量缩短留置时间若需长时间留置,可采取耻骨上经皮穿刺置入尿管导尿或行膀胱造屡
2.严格无菌操作,动作轻柔,避免损伤尿道黏膜,保持会阴部清洁,每天2次用2%醋酸洗必泰或2%碘伏清洗外阴每次大便后应清洗会阴和尿道口,避免粪便中的细菌对尿路的污染鼓励病人多饮水,无特殊禁忌时,每天饮水量在2000ml以上
3.尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管采用
0.1%乙烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管,可降低泌尿道的刺激症状;在导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌,阻止细菌和酵母粘附到硅胶导尿管,达到预防泌尿系感染的目的
4.采用封闭式导尿回路,引流装置最好是一次性导尿袋,引流装置低于膀胱位置,防止尿液的逆流
5.目前已生产出具有阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器,初步应用认为可减少长期留置导尿管的病人尿路感染发生率,有条件者可采用
6.对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放,训练膀胱的功能
7.在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查,必要时采用抗生素局部或全身用药,但不可滥用抗生素,以免细菌产生耐药性,引发更难控制的感染环丙沙星预防与导尿有关的尿路感染效果较好
二、后尿道损伤(-)发生原因多发生于前列腺增生患者,由于后尿道抬高、迂曲、变窄,导尿管不易插入膀胱,而导尿管头部至气囊的距离约有3cm,如果插管时一见尿液流出即向气囊注水,可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血;非泌尿专科人员使用金属导丝插管或者操作粗暴,均可导致膜部尿道穿透伤
(二)临床表现下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等
(三)预防及处理
1.尿道长短变化较大,与身高、体型、阴茎长短有关,老年前列腺肥大者后尿道延长因此导尿管插入,见尿后应再前进8〜10cm,注水后牵拉导尿管能外滑2〜3cm比较安全
2.一旦发生后尿道损伤,如所采用为不带气囊导尿管,应尽早重新插入气囊导尿管,以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄后尿道损伤早期,局部充血、水肿尚不明显,在尿道黏膜麻醉及充分润滑下重新插管,一般都能顺利通过
三、尿潴留(-)发生原因
1.长期留置导尿管开放引流,直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次,导致膀胱功能障碍
2.泌尿系感染时,尿路刺激症状严重者,可影响排尿致尿潴留
3.气囊充盈不充分,在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液
4.由于导尿管对尿道黏膜的压迫,导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加,发生痉挛,导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留(-)临床表现病人有尿意,但无法排出严重时,下腹疼痛难忍,膀胱明显充盈胀大
(三)预防及处理
1.长期留置导尿管者,采用个体化放尿的方法即根据患者的尿意和(或)膀胱充盈度决定放尿时间
2.尽可能早地去除导尿管
3.对留置导尿管病人的护理,除观察尿色、尿量外,还应定时检查患者膀胱区有无膨胀情况
4.去除导尿管后及时做尿分析及培养,对有菌尿或脓尿的病人使用致病菌敏感的抗生素,对尿路刺激症状明显者,可予口服碳酸氢钠以碱化尿液
5.如病人二周后仍有尿潴留,可选用乌拉胆碱、酚茉明、Q1受体阻滞剂如哌唾嗪
6.经上述措施,病人尿潴留仍无法解决者,需导尿或重新留置导尿管
四、导尿管拔除困难(-)发生原因
1.气囊导尿管变形老化
2.气囊及注、排气接头与埋藏于导尿管壁内的约L5mn)内径的细管相连,此细小通道经常可因脱落的橡皮屑或其它沉淀物堵塞而使气囊内空气或液体排出困难,易造成拔管困难3,气囊的注、排气口是根据活瓣原理设计的,如导尿前未认真检查导尿管气囊的注、排气情况,将气囊排气不畅的导尿管插入,可造成拔管困难
4.患者极度精神紧张,尿道平滑肌痉挛
5.尿垢形成使导尿管与尿道紧密粘贴(-)临床表现抽不出气囊内气体或液体,拔除导尿管时,患者感尿道疼痛,常规方法不能顺利拔出导尿管
(三)预防及处理
1.选择硅胶或乳胶材料导尿管,导尿前认真检查气囊的注、排气情况
2.女性病人可经阴道固定气囊,用麻醉套管针头刺破气囊,拔出导尿管
3.气囊腔堵塞致导尿管不能拔出,可于尿道口处剪断导尿管,如气囊腔堵塞位于尿道口以外的尿管段,气囊内的水流出后即可顺利拔出,用指压迫气囊有助于排净气囊内水;如气囊腔因阔门作用,只能注入而不能回抽,则可强行注水胀破气囊,或在B超引导下行耻骨上膀胱穿刺,用细针刺破气囊拔出导尿管
4.采用输尿管导管内置导丝经气囊导管插入刺破气囊将导尿管拔出,这种导丝较细,可以穿过橡皮屑堵塞部位刺破气囊壁,囊液流出而拔出尿管,在膀胱充盈状态下对膀胱无损伤
5.对于极度精神紧张者,要稳定患者情绪,适当给予镇静剂,使患者尽量放松,或给予阿托品解除平滑肌痉挛后一般均能拔出
6.尽量让患者多饮水,每日1500〜2500ml;采用硅胶导尿管;每次放尿前要按摩下腹部或让病人翻身,使沉渣浮起,利于排出还可使用超滑导尿管,减少尿垢沉积
五、尿道狭窄
(一)发生原因
1.多发生在男性,与其球部尿道的解剖结构有关,留置导尿管后,导尿管在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁压迫,可导致尿道黏膜缺血坏死,而患者休克或体外循环时,血容量降低,尿道黏膜供血量亦显著降低,此时尿道上皮细胞对插管更为敏感,即使短时间留置导尿也极易引起尿道狭窄
2.导尿管过粗3,尿路感染(-)临床表现排尿不畅,尿流变细,排尿无力,甚至引起急性或慢性尿潴留合并感染时出现尿频、尿急、尿痛
(三)预防及处理
1.长期留置导尿管应定期更换,每次留置时间不应超过3周
2.选择导尿管不宜过粗
3.患者尿道口用2%碘伏清洁1〜2次/天,保持引流通畅,用1:5000吠喃西林液冲洗膀胱,1〜2次/天鼓励病人多饮水,增加尿量冲洗膀胱,每天更换1次引流袋,及时倒尿,同时注意观察尿液颜色、性状,发现异常及时报告医生
4.已出现尿道狭窄者,行尿道扩张术
六、引流不畅
(一)发生原因
1.导尿管引流腔堵塞2・导尿管在膀胱内“打结”
3.导尿管折断
4.气囊充盈过度,压迫刺激膀胱三角区,引起膀胱痉挛,造成尿液外溢
5.引流袋位置过低,拉力过大,导尿管受牵拉变形,直接影响尿液流畅(-)临床表现无尿液引出或尿液引出减少,导致不同程度尿潴留
(三)预防及处理
1.留置尿管期间应指导病人活动,无心、肾功能不全者,应鼓励多饮水,成人饮水量每天1500〜2000ml o
2.长期留置导尿管者,每天用生理盐水500ml+庆大霉素16万U或1:5000的吠喃西林溶液250nd冲洗膀胱1次,每月更换导尿管1次
3.用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔,如仍不通畅,则需更换导尿管
4.引流袋放置不宜过低,导尿管不宜牵拉过紧,中间要有缓冲的余地
5.导尿管在膀胱内“打结”,可在超声引导下细针刺破气囊,套结自动松解后拔出导尿管亦可于尿道口处剪断导尿管,将残段插入膀胱,在膀胱镜下用Wolf硬异物钳松套结取出
6.导尿管折断者,可经尿道镜用异物钳完整取出
7.有膀胱痉挛者,给口服普鲁本辛或颠茄合剂等解痉药物
七、血尿
(一)发生原因
1.持续放尿使膀胱处于排空状态,增加了尿道顶端与膀胱内壁的接触,由于异物刺激,膀胱持续呈痉挛状态,造成缺血缺氧,形成应激溃疡
2.留置导尿管的患者如导尿管过紧,气囊内充液少,患者翻身时导尿管过度牵拉,气囊变形嵌顿于尿道内造成尿道撕裂
3.长期留置导尿管造成逆行感染,也是血尿的原因之一
(二)临床表现尿道疼痛,尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块从尿道流出或滴出;尿液显微镜检查红细胞数每高倍镜视野多于5个
(三)预防及处理
1.长期留置导尿管的患者,应采取间断放尿的方法,以减少导尿管对膀胱的刺激
2.气囊内注入液体要适量,以10〜15nli为宜,防止牵拉变形进入尿道3,引流管应留出足以翻身的长度,防止患者翻身时过于牵拉导尿管,致尿道内口附近黏膜及肌肉受损伤
4.定期更换导尿管和集尿袋,并行膀胱冲洗及使用抗生素以预防泌尿系感染
八、膀胱结石(-)发生原因中度损伤神经支配区部分肌力和感觉降至2级;轻度损伤神经支配区部分肌力和感觉降为3级
(三)预防及处理
1.周围神经药物注射伤是一种医源性损伤,是完全可以预防的,应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关
2.注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物,不能毫无科学根据地选用刺激性很强的药物作肌内注射
3.注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置,避开神经及血管为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向
4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放射痛,应考虑注入神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射
5.对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法,行理疗、热敷,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,将有助于神经功能的恢复对中度以上完全性神经损伤,则尽早手术探查,做神经松解术
三、局部或全身感染(-)发生原因注射部位消毒不严格,注射用具、药物被污染等,可导致注射部位或全身发生感染
(二)临床表现在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛局部压痛明显若感染扩散,可导致全身菌血症、脓毒败血症,病人出现高热、畏寒、澹妄等
(三)预防及处理与皮下注射法相同出现全身感染者,根据血培养及药物敏感试验选用抗生素
四、针口渗液
(一)发生原因反复在同一部位注射药液,每次注射药量过多,局部血液循环差,组织对药液吸收缓慢
(二)临床表现推注药液阻力较大,注射时有少量液体自针眼流出,拔针后液体流出更明显
(三)预防及处理
1.选择合适注射部位选择神经少、肌肉较丰富之处
2.掌握注射剂量每次注射量以2〜3nli为限,不宜超过5ml
3.每次轮换部位避免同一部位反复注射
4.注射后及时热敷、按摩,加速局部血液循环,促进药液吸收
5.在注射刺激性药物时,采用Z字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮,以减轻疼痛及组织受损具体步骤如下
①左手将注射部位皮肤拉向一侧
②右手持注射器,呈90插入,并固定
③小心地以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松开对组织的牵引),再以右手反抽注射器活塞,确定无回血后,缓慢将药液注入,并等10s,让药物散入肌肉,其间仍保持皮肤呈拉紧状态
④拔出针头并松开左手对组织的牵引不要按摩注射部位.因按摩易使组织受损,告诉病人暂时不要运动或穿紧身衣服
五、针头堵塞(-)发生原因一次性注射器的针尖锐利、斜面大,抽吸瓶装药品时,极易被橡皮塞堵塞,瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞针头过细、药液黏稠、粉剂未充分溶解或药液为悬浊液,如长效青霉素等,均可造成针头堵塞
(二)临床表现
1.主要原因是导尿管留置时间过长,特别是长期卧床患者更容易发生2,使用劣质尿管或注水量超过标识,可导致气囊自发破裂,若有碎片残留形成结石核心,可形成膀胱结石(-)临床表现排尿时疼痛,常有终末血尿,少见大量全血尿;排尿时尿流突然中断,尿频
(三)预防及处理
1.长期留置导尿管应定期更换,每次留置时间不应超过2-4周,长期卧床者应多喝水并定期行膀胱冲洗
2.插管前仔细检查导尿管及气囊,并注水观察气囊容量3,导尿管滑脱时应仔细检查气囊是否完整,以免异物残留于膀胱,形成结石核心
4.因留置导尿管而形成的膀胱结石,多为感染性结石,其生长速度比较快,所以比较松散,运用各种方法碎石效果均良好
5.如结石大于4cm者,可行耻骨上膀胱切开取石术
九、尿道瘦(-)发生原因偶发生于男性截瘫患者长期留置导尿管使具有抑菌作用的前列腺液流入尿道受阻,致尿道黏膜免疫力下降;患者在脊髓损伤后,皮肤、黏膜神经营养障碍;有些患者在能尾部压疮修补术后长期采用俯卧位,尿道易在耻骨前弯和耻骨下弯处形成压疮,并发感染后长期不愈,终致尿道瘦(-)临床表现局部疼痛,尿液外渗至阴囊、皮下等
(三)预防及处理
1.截瘫病人尽早采用间歇导尿以预防尿道压疮的发生
2.对于俯卧位者,将气囊导尿管用胶布固定于下腹一侧,以避免在尿道耻骨前弯处形成压疮
3.已形成尿道屡者,可采用外科手术修复+、过敏反应和毒性反应(-)发生原因
1.患者对乳胶过敏或过敏体质者
2.乳胶尿管中含有一种对人体有毒的物质
(二)临床表现全身反应有尊麻疹、鼻炎、哮喘、结膜炎、休克及支气管痉挛;局部反应表现为皮肤红斑、瘙痒、胶鳞屑、水疱及丘疹等
(三)预防及处理
1.选用硅胶气囊导尿管
2.发生过敏者,马上拔除导尿管,并换用其它材料导尿管予以抗过敏的药物,如扑尔敏、克敏能等;出现休克者,按过敏性休克抢救+
一、耻骨骨髓炎(-)发生原因偶见于骨盆手术或创伤后长期留置导尿管的病人
(二)临床表现全身表现不明原因发热,脉快、乏力、纳差,可有寒战,严重者呈败血症表现局部表现早期患部疼痛、肿胀和压痛,骨质因炎症而变松,常伴有病理性骨折病变部位常可发现窦道口,窦道口常有肉芽组织增生
(三)预防及处理
1.对于需长期留置导尿管者.采用间歇导尿法
2.在急性期,宜早期、大剂量、联合使用抗生素
3.改善全身营养状况,静脉输液补充营养,必要时少量多次输注新鲜血液,提高机体抵抗力
4.病灶的处理摘除死骨,封闭死腔,有效引流
十二、梗阻解除后利尿(-)发生原因导尿后梗阻解除,大量的尿液丢失,可使血容量减少,电解质失衡
(二)临床表现偶发生于慢性尿潴留肾功能不全的患者,尿量明显增加,严重者可致低血压、昏迷、甚至死亡
(三)预防及处理导尿后应严密观察尿量及生命体征,根据尿量,适当补充水、电解质,以免发生低钠、低钾及血容量不足,但不宜按出入量对等补充以免延长利尿时间
二十四、膀胱冲洗法操作并发症与预防处理膀胱冲洗是应用无菌技术将无菌冲洗液冲入膀胱,并在膀胱内停留一定时间后将其排出体外用于清洁膀胱,使尿液引流通畅;治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎;泌尿外科的术前准备和术后护理但如果操作不当或因患者自身疾病等原因,亦可引起一些并发症
一、感染(-)发生原因
1.导尿破坏了泌尿系局部的防御机制,尿道分泌物无法排出,细菌在局部繁殖,逆行感染
2.膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态,增加了逆行感染的机会
3.没有严格遵守无菌操作原则
4.引流管的位置过高,致使尿液倒流回膀胱,引起逆行感染
5.冲洗液被细菌污染
(二)临床表现排尿时尿道烧灼感,常有尿急、尿频、尿痛、排尿不畅、下腹部不适等膀胱刺激症状,急迫性尿失禁,膀胱区压痛,尿常规检查可见脓尿、血尿尿培养细菌阳性
(三)预防及处理
1.安抚患者,加强心理护理
2.留置导尿管的时间尽可能缩短,尽可能不冲洗膀胱
3.严格遵守无菌操作原则
4.不使用过期的冲洗液,冲洗液使用前应仔细观察瓶口有无松动、瓶身有无裂缝及溶液有无沉淀等
5.必要时局部或全身使用抗生素
二、血尿(-)发生原因
1.插导尿管损伤尿道2,冲洗液灌入过多并停留时间过长后放出,导致膀胱内突然减压,使黏膜急剧充血而引起,一般常见于昏迷的病人
3.继发于膀胱炎(-)临床表现尿外观呈洗肉水状,甚至有血凝块,尿常规每高倍镜视野红细胞多于5个
(三)预防及处理
1.预防及处理同导尿术并发症
2.每次灌注的冲洗液以200〜300nli为宜,停留时间以5〜10分钟为宜
三、膀胱刺激症状
(一)发生原因
1.泌尿系感染
2.冲洗液温度过低
(二)临床表现患者出现尿频、尿急、尿痛等症状
(三)预防及处理
1.如由感染引起,给予适当的抗感染治疗
2.碱化尿液对缓解症状有一定作用
3.遇寒冷气候,冲洗液可适当加温,以防冷刺激膀胱
四、膀胱痉挛
(一)发生原因
1.膀胱内有异物(如血凝块)阻塞导尿管致使引流不畅,导致膀胱压力过高
2.冲洗液选择错误例如尿道前列腺电切术后的患者,由于手术部位疼痛,愈合不良,膀胱充盈欠佳,这时如选用无菌生理盐水冲洗会导致膀胱痉挛
3.膀胱手术后进行冲洗时速度过快(或温度过低)刺激手术伤口而引起4,手术创伤
5.引流管的刺激
6.前列腺增生的患者由于长期膀胱出口部梗阻,膀胱逼尿肌代偿性增生、肥厚,膀胱内压增高,以致出现膀胱高敏性,不稳定膀胱以及顺应性降低,手术切除后易出现逼尿肌无抑制性收缩
7.患者的精神因素
(二)临床表现膀胱区或尿道阵发性痉挛性疼痛,肛门坠胀感,尿意强烈,导尿管旁有尿液涌出,病人焦躁不安
(三)预防及处理
1.做好心理护理,缓解患者的紧张情绪,术前对患者进行疾病的详细讲解,使患者对疾病有充分的认识,同时保待一个良好的心态;术后引导患者转移注意力,以减轻患者的紧张
2.在病情允许的情况下尽早停止膀胱冲洗,使病人减轻痛苦
3.冲洗时密切观察,保持管道的通畅,注意冲洗液的温度(以20℃较为合适)和速度(每分钟80〜120滴,每15〜30分钟快速冲洗半分钟为宜)以防对膀胱造成刺激而引起痉挛
4.必要时给予镇静剂、止痛剂以减轻患者的痛苦
5.操作动作要轻柔,技术过硬,以减少对病人的刺激
6.酌情减少导尿管气囊内的气体或液体,以减轻对膀胱三角区的刺激
7.教会患者应对膀胱痉挛的方法如深呼吸法、屏气呼吸法等
8.术前选用光滑、组织相容性强、型号合适的硅胶导尿管
五、膀胱麻痹(-)发生原因某些冲洗液如吠喃西林冲洗液被吸收后,可干扰神经组织的糖代谢,引起周围神经炎,导致膀胱麻痹(-)临床表现既往无排尿困难,拔除导尿管后意识清醒的病人不能自行排尿,出现明显的尿潴留症状和体征,并能排除尿路梗阻
(三)预防及处理
1.重新导尿,必要时留置导尿管2,停用某些膀胱冲洗液,如吠喃西林冲洗液,改用温生理盐水冲洗膀胱
3.局部热敷、针灸等治疗
二十五、洗胃法操作并发症与预防处理洗胃法是将胃管由鼻腔或口腔插入胃内,将大量溶液灌入或注入胃内以冲洗胃的方法临床上常用来清除胃内毒物或刺激物,避免毒物吸收,利用不同灌洗液进行中和解毒;对干幽门梗阻的病人,通过洗胃能将胃内滞留食物洗出,同时给予生理盐水冲洗,可减轻胃黏膜水肿与炎症;还可用于手术或某些检查前的准备但是,消化进溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等病人一般不作洗胃、昏迷病人洗胃宜谨慎目前,洗胃法有电动吸引洗胃法、漏斗洗胃法、注洗器洗胃法及自动洗胃机洗胃法四种,可根据病人的病情及医院的条件选用由于洗胃法是一项侵入性操作,不论采取哪种方法洗胃,因患者自身、操作者的技术水平等原因均可产生一些并发症,如急性胃扩张、上消化道出血、窒息、吸入性肺炎、电解质紊乱、急性水中毒等
一、急性胃扩张
(一)发生原因
1.洗胃管孔被食物残渣堵塞,造成活瓣作用,使洗胃液体只进不出,多灌少排,进液量明显大于出液量,导致急性胃扩张
2.患者精神紧张、疲惫或意识障碍,反复洗胃造成大量溶液潴留在胃内
3.洗胃过程中未及时添加洗胃液,药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面,使空气吸入胃内,造成急性胃扩张
(二)临床表现腹部高度膨胀,呕吐反射消失,洗胃液吸出困难
(三)预防及处理
1.遇餐后中毒,洗胃前应先刺激咽喉部,加速催吐,以防食物阻塞胃管
2.对昏迷病人,小剂量灌洗更为安全可靠
3.洗胃过程中,保持灌入液量与抽出液量平衡当抽吸无液体流出时,及时判断是胃管阻塞还是胃内液体抽空如属前者,可上下移动或转动胃管,做适当调整;应用电动吸引法或自动洗胃机洗胃则关掉“自控”,打开“手冲”一“手吸”,反复几次,直至液体流出通畅如系胃内液体抽空,及时换档,由“手吸”改为“手冲”并严格记录出入洗胃液量
4.洗胃前备好足量药液,以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内
5.正确掌握手术切开洗胃的指征,对呕吐反射减弱或消失的昏迷病人,洗胃过程中只能灌入不能抽出者,应立即请外科会诊切开洗胃
6.洗胃过程中应严密观察病情变化,如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否膨隆等
7.对于已发生急性胃扩张的患者,协助患者取半卧位,将头偏向一侧,并查找原因对症处理如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起,立即更换胃管重新插入将胃内容物吸出;如为洗胃过程中空气吸入胃内引起,则应用负压吸引将空气吸出等处理
二、上消化道出血(-)发生原因
1.插管创伤2,有慢性胃病经毒物刺激使胃黏膜充血、水肿、糜烂
3.病人剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂
4.当胃内容物基本吸、排尽后,胃腔缩小,胃前后壁互相贴近,使胃管直接吸附于局部胃黏膜,极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血
5.烦躁、不合作的患者,强行插管引起食道、胃黏膜出血(-)临床表现洗出液呈淡红色或鲜红色,清醒病人主诉胃部不适、胃痛,严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等
(三)预防及处理
1.插管动作要轻柔,快捷;插管深度要适宜,成人距门齿50cm左右2,做好心理疏导,尽可能消除病人过度紧张的情绪,积极配合治疗,必要时加用适当镇静剂3,抽吸胃内液时负压适度,洗胃机控制在正压
0.04MPa,负压
0.03MPa对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力抽吸(
0.01〜
0.02MPa)
4.如发现吸出液混有血液应暂停洗胃,经胃管灌注胃黏膜保护剂、制酸剂和止血药,严重者立即拔出胃管,肌注镇静剂,用生理盐水加去甲肾上腺素8mg口服,静脉滴注止血药5・大量出血时应及时输血,以补充血容量
三、窒息(-)发生原因
1.清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射,昏迷病人因误吸而窒息
2.口服毒物对咽喉部的刺激损伤造成喉头水肿,尤其是严重有机磷中毒的病人,有机磷毒物引起的毒蕈碱样症状主要表现为平滑肌痉挛及腺体分泌亢进,气道分泌物增多,流涎,易导致呼吸道阻塞,造成呼吸困难缺氧
3.胃管的位置判断错误,洗胃液误入气管引起窒息(-)临床表现躁动不安、呼吸困难、紫组、呛咳、严重者可致心跳骤停
(三)预防及处理
1.插管前在胃管上涂一层液体石蜡,以减少对喉头的摩擦和刺激
2.患者取侧卧位,及时清除口腔及鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅
3.培训医务人员熟练掌握胃管置入技术,严格按照证实胃管在胃内的三种方法(
①用注射器抽取胃内容物.用试纸检查呈酸性
②用注射器快速注入10〜20nli空气,同时用听诊器在胃区听到气过水声
③置管末端于水中,看到无气泡逸出)进行检查,确认胃管在胃内后,方可进行洗胃操作4,备好氧气、吸引器、气管插管、呼吸机、心脏起搏等装置和设备如发生窒息,立即停止洗胃,及时报告医生,进行心、肺复苏抢救及必要的措施
四、咽喉、食管黏膜损伤、水肿(-)发生原因患者在插管过程中不合作,反复拔出后强行插管,致使咽部及食管黏膜损伤
(二)临床表现口腔内可见血性分泌物,洗胃后1天主诉咽喉疼痛,吞咽困难
(三)预防及处理
1.清醒的病人做好解释工作,尽量取得其配合
2.合理、正确使用张口器,操作必须轻柔,严禁动作粗暴
3.咽喉部黏膜损伤者,可予消炎药物雾化吸入;食管黏膜损伤者可适当使用制酸剂及黏膜保护剂
五、吸入性肺炎
(一)发生原因轻中度昏迷患者,因意识不清,洗胃不合作,洗胃液大量注入未被吸出,引起反射性呕吐,洗胃液被吸入呼吸道;或拔除胃管时没有捏紧胃管末端,而使胃管内液体流入气管内导致吸入性肺炎
(二)临床表现病人表现为呛咳,肺部听诊湿啰音和水泡音
(三)预防及处理
1.洗胃时采用左侧卧位,头稍低偏向一侧
2.烦躁病人可适当给予镇静剂
3.昏迷病人洗胃前行气管插管,将气囊充气,可避免胃液吸入呼吸道
4.洗胃过程中,保持灌入液量与抽出液量平衡,严密观察并记录洗胃出入液量
5.一旦有误吸,立即停止洗胃,取头低右侧卧位,吸出气道内吸入物,气管切开者可经气管套管内吸引
6.洗胃毕,协助病人多翻身、拍背,以利于痰液排出,有肺部感染迹象者及时应用抗生素
六、低钾血症
(一)发生原因洗胃液量大、时间长,使胃液大量丢失,K+、Na+被排出,同时因脱水治疗及应用激素和输入过多葡萄糖等,可引起和加重低血钾(-)临床表现低血钾患者可出现恶心、呕吐、腹胀、神志淡漠和低钾血症的心电图改变,如T波低平或倒置,S-T段降低,Q-T时间延长,U波出现等表现
(三)预防及处理
1.可选用生理盐水洗胃
2.洗胃后常规检查血清电解质,及时补充钾、钠等
七、急性水中毒临床上把脑细胞水肿、肺水肿、心肌细胞水肿统称为水中毒
(一)发生原因
1.洗胃时,食物残渣堵塞胃管,洗胃液不易抽出,多灌少排,导致胃内水贮存,压力增高,洗胃液进入肠内吸收,超过肾脏排泄能力,血液稀释,渗透压下降,从而引起水中毒
2.洗胃导致失钠,水分过多进入体内,使机体水钠比例失调,发生水中毒
3.洗胃时间过长,增加了水的吸收量
(二)临床表现早期患者出现烦躁,神志由清楚转为嗜睡,重者出现球结膜水肿,呼吸困难,癫痫样抽搐、昏迷肺水肿者出现呼吸困难、紫绢,呼吸道分泌物增多等表现
(三)预防及处理
1.选用粗胃管,对洗胃液量大的患者必要时使用脱水剂、利尿剂
2.对昏迷患者用小剂量灌洗更为安全洗胃时每次灌注液限为300〜500ml,并保持灌洗出入量平衡
3.洗胃过程中应严密观察病情变化,如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等对洗胃时间相对较长者,应在洗胃过程中常规查血电解质,并随时观察有无眼球结膜水肿及病情变化等,以便及时处理
4.在为急性中毒患者洗胃时,如相应的洗胃液不容易取得,最好先用1000〜1500nl i温清水洗胃后,再换为
0.9%〜1%的温盐水洗胃至清亮无味为止,避免造成低渗体质致水中毒
5.一旦出现水中毒应及时处理,轻者经禁水可自行恢复,重者立即给予3%〜5%的高渗氯化钠溶液静脉滴注,以及时纠正机体的低渗状态
6.如已出现脑水肿,及时应用甘露醇、地塞米松纠正
7.出现抽搐、昏迷者,立即用张口器、舌钳(纱布包缠)保护舌头,同时加用镇静药,加大吸氧流量,并应用床栏保护病人,防止坠床
8.肺水肿严重、出现呼吸衰竭者,及时行气管插管,给予人工通气
八、胃肠道感染(-)发生原因洗胃物品、水不洁引起
(二)临床表现洗胃后1天内出现恶心、呕吐、腹泻、发热
(三)预防及处理
1.选用无菌胃管,避免细菌污染洗胃用物及洗胃液
2.发生胃肠炎后及时应用抗生素治疗
九、虚脱及寒冷反应
(一)发生原因洗胃过程中病人恐惧、躁动不安、恶心、呕吐,机械性刺激迷走神经,张力亢进,心动过缓加之保温不好,洗胃液过凉等因素造成
(二)临床表现病人面色苍白、口唇紫纳、周身皮肤湿冷、寒战、脉搏细弱
(三)预防及处理
1.清醒病人洗胃前做好心理疏导,尽可能消除病人紧张恐惧的情绪,以取得合作,必要时加用适当镇静剂
2.注意给病人保暖,及时更换浸湿衣物
3.洗胃液温度应控制在25〜37℃之间
十、顽固性呃逆
(一)发生原因洗胃液温度过低刺激膈神经;胃部反复机械性冲吸影响膈肌功能
(二)临床表现喉间呃呃连声,持续不断,声短而频频发作,令人不能自制轻者数分钟或数小时,重者昼夜发作不停,严重影响病人的呼吸、休息、睡眠
(三)预防及处理
1.洗胃液温度要适宜,以25〜37℃为宜
2.一旦发生呃逆,轮流拇指重按患者攒竹穴,每侧一分钟,多能缓解,或舌下含服心痛定lOmg o
3.如上述措施仍不能缓解,可应用盐酸氯丙嗪25〜50哨肌注
十一、胃穿孔(-)发生原因
1.多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者
2.病人患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者
3.洗胃管堵塞出入量不平衡,短时间内急性胃扩张,继续灌入液体,导致胃壁过度膨胀,造成破裂
4.医务人员操作不慎,大量气体被吸入胃内致胃破裂
(二)临床表现腹部隆起,剧烈疼痛,腹肌紧张,肝浊音界消失,肠鸣音消失,脸色苍白,脉细速腹部平片可发现膈下游离气体,腹部B超检查可见腹腔有积液
(三)预防及处理
1.误服腐蚀性化学品者,禁止洗胃
2.加强培训医务人员洗胃操作技术,洗胃过程中,保持灌入与抽出量平衡,严格记录出入洗胃液量
3.洗胃前详细询问病史,有洗胃禁忌证者,一般不予洗胃有消化道溃疡病史但不处于活动期者洗胃液应相对减少,一般300ml/次左右,避免穿孔
4.电动洗胃机洗胃时压力不宜过大,应保持在lOOmniHg左右
5.洗胃过程中应严密观察病情变化,如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀,有无烦躁不安、腹痛等
6.胃穿孔者立即行手术治疗
十二、中毒加剧(-)发生原因
1.洗胃液选用不当,如敌百虫中毒者,应用碱性洗胃液,使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏
2.洗胃液灌入过多,造成急性胃扩张,增加胃内压力,促进毒物吸收
3.洗胃液过热,易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张,促进毒物吸收(-)临床表现清醒患者意识可逐渐变模糊,昏迷患者脉搏细速,血压下降等
(三)预防及处理
1.毒物的理化性质不明者,选用温清水洗胃
2.洗胃时先抽吸胃内浓缩的毒物后再灌注洗胃液,避免毒物被稀释后进入肠道内吸收3,保持灌入与抽出量平衡,严格记录出入洗胃液量
十三、急性胰腺炎(-)发生原因大量的洗胃液能促进胰腺分泌,十二指肠乳头水肿,胆道口括约肌痉挛,胰管梗阻致急性胰腺炎
(二)临床表现中上腹疼痛,发热、恶心、呕吐,血、尿淀粉酶增高腹部B超或CT检查可发现胰腺水肿,严重者胰腺坏死液化,胸腹腔积液
(三)预防及处理
1.洗胃过程中,保持灌入与抽出量平衡,严格记录出入洗胃液量
2.如有急性胰腺炎症状者,及时给予禁食、胃肠减压,使用抑制胰腺分泌药物如善宁,解痉止痛药物如阿托品、654-2等治疗
十四、呼吸心跳骤停(-)发生原因
1.心脏病患者,可由于插管给病人带来痛苦、不适、呕吐甚至挣扎,情绪紧张,心脏负荷加重,诱发心衰
2.胃管从口腔或鼻腔插入经食管移行处时,刺激迷走神经,反射性引起呼吸心跳骤停
3.患者处于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态,强行洗胃可致缺氧加重引起心跳骤停(-)临床表现患者意识消失,大动脉搏动和心音消失,呼吸停止
(三)预防及处理
1.昏迷及心脏病病人洗胃宜慎重
2.出现呼吸心跳骤停应立即拔出胃管,给予吸氧,人工呼吸和胸外按压等方法进行抢救
二十六、大量不保留灌肠法操作并发症与预防处理
一、肠道黏膜损伤
(一)发生原因
1.肛门插管引起了肠道的摩擦,液体石蜡润滑不够,常会遇到插管困难,若强行插入,易造成肠道黏膜的损伤
2.使用的肛管粗细不合适或质地较硬,反复插管会引起肠道黏膜水肿、损伤出血
3.患者不配合,精神紧张可致提肛肌收缩和外括约肌痉挛,插入困难而致损伤
4.患者因不能忍受肛管在肠道的刺激,自行拔除,动作粗暴而致损伤
(二)临床表现肛门疼痛,排便时加剧,伴局部压痛;损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝;甚至排便困难
(三)预防及处理
1.插管前,向病人详细解释其目的、意义,使之接受并配合操作
2.插管前常规用液体石蜡润滑肛管前端,以减少插管时的摩擦力;操作时顺应肠道解剖结构,手法轻柔,进入耍缓慢,忌强行插入,不要来回抽插及反复插管
3.选择粗细合适、质地软的肛管
4.插入深度要适宜,不要过深成人插入深度约7〜10cm,小儿插人深度约4〜7cm5,肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗
二、肠道出血(-)发生原因
1.患者有痔疮、肛门或直肠畸形、凝血机制障碍等异常,插管时增加了肛门的机械性损伤
2.当患者精神紧张,不予以理解,配合时,出现肛门括约肌痉挛,插管时损伤了肠道黏膜
3.肛管未予润滑,插管动作粗暴
(二)临床表现肛门滴血或排便带有血丝、血凝块
(三)预防及处理
1.全面评估患者全身心状况,有无禁忌证
2.做好宣教工作,加强心理护理,解除患者的思想顾虑及恐惧心理
3.操作时,注意维持个人形象,保护病人自尊,屏风遮挡保护个人隐私
4.插管前必须用液体石蜡润滑肛管,插管动作要轻柔,忌暴力
5.发生肠道出血应根据病情应用相应的止血药物或局部治疗
三、肠穿孔、肠破裂(-)发生原因
1.操作时动作粗暴,用力过猛,穿破肠壁
2.肛管质地粗硬或反复多次插管
3.灌入液最过多,肠道内压力过大
(二)临床表现灌肠过程中病人突然觉得腹胀、腹痛,查体腹部有压痛或反跳痛腹部B超可发现腹腔积液
(三)预防及处理
1.选用质地适中,大小、粗细合适的肛管
2.插管时动作应轻缓,避免重复插管
3.若遇有阻力时,可少稍移动肛管或嘱病人变动一下体位
4.液体灌入速度适中,灌肠袋液面距病人肛门高度约40〜60cm
5.若病人发生肠穿孔、肠破裂,立即转外科行手术治疗
四、水中毒、电解质紊乱
(一)发生原因
1.反复用清水或盐水等灌肠液灌肠时,大量液体经大肠黏膜吸收2,灌肠后排便异常增多,丢失过多的水、电解质致脱水或低钾、低钠血症
(二)临床表现水中毒者早期表现为烦躁不安,继而嗜睡、抽搐、昏迷,查体可见球结膜水肿;脱水患者诉口渴,查体皮肤干燥、心动过速、血压下降、小便减少、尿色加深;低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射迟钝或消失,可出现心律失常,心电图可见ST-T改变和出现U波
(三)预防及处理
1.全面评估患者的身心状况,对患有心、肾疾病、老年或小儿等病人尤应注意2•清洁灌肠前,嘱病人合理有效的饮食(肠道准备前3〜5天进无渣流质饮食),解释饮食对灌肠的重要性使患者配合,为顺利做好肠道准备打好基础
3.清洁灌肠时禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗4,灌肠时可采用膝胸体位,便于吸收,以减少灌肠次数
5.腹泻不止者可给予止泻剂、口服补液或静脉输液低钾、低钠血症可予口服或静脉补充
五、虚脱
(一)发生原因
1.年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者
2.灌肠液温度过低,致使肠道痉挛
3.灌肠次数过多,速度过快过量
(二)临床表现病人突然感恶心、头晕、面色苍白、全身出冷汗甚至晕厥
(三)预防及处理
1.灌肠液温度应稍高于体温,约39C,不可过高或过低(高热病人灌肠降温者除外)2,灌肠速度应根据病人的身体状况、耐受力调节合适的流速
3.一旦发生虚脱应立即平卧休息
六、排便困难(-)发生原因
1.由于排便活动受大脑皮层的控制,插管的不适,导致排便中枢受抑制
2.插管过程中,肛管插入粪便内,使肛管堵塞,导致灌肠失败
3.对于大便干结的病人,注入的灌肠液短时间内不能使粪便软化、溶解,因此尽管灌肠液进入病人肠腔,但直肠内干结的粪便堵塞肛门及直肠,病人仍感排便困难
4.插管过程中,肛管紧贴肠壁或进入粪块中,阻力增大,如强行插管,则病人不能耐受,导致插管失败(-)临床表现病人常有头痛、乏力、食欲不佳、腹痛及腹胀等症状
(三)预防及处理
1.插管前常规用石蜡油润滑肛管前端,以减少插管时的摩擦力
2.根据灌肠的目的,选择不同的灌肠液和量,常用溶液有清水、生理盐水、肥皂水及为降温用的冷水或冰水成人用量为500〜1000ml,小儿用量不得超过500ml
3.灌肠时将肛管自肛门插入2〜4cm后打开灌肠夹,在灌肠液流入肠腔的同时将肛管轻轻插入直肠内一定深度(10〜15cm),使灌肠液缓缓流入肠腔推药阻力大,无法将注射器内的药液推入体内
(三)预防及处理
1.报据药液的性质选用粗细合适的针头
2.充分将药液摇混合,检查针头通畅后方可进针
3.注射时保持一定的速度,避免停顿导致药液沉积在针头内
4.如发现推药阻力大,或无法将药液继续注入体内,应拔针,更换针头另选部位进行注射
5.使用一次性注射器加药时,可改变进针角度,即由传统的90°改为45°,因为改变进针角度,避开斜面,减少针头斜面与瓶塞的接触面积,减轻阻力
四、静脉注射法操作并发症与预防处理用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法,称静脉注射法因药物可直接进入血液而到达全身,所以是作用最快的给药方法其目的为药物不宜口服、皮下或肌内注射,需迅速发生药效时;药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法;作诊断、试验检查时,由静脉注入药物,如为肝、肾、胆囊等X线摄片;输液和输血;用于静脉营养治疗较常出现的并发症有药液外渗性损伤、血肿、静脉炎等
一、药液外渗性损伤
(一)发生原因引起静脉输液渗漏的原因主要有药物因素主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关最新动物实验病理检查显示静脉推注20%甘露醇4〜8次后,血管壁增厚,内皮细胞破坏,血管内淤血,周围组织炎症及水肿等.而生理盐水组却无此改变物理因素包括环境温度,溶液中不溶性微粒的危害,液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符,针头对血管的刺激,旧法拔针对血管壁的损害血管因素主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态如休克时组织有效循环灌注不足,血管通透性增加,而滴入多巴胺后,静脉壁的营养血管发生痉挛,静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏感染因素和静脉炎微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可使血管通透性增高最近有报道认为静滴药物的化学刺激仅仅是静脉炎的诱因,而主要原因与神经传导因素有关,其机理尚有待探讨由于穿刺不当,致穿破血管,而使药液漏出血管外;病人躁动,针头固定不牢,致药液外渗;在实际工作中,有时针头穿刺很成功,但由于病人长时间休克,组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高,特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、足背、内踝处药液外渗血管弹性差、穿刺不顺利、血管过小,或在注射过程中,药物推注过快
(二)临床表现主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛,皮肤温度低根据外渗药物的性质不同出现不同的症状,临床常用的有血管收缩药,如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩,致药液不能向近心端流入,而逆流至毛细血管,从而引起毛细血管强烈收缩,局部表现肿胀、苍白、缺血缺氧高渗药液外渗,如20%甘露醇、50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后,使细胞膜内外渗透压失去平衡,细胞外渗透压高将细胞内水分吸出,使细胞严重脱水而死亡抗肿瘤药物外渗,局部疼痛、肿胀,如氨甲喋吟可使细胞中毒而死亡,致组织坏死阳离子溶液外渗如氯化钙、葡萄糖酸钙,外渗后对局部有强烈的刺激性,产生剧痛
4.提供适当的排便环境和排便姿势以减轻病人的思想负担
5.指导病人顺应肠道解剖结构,腹部环形按摩,增加腹内压,促进排便
6.若为非器质性便秘,可协助病人建立正常排便习惯;在饮食中增加新鲜水果、蔬菜、粗粮等促进排泄的食物;增加液体摄入量;适当增加运动量及使用一些缓泻药物如开塞露等
七、肠道感染(-)发生原因
1.肛管反复多次使用,易致交叉感染
2.灌肠术作为一种侵袭性操作常可致肠道黏膜的损伤,降低了其抵抗力
3.人工肛、肠造疹□病人清洁肠道时易发生感染
(二)临床表现腹痛,大便次数增多,大便的量、颜色、性状有所改变
(三)预防及处理1,灌肠时应做到一人一液一管,一次性使用,不得交叉使用和重复使用
2.临床上可使用一次性输液器插入装有灌肠液的液体瓶内,排气后一端接适宜的肛管,润滑肛管前端,然后插入肛门达灌肠所需深度即可这样即可减少交叉污染,同时也避免对肠道黏膜的损伤
3.尽量避免多次、重复插管,大便失禁时注意肛门会阴部位的护理4,肠造瘦口的病人需肠道准备时,可用美国生产的16号一次性双腔气囊导尿管,插入7〜10cm,注气15〜20ml,回拉有阻力后注入灌肠液,夹紧,保留5〜10分钟,这样可避免肠道及造屡口部位的感染此法也适用于人工肛门的灌肠
5.将20%甘露醇与庆大霉素、甲硝唾联合应用于肠道清洁的准备方法如下术前3天口服庆大霉素4万u,每天三次,甲硝唾
0.2g,每天三次,术前晚、术日早晨禁食,术前一天下午4时给予20%甘露醇500〜1000ml+生理盐水500—1000ml口服,术前1小时静滴
0.2%甲硝理250ml这样可避免清洁灌肠中反复多次插管导致的交叉感染
6.根据大便化验和致病微生物情况,选择合适的抗生素
八、大便失禁(-)发生原因
1.长时间留置肛管,降低了肛门括约肌的反应,甚至导致了肛门括约肌永久性松弛
2.清洁灌肠时,病人心情紧张造成排便反射控制障碍
3.操作粗暴,损伤肛门括约肌或其周围的血管或神经
(二)临床表现大便不由自主地由肛门排出
(三)预防及处理
1.需肛管排气时,一般不超过20分钟.必要时可隔2〜3小时后重复插管排气
2.消除病人紧张不安的情绪,鼓励病人加强意识以控制排便
3.帮助病人重建控制排便的能力,鼓励病人尽量自己排便,帮助病人逐步恢复其肛门括约肌的控制能力
4.必要时适当使用镇静剂
5.已发生大便失禁者,床上铺橡胶<(或塑料)单和中单或一次性尿布,每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤,保持皮肤干燥必要时,肛门周围涂擦软膏以保护皮肤,避免破损感染
九、肛周皮肤擦伤(-)发生原因长期卧床或年老体弱病人灌肠后排便次数增多,或便器摩擦致使肛周皮肤损伤
(二)临床表现肛周皮肤破溃,红肿
(三)预防及处理
1.病人大便后肛周及时洗净擦干,保持病人肛周局部清洁、干燥
2.使用便盆时,应协助病人抬高臀部,不可硬塞、硬拉,必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉,防止擦伤皮肤
3.皮肤破溃时可用TDP灯照射治疗,每天2次,每次15〜30分钟,再以外科无菌换药法处理伤口
二十七、保留灌肠法操作并发症与预防处理保留灌肠法也可引起肠道黏膜损伤、肠道出血、肠穿孔等并发症,其发生原因、临床表现及预防处理与大量不保留灌肠基本相同,此处不予重复叙述另外,保留灌肠还可引起腹泻,本节予以详细叙述腹泻(-)发生原因
1.心理因素病人因担心、焦虑、恐惧等不良心理,精神高度紧张,插管时致使肠道痉挛2,灌肠时对肠道黏膜的机械性刺激3,灌肠后病人不能忍受灌肠液的药物性刺激
(二)临床表现腹痛、肠痉挛、疲乏或恶心、呕吐、大便次数增多,且粪便稀薄或不成形呈液体状
(三)预防及处理
1.灌肠前全面评估病人的身心状况,有无禁忌证耐心解释保留灌肠的目的、意义,解除其心理负担
2.保留灌肠前嘱病人排便,以减轻腹压及清洁肠道,便于灌肠液的保留和吸收
3.已发生腹泻者,卧床休息,腹部予以保暖不能自理的病人应及时给予便盆保持皮肤完整性,特别是婴幼儿、老人、身体衰弱者,每次便后用软纸轻擦肛门,温水清洗,并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤腹泻严重者,给予止泻剂或静脉输液
二十八、吸痰法操作并发症与预防处理吸痰法是一项重要的急救护理技术,是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者吸痰装置有中心负压装置(中心吸引器)、电动吸引器两种,利用负压吸引原理,连接导管吸出痰液吸痰法是一种侵入性操作,由于操作者的技术水平、吸痰装置及病人自身等原因,常可引起一些并发症,如低氧血症、呼吸道黏膜损伤、感染、心律失常、肺不张等,本章分别详细叙述
一、低氧血症(-)发生原因
1.吸痰过程中供氧中断,导致缺氧或低氧血症
2.吸痰时负压抽吸将肺内含氧气体吸出,从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气,导致吸入氧浓度降低
3.吸痰时卷入气体量不足以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不张,导致低氧血症
4.吸痰操作过程反复,刺激咽喉部引起咳嗽,使呼吸频率下降,引起缺氧
5.患者原有缺氧性疾病,吸痰前未将吸氧浓度提高,吸痰时可带走氧气,致使吸痰后患者缺氧
6.吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等均可造成低氧血症
7.使用呼吸机的患者,在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长
(二)临床表现根据缺氧程度的不同,其临床表现也有差别初期表现为呼吸加深加快,脉搏加强,脉率加快,血压升高,肢体协调动作差等;缺氧进一步加重时,表现为疲劳,精细动作失调,注意力减退,反应迟钝,思维紊乱似酒醉者;严重时,出现头痛、紫弟、眼花、恶心、呕吐、耳鸣、全身发热,不能自主运动和说话,很快出现意识丧失、心跳减弱、血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸停止,继而心跳停止,临床死亡
(三)预防及处理
1.吸痰管口径的选择要适当,使其既能够将痰液吸出,又不会阻塞气道2,吸痰过程中患者若有咳嗽,可暂停操作,让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰
3.刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射,不宜反复刺激
4.吸痰不宜深入至支气管处,否则易堵塞呼吸道5,使用呼吸机的患者,在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长,一般应少于15秒
6.吸痰前后给予高浓度氧,可给予100%纯氧2分钟,以提高血氧浓度
7.尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果
8.吸痰时密切观察病人心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化
9.已经发生低氧血症者,立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧,酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物,必要时进行机械通气
二、呼吸道黏膜损伤
(一)发生原因
1.吸痰管质量差,质地僵硬、粗糙、管径过大,容易损伤气管黏膜
2.操作不当、缺乏技巧,例如动作粗暴、插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等,均可致使黏膜损伤
3.固有鼻腔黏膜柔嫩,血管丰富,如有炎症时充血肿胀,鼻腔更加狭窄,加上长时间吸入冷气(氧气),使鼻腔黏膜干燥,经鼻腔吸痰时易造成损伤
4.烦躁不安、不合作病人,由于头部难固定,在插吸痰管过程中,吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜,造成黏膜损伤
5.呼吸道黏膜有炎症水肿及炎性渗出,黏膜相对脆弱,易受损(-)临床表现气道黏膜受损可吸出血性痰;纤支镜检查可见受损处黏膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血;口唇黏膜受损可见有表皮的破溃,甚至出血
(三)预防及处理1,使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管,吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑
2.选择型号适当的吸痰管成人一般选用12号吸痰管;婴幼儿多选用10号;新生儿常选用6〜8号,如从鼻腔吸引尽量选用6号有气管插管者,可选择外径小于1/2气管插管内径的吸痰管
3.吸痰管的插入长度插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可,有气管插管者,则超过气管插管1〜2cm,避免插入过深损伤黏膜;插入时动作轻柔,特别是从鼻腔插入时,不可蛮插,不要用力过猛;禁止带负压插管;抽吸时,吸痰管必须旋转向上拉,严禁提插
4.每次吸痰的时间不宜超过15秒若痰液一次未吸净,可暂停3〜5分钟再次抽吸吸痰间隔时间,应视痰液黏稠程度与痰量而定
5.每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引力是否适宜,以调节合适的吸引负压一般成人
40.0〜
53.3kPa,儿童V
40.0kPa,婴幼儿
13.3〜
26.6kPa,新生儿V
13.3kPa o在吸引口腔分泌物时,通过手控制负压孔,打开、关闭反复进行,直至吸引干净
6.对于不合作的患儿,可告之家属吸痰的必要性,取得家长的合作,固定好患儿的头部,避免头部摇摆对于烦躁不安和极度不合作者,吸痰前可酌情予以镇静
7.为患者行口腔护理时,仔细观察口腔黏膜有无损伤,牙齿有无松脱,如发现口腔黏膜糜烂、渗血等,可用口泰(或多贝尔氏液)、双氧水、碳酸氢钠洗口以预防感染松动的牙齿及时提醒医生处置,以防脱落引起误吸
8.鼻腔黏膜损伤者,可外涂四环素软膏
9.发生气管黏膜损伤时,可用生理盐水加庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入
三、感染
(一)发生原因
1.没有严格执行无菌技术操作
①没有戴无菌手套
②使用的吸痰管消毒不严格或一次性吸痰管外包装破裂致使吸痰管被污染
③吸痰管和冲洗液更换不及时
④用于吸口鼻咽与吸气管内分泌物的吸痰管混用等等
2.经口腔吸痰失去了鼻腔对空气的加温作用,特别是黏膜中的海绵状血管,当冷空气流经鼻腔时则发生热交换,将气流的温度提高,未加温的空气直接进入下呼吸道,致使黏膜血管收缩,血供减少,局部抵抗力下降导致感染;失去了鼻腔对空气的清洁作用,致使空气中的细菌进入到肺内失去了鼻腔对空气的加湿作用,致使下呼吸道分泌物黏稠,使纤毛运动障碍,分泌物不易咳出、结痂,可致下呼吸道炎症改变
3.前述各种导致呼吸道黏膜损伤的原因,严重时均可引起感染
(二)临床表现口鼻局部黏膜感染时,出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛,有时有脓性分泌物;肺部感染时出现寒颤、高热、痰多、黏液痰或脓痰,听诊肺部有湿啰音,X线检查可发现散在或片状阴影,痰液培养可找到致病菌
(三)预防及处理
1.吸痰时严格遵守无菌技术操作原则,采用无菌吸痰管,使用前认真检查有无灭菌,外包装有无破损等准备两套吸痰管,一套用于吸气管内分泌物,一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物,两者不能混用如用一条吸痰管,则应先吸气管内的痰后吸口、鼻腔分泌物吸痰管及用物固定专人使用,放置有序吸痰时洗手,戴无菌手套,吸痰管一次性使用,冲洗吸痰管液用生理盐水或灭菌蒸谓水,注明口腔、气道冲洗液8小时更换一次吸引瓶内吸出液应及时更换,不超过其高度的70%〜80%
2.痰液黏稠者,遵嘱予以雾化吸入,每日两至三次,必要时根据病人的症状给予地塞米松或氨茶碱,以便稀释痰液,易于排痰或吸痰
3.加强口腔护理,一般常规使用生理盐水和1:2000洗必泰溶液当培养出致病菌时,可根据药敏试验结果,选择适当的抗生素局部应用
4.吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道黏膜损伤的基础上,所有防止呼吸道黏膜损伤的措施均适合于防止感染
5.发生局部感染者,予以对症处理出现全身感染时,行血培养,做药物敏感试验,根据药敏试验结果选择抗生素静脉用药
四、心律失常(-)发生原因
1.在吸痰过程中,吸痰管在气管导管内反复吸引时间过长,造成患者短暂性呼吸道不完全阻塞以及肺不张引起缺氧和二氧化碳蓄积
2.吸引分泌物时吸痰管插入较深,吸引管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射,严重时致呼吸心跳骤停
3.吸痰的刺激使儿茶酚胺释放增多或导管插入气管刺激其感受器所致
4.前述各种导致低氧血症的原因,严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停
(二)临床表现在吸痰过程中患者出现各种快速型或缓慢型心律失常轻者可无症状,重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭听诊心律不规则,脉搏触诊间歇脉搏缺如;严重者可致心跳骤停,确诊有赖于心电图检查
(三)预防及处理
1.因吸痰所致的心律失常儿乎都发生在低氧血症的基础上,所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常
2.吸痰中严密观察患者心率、心律、呼吸、血氧饱和度等情况
3.如发生心律失常,立即停止吸引,退出吸痰管,并给予吸氧或加大吸氧浓度
4.一旦发生心跳骤停,立即施行准确有效的胸外心脏按压,开放静脉通道,同时准备行静脉、气管内或心内注射肾上腺素等复苏药物心电持续监测,准备好电除颤器,心脏起搏器,心搏恢复后予以降温措施行脑复苏留置导尿管,采取保护肾功能措施,纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱
五、阻塞性肺不张(-)发生原因
1.吸痰管外径过大,吸引时氧气被吸出的同时,进入肺内的空气过少2•吸痰时间过长、压力过高
3.痰痂形成阻塞吸痰管,造成无效吸痰
(二)临床表现肺不张的临床表现轻重不一,急性大面积的肺不张,可出现咳嗽、喘鸣、咳血、脓痰、畏寒和发热,或因缺氧出现唇、甲紫纳X线胸片呈按肺叶、段分布的致密影
(三)预防及处理
1.根据患者的年龄、痰液的性质选择型号合适的吸痰管有气管插管者,选用外径小于气管插管1/2的吸痰管,吸引前测量吸引管的长度,将吸引管插至超出气管插管末端1〜2cm的位置进行浅吸引
2.采用间歇吸引的办法将拇指交替按压和放松吸引导管的控制口,可以减少对气道的刺激
3.每次操作最多吸引3次,每次持续不超过10〜15秒,同时查看负压压力,避免压力过高吸引管拔出应边旋转边退出,使分泌物脱离气管壁,可以减少肺不张和气道痉挛
4.插入吸痰管前检测吸痰管是否通畅,吸痰过程中必须注意观察吸引管是否通畅,防止无效吸引
5.加强肺部体疗,每1〜2小时协助患者翻身一次,翻身的同时给予自下而上,自边缘而中央的叩背体疗,使痰液排出翻身时可以仰卧-左侧卧-仰卧-右侧卧来交替翻身,使痰液易于通过体位引流进入大气道,防止痰痂形成还可利用超声雾化吸入法湿化气道,稀释痰液
6.吸痰前后听诊肺部呼吸音的情况,并密切观察病人的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度、血气分析结果及心率的变化7•肺不张一经明确,根据引起的原因采取必要的措施,如及时行气管切开,以保证进行充分的气道湿化和吸痰,有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分吸引、冲洗,以排除气道阻塞,并嘱病人深呼吸以促进肺复张
8.阻塞性肺不张常合并感染,需酌情应用抗生素
六、气道痉挛(-)发生原因有哮喘病史长期发作的患者,因插管刺激使气管痉挛加重缺氧(-)临床表现气道痉挛常表现为呼吸困难、喘鸣和咳嗽
(三)预防及处理为防止气道痉挛,对气道高度敏感的病人,可于吸引前用1%利多卡因少量滴入,也可给予组胺拮抗剂如扑尔敏4mg口服,每日3次气道痉挛发作时,应暂停气道吸引,给予82受体兴奋剂吸入
二十九、胸外心脏按压术操作并发症与预防处理
一、肋骨骨折(-)发生原因
1.胸外心脏按压时,用力过大或用力不当,如冲击式猛压;按压位置不当,用力方向与胸壁不垂直,按压动作呈摇摆样,松开按压时双手离开胸壁等,均可引起肋骨骨折
2.病人本身年龄较大骨质疏松,肋骨弹性减弱,胸外心脏按压时,胸部受到前后挤压,使腋中线附近非受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断骨折多在肋骨中段,断端向外移位,易刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿
(二)临床表现
1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状,且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重,有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噎咯噎”的骨摩擦感
2.胸壁血肿,胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏,可使呼吸幅度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少,病人不敢咳嗽,痰潴留,从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张
3.多根肋骨骨折时出现连枷胸,当吸气时,胸腔负压增加,软化部分胸壁向内凹陷;呼气时,胸腔压力增高,损伤的胸壁浮动凸出,这与其他胸壁的运动相反,称为“反常呼吸运动”反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡,纵隔随呼吸而向左右来回移动,称为“纵隔摆动”,影响血液回流,造成循环功能紊乱,是导致和加重休克的重要因素之一连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重,反常呼吸运动更使呼吸运动受限,咳嗽无力,肺活量及功能残气量减少,肺顺应性和潮气量降低,常伴有严重的呼吸困难及低氧血症
4.按压胸骨或肋骨的非骨折部位(胸廓挤压试验)而出现骨折处疼痛(间接压痛),或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常幅度
5.X线胸片上大都能够显示肋骨骨折
(三)预防及处理
1.行胸外心脏按压时,按压应平稳、有规律地不间断地进行,不要左右摆动;不能冲击式猛压,放松时掌根不要离开胸骨定位点,以免造成下次按压部位错误
2.根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量对于老年病人按压时酌情降低压力,幅度以胸骨下陷3〜4cm为宜
3.单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染
①止痛可口服或注射止痛剂对疼痛较剧者,肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果,且能改善呼吸和有效咳嗽机能肋间神经阻滞可用
0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处,每处10ml必要时阻滞或封闭可12〜24小时重复一次,也可改用长效镇痛剂注意穿刺不可过深,以免刺破胸膜
②宽胶布固定胸壁半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效,方法是用5〜7厘米宽的胶布数条,在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁,相互重叠2〜3厦米,两端需超过前后正中线3厘米,范围包括骨折肋骨上、下各一根但是,因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症,故而除在转送伤员时才考虑应用外,一般不应用,或应用多头胸带或弹力束胸带,效果更好
③预防肺部并发症鼓励病人早期下床活动、咳嗽、排痰,给予抗生素和祛痰剂
4.对于多根多处肋骨骨折(连枷胸)的处理,除了上述原则以外,尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克当胸壁软化范围小或位于背部时,反常呼吸运动可不明显或不严重,可采用局部夹垫加压包扎但是,当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱,当超过5厘米或为双侧连枷胸(软胸综合征)时,可迅速导致死亡,必须进行紧急处理首先暂时予以夹垫加压包扎,然后进行肋骨牵引固定以往多用巾钳重力牵引,方法是在浮动胸壁的中央选择1〜2根能持力的肋骨,局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口,用布钳将肋骨钳住,注意勿损伤肋间血管和胸膜,用牵引绳系于钳尾部,通过滑车用2〜3公斤重量牵引约2周左右目前,已根据类似原理设计出多种牵引器,是用特制的钩代替巾钳,用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引,方法简便,病人能够起床活动且便于转送
5.在需行开胸手术的病人,可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定目前已不主张对连伽胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动(呼吸内固定法),但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人,及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗,仍有其重要地位
二、损伤性血、气胸(-)发生原因胸外心脏按压时,用力过大过猛或用力不当,导致肋骨骨折,骨折端刺破胸膜腔,形成气胸;刺破胸部血管,引起血胸
(二)临床表现气胸主要表现伤侧肺部分萎陷,萎陷在30%以下者,多无明显症状超过30%可出现胸闷、气急、干咳;大量积气时可发生呼吸困难;体检可见伤侧胸部隆起,气管向健侧移位,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失;X现检查显示患侧肺萎缩,其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线,无肺纹理可见,呼气时肺脏体积缩小伴有血胸时,少量出血多无明显症状;中等量以上的血胸(出血量超过500〜1000ml)可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状,如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发结、贫血等X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面,纵隔向健侧移位化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低
(三)预防及处理
1.同肋骨骨折预防及处理1〜22,若为闭合性气胸气体量小时无需特殊处理,气体可在2〜3周内自行吸收;气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次,每次抽气量不超过1升,直至肺大部分复张,余下的气体可自行吸收
3.若为张力性气胸可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出;如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重形成的张力性气胸,这时应提醒外科医生应早行剖胸探查,处理肺部破裂口
4.患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降,所以要给患者吸氧,必要时行机械辅助通气但需注意,气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流
5.血气胸在肺复张后出血多能自行缓解,若继续出血不止,除抽气排液和适当的输血外,应考虑开胸结扎出血的血管
6.在进行上述处理的同时,应用抗生素防治感染
三、心脏创伤(-)发生原因胸外心脏按压时,前下胸壁直接受压力撞击,可在心脏接受压力的部位或其对侧产生创伤,一般伤情较轻,多为心脏挫伤
(二)临床表现心脏创伤的临床表现取决于创伤的部位和严重程度心脏轻度挫伤可不呈现临床症状,少数伤员主诉心前区痛心电图检查可无异常征象如挫伤引致心电图改变,表现也多种多样且时常改变,常见的为室性或室上性早搏,其他心律失常如房性或室性心动过速,房室传导阻滞也可见到,偶见ST-T段异常和心肌梗死的征象实验室检查可有心肌酶增高,包括SGOT、CPK、CPK-MB、LDH等,一般升高超过正常上限两倍有临床意义
(三)预防及处理
1.同肋骨骨折预防及处理1〜2o
2.伤员需卧床休息,做心电监护
3.给予相应的抗心律紊乱药物治疗,纠正低血钾
4.有充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予洋地黄
四、胃、肝、脾破裂
(一)发生原因通常由于胸外心脏按压时,按压位置过低,用力过重所致
(二)临床表现胃破裂临床上极为罕见,其临床表现以腹膜炎为主伤后有恶心、呕吐伴持续性剧烈腹痛和明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱或消失,稍后可有体温升高、脉快、呼吸深快、血压下降等化验检查白细胞计数增高,嗜中性粒细胞比例增高直立位透视可发现膈下游离气体腹腔穿刺可抽得混浊的液体肝、脾破裂也少见其临床表现以腹腔内出血症状为主病人面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降、有时可有明显腹胀和移动性浊音肝破裂伴有多量胆汁外溢化验检查红细胞、血红蛋白、红细胞压积下降,白细胞计数略有增高,腹腔穿刺抽出不凝固血液,对诊断有确定意义但有时肝或脾损伤表现为中央型(肝、脾实质深部)或被膜下(肝、脾实质周边部分)破裂,可无明显腹腔内出血表现,而在伤后数日或数周,由于被膜下血肿继续增大或继发感染,致使被膜破裂发生急性大出血导致休克肝破裂时血清谷丙转氛酶(SGPT)活性增高,在损伤后12小时达到伤前4〜5倍
(三)预防及处理
1.同肋骨骨折预防及处理1〜2o
2.严密观察病情,定时监测体温、脉搏、呼吸、血压,注意有无面色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状,并了解腹痛、腹胀、呕吐以及腹部体征的变化
3.对疑有内脏破裂者,应禁食禁食期间需输液维持水、电解质平衡及供应热量,并记录出入液体量在未确定诊断前,禁用吗啡类药物,以免掩盖病情,延误诊断
4.发生胃破裂者,可行裂孔修补术或胃部分切除术
5.肝破裂的处理原则是彻底清创,确切止血、通畅引流根据肝破裂范围,可采用不同的处理方法
①裂口不深或在肝缘,创缘较整齐者,在清创后可将裂口直接缝合
②裂口较大,较深,裂口内有不易控制的动脉出血,可考虑结扎肝固有动脉或其分支,结扎前先试行阻断该动脉血流,观察其止血效果,的确有效时方可进行结扎
6.如脾破裂,争取作缝合修补术;破损严重不能作缝合修补时,行脾脏切除术
五、栓塞-发生原因胸外心脏挤压发生肋软骨分离和肋骨骨折时骨髓内脂肪滴可进入体循环血管并导致栓塞-临床表现潜伏期约12〜36小时,或更长在潜伏期内病人可无症状以后突然出现呼吸困难,心动过速,发热体温可达39c以上、紫绢、烦躁不安、易激动、澹妄,继之昏迷体检可见上胸部、腋窝及颈部有瘀斑,甚至也见于结膜及眼底视网膜胸片显示正常,或有弥漫性小片状密度增高阴影,也有线样纹理增多,上述阴影似从肺门处向外辐射实验室检查见贫血、血小板降低、血清白蛋白下降、显微镜下可发现外伤部位的静脉血内有脂肪颗粒、血沉增快、PaO2降低及一些凝血试验异常静脉内的脂肪颗粒也可用冷冻法及滤过法测定滤过法是使静脉血经8nm孔的Millipore过滤器后留下的脂肪颗粒用苏丹HI染色即可显示出三预防及处理
1.按压力量恰当,防止发生肋骨骨折
2.发生栓塞后,最重要的是吸氧,一般吸氧浓度达50%以上必要时做气管插管,并用呼气末正压呼吸PEEP o
3.应用肾上腺皮质激素,临床上激素首选甲基氢化泼尼松,剂量为30mg/kg体重,于8小时内静脉滴入,及时使用激素后可防止低氧血症、凝血机制异常及血小板下降
4.必要时进行抗凝治疗
三十、气管切开术后护理操作并发症与预防处理
一、气管内套管阻塞一发生原因
1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染,呼吸道分泌物多且黏稠,吸痰不及时或不彻底,内套管未及时清洗等,导致气管内套管阻塞
2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d,若湿化不充分.易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管
3.使用的气管套管质地过于柔软,导管套囊充气过多致使压力过高,压迫气管导管,使导管内径变小,产生呼吸道梗阻
4.吸痰动作粗暴或插入不洁内套管,使气管柱状上皮遭受破坏,导致痂皮形成,若有黏液粘附于痂皮上,易阻塞气管内套管-临床表现病人均出现呼吸困难和发绡,气道阻力高,吸痰管插入受阻,检查气管内套管均见有痰痂阻塞三预防及处理
1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人,发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时,及时吸痰,每次吸痰应尽量吸尽,避免反复抽吸如果痰液黏稠不易吸出,可注入生理盐水稀释后再行吸引同时选择有效敏感的抗生素金属内套管定时清洗,戊二醛或过氧化氢浸泡消毒,生理盐水冲洗后及时插入,可同时更换切口敷料一般可早、中、夜班各做一次,分泌物较多时,应随时清洗
2.加强气道湿化气管导管口用两层湿纱布覆盖,增加吸入气体湿度,并间断滴入湿化液,每次2〜3nli或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之,将滴入针头别在纱布上,以每分钟
0.2~
0.4ml的速度滴入湿化液,其湿化效果较常规湿化法好对机械通气病人应开启电热湿化器,并及时添加湿化液,湿化液选用无菌蒸偏水,湿化温度控制在28〜32℃;对痰液黏稠病人还可配用雾化器,将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连,开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用
3.定时翻身、叩背,正确吸痰,动作轻柔,以保持呼吸道通畅,并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度,根据痰液性质配制湿化液
4.定时测量气囊内的压力
5.若发现痰痂阻塞气管内套管,可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂,如无效,则更换内套管
二、气管套管脱出或旋转
(一)发生原因
1.气管套管可因导管系带固定太松,病人烦躁不合作,剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重
2.内套管型号选择不当3・支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转(-)临床表现气管导管全部脱出气管外,病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状
(三)预防及处理
1.对气管切开病人应加强巡视因气管切开后2〜3天内尚未形成良好屡管,如发生脱管,再次置管比较困难
2.根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当的内套管气管套管脱出需更换气管套管,而气管套管旋转窒息,则只需将病人平卧,将气管套管复位即可恢复气道通畅3,气管切开术后应抬高床头30〜45度,头部位置不宜过高或过低,给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线,防止套管旋转角度太大,影响通气而致窒息
4.每日检查套管固定是否牢靠,套管采用白细带打手术结法固定,松紧以能容纳一指为度随时依体位调节呼吸机管道支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出
5.不合作或烦躁者应约束双上肢,并给予适量镇静剂
三、气管套囊滑脱阻塞气道(-)发生原因多为使用金属气管套管进行呼吸支持者是因气囊固定不紧密,滑脱并移至气管套管内口处,充气后阻塞气道
(二)临床表现病人出现严重的呼吸困难,取出内套管后呼吸困难仍未能改善,气管套管口无气体进出,而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解
(三)预防及处理
1.使用前必须先检查气囊是否漏气,并将气囊固定牢固,防止滑脱,使用过程中,严密观察病人病情变化
2.发生此并发症时,必须将气囊放气,增大吸入潮气量或吸氧浓度
3.配合医生立即更换气管套管
四、感染
(一)发生原因
1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染切口感染主要是
①切口消毒不严格;
②没有及时更换敷料;
③吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染
2.气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能,误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部,造成肺部感染
3.环境空气消毒不严格,易使病室内各种细菌、病毒增多,增加感染机会
(二)临床表现
(三)预防及处理
1.在光线充足的环境下,认真选择有弹性的血管进行穿刺
2.选择合适的头皮针,针头无倒钩
3.在针头穿入血管后继续往前推进
0.5cm,确保针头在血管内妥善固定针头避免在关节活动处进针
4.注射时加强观察,加强巡视,尽早发现以采取措施,及时处理,杜绝外渗性损伤,特别是坏死性损伤的发生5,推注药液不宜过快一旦发现推药阻力增加,应检查穿刺局部有无肿胀,如发生药液外渗,应中止注射拔针后局部按压另选血管穿刺
6.根据渗出药液的性质,分别进行处理
①化疗药或对局部有刺激的药物,宜进行局部封闭治疗,加强热敷、理疗,防止皮下组织坏死及静脉炎发生
②血管收缩药外渗.可采用肾上腺素能拮抗酚妥拉明5〜10mg溶于20nli生理盐水中作局部浸润,以扩张血管;更换输液部位,同时给3%醋酸铅局部湿热敷因醋酸铅是金属性收敛药,低浓度时能使上皮细胞吸收水分,皮下组织致密,毛细血管和小血管的通透性减弱,从而减少渗出;并改善局部血液循环,减轻局部缺氧,增加组织营养,而促进其恢复
③高渗药液外渗,应立即停止在该部位输液,并用
0.25%普鲁卡因5〜20ml溶解透明质酸酶50〜250u,注射于渗液局部周围,因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用药物外渗超过24h多不能恢复,局部皮肤由苍白转为暗红,对已产生的局部缺血,不能使用热敷,因局部热敷温度增高,代谢加速,耗氧增加,加速坏死
④抗肿瘤药物外渗者,应尽早抬高患肢,局部冰敷,使血管收缩并减少药物吸收阳离子溶液外渗可用
0.25%普鲁卡因5〜10ml作局部浸润注射,可减少药物刺激,减轻疼痛同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部温热敷
7.如上述处理无效,组织已发生坏死,则应将坏死组织广泛切除,以免增加感染机会
二、静脉穿刺失败
(一)发生原因静脉穿刺操作技术不熟练主要表现为一些初到临床工作的护理人员,业务技术素质不高,对静脉穿刺的技术操作方法、要领掌握不熟练,缺乏临床实践经验.而致穿刺失败进针角度不当进针角度大小与进针穿刺深度要适宜一般情况下,进针角度应为15°〜20,如果穿刺深,角度就大;反之,穿刺浅,角度则小、但角度过大或过小都易将血管壁穿破针头刺入的深度不合适斜面一半在血管内,一半在血管外,回血断断续续,注药时溢出至皮下,皮肤隆起,病人局部疼痛;针头刺入较深,斜面一半穿破对侧血管壁,见有回血,但推药不畅,部分药液溢出至深层组织;针头刺入过深,穿透对侧血管壁,药物注入深部组织,有痛感,没有回血,如只推注少量药液,局部不一定隆起进针时用力速度不当在穿刺的整个过程中.用力速度大小不同,各个组织的进针力量和进针速度掌握得不当,直接影响穿刺的成败固定不当,针头向两侧摆动静脉条件差,因静脉硬化,失去弹性,进针后无回血,落空感不明显,误认为失败,试图退出再进针,而局部已青紫;脆性静脉注射时选择不直不显的血管盲目穿刺或针头过大,加之血管壁脆性增加以致血管破裂,造成失败特别在注射一些刺激性大、遗漏出血管外引起组织缺血坏死,诸如高渗葡萄糖、件剂、肿瘤化疗药物等塌陷静脉患者病情危重、血管弹性差,给穿刺者造成一定的难度,加上操作者心情紧张,成功心切,以致失败;腔小静脉引起失败的原因多因针头与血管腔直径不符,见回血后,未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血管方向进针而穿破血管;水肿患者的静脉,由于患者皮下水肿,组织积液,遮盖了血管,导致静脉穿刺的失败行小儿头皮静脉穿刺时、因患儿不合作致针头脱出而失败切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物,创面愈合不良、窦道形成延迟,严重者套管松动,容易脱出,管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出肺部感染时常有发热、咳嗽、咯脓痰,严重时可致呼吸衰竭肺部X线可见浸润性阴影
(三)预防及处理
1.严格遵守消毒、隔离制度,吸痰时严格无菌操作,吸痰用具一次一更换常规每天更换切口敷料,用5%碘伏消毒切口,用无菌纱布覆盖;痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料,保持伤口敷料的干燥
2.气管切开后导致清理呼吸道无效,为保持呼吸道通畅,每30〜60分钟气道内滴入湿化液2〜3ml,及时清除呼吸道分泌物,定时变换卧位,翻身叩背,促进分泌物的引流气囊排气前先吸净口鼻咽分泌物,并经鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物,防止误吸每日更换湿化瓶、吸氧管,不用的湿化瓶清洗、消毒后干燥保存,防止细菌生长繁殖吸氧管路及附件每周消毒两次对于呼吸机,强调使用中的螺旋管及其附件,每24小时必须全部彻底清洗、消毒一次
3.加强机械通气时的口咽护理,每日2〜3次,清醒者用生理盐水擦洗;昏迷者分别先后头偏向两侧,行口咽冲洗,必要时用张口器,完毕后,用无菌管吸净口咽部积留的清洗液;同时,尽早给予少量多次盐水吞服
4.加强环境监测,保持空气流通病房应每日定时通风,使空气流通即使在使用空调季节,清晨也应开窗通风中央空调应定期清洗病室最好配备空气层流及净化装置5・发生感染者,根据细菌培养及药敏试验结果,合理选择使用抗生素,尽量缩短用药时间
五、气管食管屡(-)发生原因
1.气管套管放置时间过长、管径过粗或套管气囊压迫,气管内膜受力不均匀,受力大的地方易导致该处黏膜缺血、坏死、溃破,而致瘦管形成
2.吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴,使外套管移位,压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染
(二)临床表现气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示屡管的形成经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳,并在吸痰时出现液体或食物胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘦口吸出胃内容物,并伴相应症状如果气管套囊位于瘦口上方,机械通气经瘦口、食管进入胃可导致胃严重扩张明确诊断的方法有,拔除气管切开的插管经气管切开口可直接看到瘦孔或行支气管镜检查常可窥见瘦口在有气管插管或气管内插管气管套囊充气时行食管镜检查也可以看到屡口,瘦口最典型位于食管前壁气管造口后方通常不需要进行造影检查,在大多数病例中,瘦口均较大无条件作上述检查者,从食管注入美蓝,如气道分泌物被染色,则可证实气管食管屡形成
(三)预防及处理
1.选择适当的套管避免气管内膜的机械性损伤,将呼吸机管道正确置于支架上,避免过度移位和牵拉而损伤,给病人更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道,避免头部过度活动,以免损伤气管内膜避免气管内膜局部血液循环长期受阻,气管黏膜受压的压力超过6cmH2()会使气管黏膜淋巴管受压,淋巴液回流受阻,使气管黏膜水肿,黏膜纤毛运动受限气管黏膜受压的压力超过30cmH20会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症气囊每6〜8h放气1次,每次3〜5分钟充气时应用气压表测气囊内压力,保持在20〜25mniHg之间不需上呼吸机者,无需充气囊
2.如发生气管套管移位,应及时纠正
3.出现气管食管瘦时应暂禁食,或使用特殊的双气囊胃管,一只气囊压迫在食管上端,另一只气囊压迫在贲门处,这样可从胃管内注入少量的食物和药物,每次注入量不超过50ml新近使用食管支架封闭疹口,避免胃酸进入,可取得较好的治疗效果
4.气管食管瘦一般愈合十分困难,必要施行手术缝合
六、呼吸道出血(-)发生原因
1.切口感染,侵犯切口周围组织,使小血管破裂
2.套管选用不合适或旋转,使气管壁受到损伤
3.吸痰操作不正确,损伤气管黏膜
(二)临床表现出血量少者吸痰可见血痰,量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出
(三)预防及处理
1.术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管,最好能备2套以供更换病人烦躁时,给予适当镇静,以防气管导管旋转损伤气管壁及血管2,正确吸痰首先要掌握好恰当的吸痰时机,一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音或病人出现咳嗽等情况时给予吸痰;吸痰时选用外径不超过内套管内径的1/
2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管;先将吸痰管插入气道超过内套管1〜2cm,再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰;吸痰负压不能过大,一般在
33.3〜
40.4kPa,以防损伤病人气道黏膜
3.长期机械通气者,应选用高容量、低压型气囊导管,气囊充气以恰不漏气为宜,并应4〜6h放气1次,每次3〜5min,以减轻气囊对气道黏膜的压迫,防止缺血坏死
4.预防和积极治疗切口感染每日至少2次消毒气管切开的伤口,覆盖纱布应做到随湿随换,若有切口感染应增加换药次数
三十一、气管插管术后护理操作并发症与预防处理气管插管术分经口和经鼻插管两种前者在喉镜直视下经声门将导管插入气管,容易成功,较为安全后者分盲插或借喉镜、纤维支气管镜等的帮助,经鼻沿后鼻道插入气管气管插管术是一种侵入性操作,术后由于护理不当可发生以下并发症呼吸道梗阻、感染、呼吸道出血、气管食管瘦及声门损伤、气管插管脱出其中前四项与气管切开术后护理操作并发症基本相同,本节不予重复叙述,声门损伤与气管插管脱出予以详细叙述
一、声门损伤
(一)发生原因经喉插管保留数天以上的患者,容易发生不同程度的黏膜损伤多数病人可以恢复,仅极少数遗留永久性狭窄(-)临床表现症状通常于拔管后1〜6周出现,这种滞后现象取决于气道受阻部位的恢复过程及疤痕组织形成的情况80%在拔管后3个月内出现症状拔管后立即出现症状者较少见,而迟至数年以后才出现者更罕见吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状根据阻塞程度的不同,呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短对于多数患者来说,气道狭窄到小于正常气管横径的50%时,才有重体力活动时的呼吸困难狭窄到小于正常管径的25%时,通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险声门病变会引起声音改变插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声
(三)预防及处理
1.插管时不宜盲目粗暴操作,避免损伤,如病情允许,宜及早拔除导管,有条件者,尽量选用经鼻气管插管
2.禁声无论声带有无出血,治疗急性声嘶,禁声是必需的首要措施患者在2〜3天内不宜说话,更不能说不出话也要勉强地说声带休息是康复的重要条件
3.声带周围药物注射抗生素(如林可霉素600nig)、激素(如地塞米松2〜5mg)注射于双侧声带旁,每日1次,连续3〜5次地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理盐水500nli内,静滴,每日1次,连续2〜3日抗生素的应用,在于控制上呼吸道的感染,消除声带等上呼吸道炎性病变激素,在于它的抗炎作用,消除声带充血等炎性病变;以及它的免疫抑制作用,减少组织胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放,从而减轻过敏反应,降低血管渗透性,减少炎性浸润和渗出,消除声带水肿和肿胀此外,激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能,故激素为必不可少的治疗药物
4.药物超声雾化吸入药物通过超声雾化成微粒,吸入雾化微粒,使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜,起到治疗作用药物超声雾化吸入的优点是对不耐热的抗生素破坏性小;药物分子通过超声作用成为极细微的粒子,便于吸收,增强疗效;药物通过声带及喉黏膜直接吸收,在病变部位保持较高浓度;药物经雾化吸入后,在血液中无药物浓度,避免了全身副作用;无绝对禁忌证常用雾化吸入药物,除抗生素和激素外,选用一些酶通常所用的a-糜蛋白酶是一种肽链内切酶,有分解肽链作用,能清除声带、喉气管黏膜分泌物(先稀释而后消除),从而起到消除声带及喉气管炎症的作用
5.神经营养药吠喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物,对组织亲和力强,脏器内浓度高,血中浓度增加快,作用迅速而持久,作用于神经系统,疗效显著每日肌注20〜40mg(每次20mg),连续5〜10天注射治疗后,支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能,常能获得康复此药亦可做局部注射,通过喉上神经孔进入喉内注于声带旁
6.重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理应立即吸入湿化氧气,使用可减轻炎症及水肿的药物,包括肾上腺素雾化吸入,静脉应用类固醇类药物(甲泼尼龙500mg冲击)或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等这些措施可在手术室准备行急诊支气管镜检查的同时进行
7.声门下或气管狭窄可择期处理,包括定期扩张,激光切除,内置扩张支架,分期成形气管重建,环形切除一期吻合术或永久性气管造口术
(1)扩张术扩张术在开始治疗时可保证安全的通气道此后,当原发损伤的急性炎症吸收,瘢痕渐渐形成之后,定期扩张可能对维持气道通畅有作用,但除了长度极短的狭窄(<
0.5cm)以外,即使有成功者,也很少能仅用扩张就能恢复足够通畅的气道
(2)激光切除近年来利用激光治疗多种气道病变逐渐增多然而对于良性狭窄来说,激光切除的疗效几乎总是暂时性的只有极短的狭窄才适用激光治疗这种病灶通常呈斑片状,用激光十字切开即可成功治疗声门下狭窄是激光切除的禁忌证,因为可能损伤下方的环状软骨
(3)内置支架内置支架种类很多,T形硅酮管是用得最多的气管支架支架可以用于
①避免重复扩张的一种暂时措施以等待炎疗消退,或等待病人全身情况好转后进行彻底的手术治疗
②对不适合手术切除一期吻合的患者,用内置支架代替永久性气管造口术在维持足够气道湿度和正常讲话功能上,内置硅酮管明显比开放性的气管切开好声门下狭窄时,应将T管的近端臂开口末端恰好置于声带之上,T管放在这种位置可被很好地耐受“咽下发音”对于一般讲话是足够的误吸是常见的问题,但通常数月或数周内即可完全解决然而有些老年或有伴随疾病患者可能例外
(4)气管分期成形重建气管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法,最多见于声门下狭窄的处理主要方法是垂直切断声门下区前后壁(环状软骨),然后在切开的软骨之间填入自体移植组织这种方法试图使声门下区得到永久性扩展移植物有多种来源,包括游离骨或软骨块,以及多种成分的带蒂组织移植最近,1991年McCaffrey报告了用肋软骨移植于甲状软骨和环状软骨前壁垂直切开处的治疗结果,21例单纯声门下狭窄患者中,16例(76%)术后效果满意,另5例(24%)仍无法拔除气管插管
(5)节段性切除一期吻合术对于多数症状明显的插管后狭窄,最好行节段性切除后一期吻合多数插管后狭窄仅累及较短一段气管(1〜4cm),不需借助特殊技术使气管上下端游离,即可比较容易地予以环形切除及端-端吻合有时,涉及范围太长,切除长度可达成人气管的一半,此时则需作声门上和隆突下松解术
二、气管插管脱出气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症,如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施,常导致病情加重,严重者可因缺氧导致心脏骤停(-)发生原因气管插管脱出的原因,包括病人方面的原因和护理过程中的失误
1.病人方面的原因由于对气管插管不耐受,或因疾病的因素使病人处于烦躁、澹妄状态,头部大幅度摆动,气管插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出,也有病人自行拔管者
2.护理过程中的失误为病人做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时,没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出;为病人翻身或抬高、放低床头时,幅度过大,而又没有同时相应移动呼吸机管道,导致导管脱出(-)临床表现随气管插管脱出的程度(部分或全部脱出)可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现轻则呼吸急促,紫绢;重则呼吸浅慢或极度急促,血氧饱和度迅速下降,心率逐渐减慢直至心脏骤停
(三)预防及处理
1.对烦躁、澹妄者常规使用约束带固定双上肢,必要时给予充分镇静
2.口腔护理、更换气管插管的固定胶布时,必须用手固定气管插管,防止脱出;为病人翻身及其他涉及变动病人体位的操作时.,必须使呼吸机管道随之相应移动,以避免气管插管被牵拉脱出
3.一旦气管插管脱出,必须马上通知医生重新插入如医生不在场或不熟悉气管插管技术,病人出现严重缺氧症状时,可用面罩连接呼吸机双手托起病人下颌角进行经面罩呼吸机通气,根据病情选择给氧浓度,增加潮气量处理得当常可保证足够的氧供
三十二、机械通气常见并发症与预防处理
一、呼吸机相关肺炎(VAP)VAP是机械通气患者在通气48小时后出现的肺部感染,是机械通气过程中常见的并发症,可由此导致败血症、多器官功能衰竭因此预防和减少VAP的发生,可大大地提高抢救成功率及缩短机械通气时间(-)发生原因
1.未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水;实验表明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达
86.7%,痰培养发现的细菌有
84.6%可在呼吸机管道中培养出,说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除,也不能被抗生素杀灭,并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道,而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能,所以,细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP o同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内如此可造成恶性循环,使肺部感染反复发作
2.吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时,未严格遵守无菌操作原则,增加污染机会
3.人工气道的建立使气管直接向外界开放,失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用,如病房空气污浊,病原体可直接进入下呼吸道
4.患者痰液分泌多且黏稠,痰液清理不及时、不彻底5,肠内营养患者,如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流,导致误吸
6.潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性,个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺泡通气有着非常大的影响不同患者肺的顺应性不同,对潮气量和气道峰压耐受性也不同,对于耐受性差的患者来说,过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到损害,从而有利于细菌的粘附和定植,VAP发生的机会增加,且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡,以及影响肺表面活性物质的代谢,从而诱发或加重肺部的炎症反应
7.患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者,使用呼吸机易致细菌感染
8.年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症)的患者、机体免疫防御功能降低,是VAP发生的危险因素特别是机械通气患者处于应激状态,能量消耗显著增加,高代谢、高分解、负氮平衡,加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良,机体的细胞免疫和体液免疫受损,从而增加感染的机会pH值的改变,中性粒细胞的活化,氧自由基的形成,均可损害肺泡H型上皮细胞,使肺泡表面活性物质合成减少,并灭活与合成代谢有关的酶,从而引起肺泡水肿、肺不张,加重肺组织的缺血缺氧,最终导致肺组织和免疫防御功能损伤,有利于细菌的黏附和定植,增加VAP发生的风险
(二)临床表现行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状;呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性
(三)预防及处理呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染,关系到危重病人的抢救成功率,因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理,掌握正确的吸痰方法,重视呼吸道和消化道的管理,严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键具体措施如下
1.呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物,细菌主要来自患者的口咽部因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位,并及时倒去瓶内的冷凝水
2.所有接触呼吸道的操作要严格无菌.使用一次性吸痰管呼吸机管道(包括接头、过滤器、雾化器)每日消毒处理或气体消毒后再用雾化罐内不保留药液,氧气湿化瓶内的冷开水24小时更换一次,湿化瓶每天随管道一起消毒呼吸机管路、配件消毒程序是先用含氮消毒液浸泡30分钟,清洗后晾干,送供应室,环氧乙烷消毒后备用
3.加强病房消毒管理,有条件者使用纯动态空气消毒机,该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能,并可以预设定时工作每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次,每次2〜3小时每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面、病床、床头柜等设施,严格执行探视制度,出入病区更换衣服、鞋,接触病人和操作前后均严格洗手
4.机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰,每天肺部物理治疗拍背6次,3次/天,雾化吸入稀释痰液,利于吸痰并保持气道湿润,药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱,以防耐药菌株产生短时多次雾化,对排痰、防止痰痂形成有很好的效果雾化5分钟/次左右,时间不宜过长,防止正压通气过大造成气压伤吸痰前要加大氧浓度,防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快使用吸痰管吸痰时,湿润后插入,遇阻力退出1〜2cm,放开负压,边旋转边退出,分泌物多处停留多吸,吸痰时机掌握要适当,出现吸痰指征时再操作,以减少外界细菌侵入
5.患者行肠内营养时,尽量采用空肠鼻饲管,床头抬高30〜45,液体输注速度约20〜40滴/分,勿过快以防返流,密切观察患者面色、呼吸放气管套管气囊前彻底吸痰,防止误吸
6.每天予以2〜3次口腔护理,操作前充足气囊保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥,每日常规换药一次,若痰液溢湿纱布要及时更换
7.根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压
8.年老、体弱、肺部有基础病变者,适当加强营养及免疫支持治疗,必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力
9.严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化,发现异常及时报告医生处理
10.已发生呼吸机相关肺炎者,遵医嘱给予抗感染治疗及护理,对严重感染,目前推荐采用抗生素降阶梯疗法,即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染,然后根据细菌培养、药敏试验结果,将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方法
11.呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性,但无症状者,以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主,拔管后往往转为阴性
二、肺不张应用机械通气治疗的过程中,肺不张也时有发生
(一)发生原因
1.导管进入单侧支气管气管插管时,导管插入过深,进入单侧支气管,造成单肺通气,一侧肺不通气,从而引起肺不张
2.痰栓堵塞由于气道湿化不足和吸引不及时,不充分,造成痰液在气道内潴留,淤积,或形成栓塞,阻塞气道,致该支气管所属肺组织通气障碍,肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张3,氧中毒当长时间吸入高浓度氧气时,肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代,造成肺泡内氧分压增高、肺泡一动脉氧压差增大,最终肺泡氧气被血液吸收,该部肺泡萎陷,形成吸收性肺不张
(二)临床表现
1.肺不张的体征一侧肺不张时,体征明显如气管偏向患侧,患肺语颤增强,呼吸音减弱或消失肺叶或肺段不张时上述体征可不明显
2.胸部X线纵隔和气管影均向患侧移位,肺纹理增多、致密当肺叶不张时,水平裂依不张肺叶不同而表现为上抬或下移侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高,其尖端指向肺门
3.低氧血症由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正,即使应用PEEP,效果也相当有限
(三)预防及处理
1.应用呼吸机过程中,严密观察管道有无松脱、漏气,观察患者呼吸情况,监测血氧变化
2.在应用呼吸机通气过程中,可间隔一定时间适当使用叹气功能
3.吸入氧浓度限制在50%以下,防止氧中毒所致肺不张
4.肺不张一经明确,即应立即采用必要的措施,如及时地气管切开,以保证进行充分的气道湿化和吸痰,有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引倘若是导管插入一侧支气管,可适当地将导管外拔,直至双肺呼吸音相等,并摄床边胸片予以证实
5.帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰,对不张的肺区(尤其是左上肺、右下肺)加强体位引流
三、呼吸道堵塞呼吸道堵塞是指各种原因造成的,包括人工气道在内的呼吸道堵塞或梗阻(-)发生原因
1.干涸的分泌物在导管端部形成痰栓
2.套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物
3.误吸胃液导致支气管痉挛,是呼吸机使用过程中病情突变的重要原因
4.气囊阻塞管口5,导管扭曲或被压扁
6.吸气活瓣失灵
7.插管过深触及隆突
8.严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫(-)临床表现病人出现焦虑、烦躁、紫绡等低氧血症及高碳酸血症的表现呼吸窘迫,呼吸频率>30次/分钟,吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷,不能平卧,呼吸时产生不正常的噪声;若梗阻严重可致室息、心动过速,继而心动过缓、心律失常、心跳停止若一侧下呼吸道梗阻时,听诊两侧呼吸音不对称,一侧有反常呼吸音(哮鸣音或管样呼吸音)
(三)预防及处理
1.保持呼吸道通畅,及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液开放套囊之前,务必吸净口咽分泌物
2.若吸入胃内容物导致支气管痉挛,可用1%碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净,然后用支气管扩张剂雾化吸入(如喘乐宁1ml,爱喘乐1ml,生理盐水2ml,每天2〜3次)3,使用呼吸机前,先检查呼吸机装置是否完好使用过程中,严密观察呼吸机导管是否通畅,有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生,一旦发现,立即报告医生,及时处理
4.如因插管过深引起,可将导管后退2〜3cm o
5.备好基本抢救设备,包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置
6.若为痰栓阻塞导管端部,可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物
7.导管、套管、气囊引起的堵塞.应及时予以更换
8.如皮下气肿压迫气管所致,处理办法是切开减压和排气
四、肺气压伤机械通气时由于气道压过高或容量过高时导致张力性气胸、肺间质气肿、纵膈气肿、皮下气肿、心包气肿、空气栓塞等严重并发症(统称肺泡外气休),习惯称之为气压伤
(一)发生原因
1.压力性损伤压力过高(包括FEEP),吸气峰压>
3.92kPa或平均气道压(Paw)>
1.6kPa时,引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大,导致肺泡破裂而发生压力性损伤2,肺容积伤吸气流速过快,气体分布不均匀,通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因有研究表明高容量通气能产生高通透性肺水肿,而高压低容通气则无肺损伤发生,因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者广泛存在的肺不张和肺水肿使肺脏的有效充气容积明显减少,甚至仅达正常肺容积的25%o此时尽管仅给予中等潮气量(10〜12nil/kg)机械通气治疗,但由于肺内的各不同区域之间存在顺应性差别,必然使萎陷重的肺区域通气量少,而损伤较轻的肺区域产生过度扩张,结果使通气良好肺区域可能承担相当于对健康肺给以约40~48ml/kg潮气量3,使用呼吸机时作心内穿刺,胸外心脏按压,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜,引起气胸
4.气体经气管切开进入纵隔(尤其是高阻力病人)
(二)临床表现
1.张力性气胸表砚为呼吸减慢或呼吸暂停、紫纳、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等
2.纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象,病人主诉胸痛,50%出现Hamman体征(纵隔摩擦音)
3.低氧血症和高碳酸血症
4.心包气肿时心包填塞是唯一征象
5.空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、中风、肠梗死等三预防及处理
1.机械通气时尽量使用较小的潮气量以往呼吸机潮气量的设置为大于10~15nil/kg,肺保护性通气将潮气量设为6〜8ml/kg,或尽量使平台压不超过30〜35cmH20,同时降低吸气压峰值,使用镇静药和肌松药,维持血容量正常2・避免用高的PEEP/CPAP,以减少呼吸死腔PEEP的设置无固定数值,在实际应用时,应选择最佳的PEEP可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多个指标对PEEP的设置进行综合评价大多数病人可按经验给予8〜12cmH20一般从低水平开始,逐渐上调,待病情好转,再逐渐下调
3.单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气,降低呼吸频率和机械呼吸PIP
04.肺气压伤合并ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEF水平
5.使用呼吸机过程中,尽量避免作心内穿刺
6.允许性高碳酸血症;在对潮气量和平台压进行限制后,分钟肺泡通气量降低,PaC02随之升高,但允许在一定范围内高于正常水平,即所谓的允许性高碳酸血症PHCo高碳酸血症是一种非生理状态,是为防止气压伤而不得已为之的做法清醒患者不易耐受,需使用镇静、麻醉或肌松剂;而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌另外,在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速度不应太快,使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用一般认为血液pH不低于
7.20和PaC02在70〜80mlnllg之间是可以接受的PaC02过高时可通过增加呼吸频率来降低PaC02;血液pH过低时,应适当少量补碱
7.出现张力性气胸者,紧急时在气胸侧第二肋间隙腋中线外侧穿刺或置入静脉导管,连接注射器抽气随后进行胸腔插管水封瓶引流
8.出现纵隔气肿时,最有效的减压法是沿胸骨上切迹向头侧切开2〜3cm直至深筋膜
9.心包气肿时行心包穿刺术
10.一旦空气进入血管内立即采取左侧卧位Durant位但如为气压伤诱导的空气栓塞出现在心脏左侧,不宜采取左侧卧位如空气量是非致死量,且病人情况稳定,可行高压氧治疗情况紧急时可急诊体外循环以挽救生命
五、氧中毒氧中毒是指长期高浓度吸氧造成的肺部病变使用呼吸机期间长期吸入高浓度的氧,可在体内产生超量氧自由基,损害细胞酶系统,发生氧中毒使肺泡表面活性物质减少,纤毛活动被抑制,肺毛细血管充血,通透性增加,引起肺泡内渗液,出现肺水肿长期氧中毒可出现肺纤维化氧中毒的危险性由两个因素所决定
①吸入氧浓度
②吸氧时间-发生原因氧中毒的主要原因是长期高浓度吸氧所谓高浓度,一般指氧浓度FW260%0氧中毒的时间因素,受患者个体差异的影响无法明确规定据报道,正常人连续吸纯氧6小时,就可以出现咳嗽,胸痛症状;成人在1个大气压下吸入80%的氧12小时以上,即可出现胸闷、咽痛、咳嗽;Fi0260%持续24〜48小时以上,可以引起与氧中毒相同的肺部病理改变所以,所谓长期,应该超过48小时,也可能长至一周左右二临床表现氧中毒的早期表现为气管刺激症状,如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛、肺泡-动脉血氧分压差[P A-a02]增大等,早期肺功能可无异常,18小时后出现肺活量降低,继而肺顺应性下降24〜48小时内可伴发ARDS,发生肺间质和肺泡内液体渗出由于肺部毛细血管上皮受损,可有咯血的临床表现3天后肺泡细胞受影响,肺泡表面活性物质减少,胸部X线片可见到双侧弥散性浸润灶,可有肺不张晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损,以至死亡三预防及处理
1.目前尚无有效逆转氧中毒的方法,适当补充维生素C和E可配合预防其发生
2.预防氧中毒的主要措施是尽量避免Fi0260%o
3.对需要机械通气的患者在氧浓度的选择上应有的放矢,不能因低氧血症而盲目提高氧浓度(如有肺内右向左分流的存在,提高吸氧浓度无效)同时应辅以其它必要的治疗措施,如应用支气管扩张药、积极排痰、应用强心利尿剂等,必要时可应用PEEP,使吸氧浓度能保持在产生氧中毒以下的水平,同时使Pa02能达到
8.0〜
9.33kPa(60〜70mmHg)以上的水平
4.吸氧过程中,经常做血气分析,动态观察氧疗效果一旦发现病人出现氧中毒,立即降低吸氧流量,并报告医生,对症处理(氧中毒的处理比较困难,因为氧中毒的主要病理生理改变是低氧血症,低氧血症的纠正又离不开氧气,氧中毒的病人再吸氧更加加重氧中毒)
六、通气不足通气不足是指由于C02排出不足引起的C02潴留,又被称为呼吸性酸中毒(-)发生原因在应用呼吸机的条件下,通气不足的主要原因是气道不通畅所致的C02排出受阻有时•也可由于管道漏气、脱落等引起,但这些现象通常可因呼吸机的报警而被及时发现和纠正,一般不会持续太久,很少会造成通气不足的主要原因
1.分泌物排出不畅可由分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞所引起
2.气道堵塞各种原因所致的支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞
3.TV过低或I/E设置不妥少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起常见的为TV设置过低或I/E设置的呼气时间不够长
(二)临床表现当二氧化碳潴留至一定程度时,病人可出现烦躁,呼吸频率变慢,颜面潮红,严重时出现昏迷血气分析结果PC0250mmllg有些可伴有不同程度的低氧血症,临床上出现P02或SaO2下降
(三)预防及处理产生通气不足的原因很多,应详细分析,正确处理
1.如分泌物黏稠不易排出,可加强气道湿化和充分吸引如存在支气管痉挛,可应用支气管扩张务心如导管或套管移位应及时调整位置,必要时及时更换
2.调整呼吸机的参数,如引起通气不足的病人方面因素已去除,动脉血气分析仍提示C02潴留,应适当调整呼吸机参数对通气不足的病人,首选调整I/E o因为增加呼吸频率和TV或MV,均不是增加IC02排出的最好办法,这些调整方式虽可纠正通气不足,但同时也增加呼吸功,故不能推荐首选
七、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由C02排出过多所引起,导致C02排出过多的主要原因为通气量过大或呼吸频率过快(-)发生原因实施机械通气时呼吸机设置不当,分钟通气量过高和辅助通气时病人自主呼吸频率过快,其次是I/E设置不妥,呼气时间过长,造成过度通气,导致呼吸性碱中毒(-)临床表现呼吸性碱中毒(简称呼碱)时心输出量下降,心律失常,脑血管收缩,组织氧耗增加,血红蛋白氧离曲线左移,机体内环境碱化,出现躁动、抽搐等,对患者危害较为严重血气分析PC0230~35mmHg
(三)预防及处理
1.去除过度通气的原因详细分析病人产生过度通气的原因,并尽可能地去除,如病人因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快,则可使用镇静、镇痛药物;如病人存在代谢性酸中毒,可静脉补充碳酸氢钠予以纠正
2.调整呼吸机参数
①呼吸频率的调整先将病人的呼吸频率调整至正常水平(16〜20次/分钟),对呼吸频率正常的病人,可将呼吸频率降至正常偏低(10〜12次/分钟)
②呼吸频率得到控制的基础上,如仍通气过度,可通过调低TV来降低MV,降低的幅度可根据Pa02水平分次调整有些呼吸机是通过MV的设置完成TV的设置,这时可以直接调整MV,一般每次将MV降低1〜21/min
③I/E的调整在降低TV和MV后,最后的调整就是I/E对通气过度的病人.可通过调整I/E来缩短呼气时间
八、低血压在机械通气过程中,某些个体由于有效循环血量不足,肺组织的顺应性差,机械通气的压力过高等原因,可出现低血压
(一)发生原因
1.机械通气所形成的气道内正压(以气道平均压为主要指标)经肺组织传送到胸膜腔、肺内血管和心脏,使
①胸腔内压力增高,外周静脉回流障碍
②血管床受压,右心后负荷增加
③心脏和大血管受压,心脏舒张受限,产生类似心包填塞作用这些因素以综合作用导致心排血量减少,动脉血压降低,严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足
2.患者存在血容量不足和/或心功能不全,机械通气对循环的抑制更为显著一般认为,正压机械通气对机体的循环功能主要起抑制作用,引起不良的血流动力学效应
(二)临床表现机械通气过程中,正常血压者血压V90/60mmHg,原有高血压者血压明显下降至影响重要器官血流灌注的水平
(三)预防及处理
1.若病人血压下降幅度较大(舒张压下降大于30〜40mmHg),持续时间长,或发生重要脏器灌注不良征象,须核定呼吸机参数(改变VI、IE采用CMV方式或降低PEEP水平等)尽量降低气道平均压
2.适当补充血容量,使静脉回流量增加,恢复正常的心输出量
3.必要时可应用增强心肌收缩药物,选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力
九、呼吸机依赖机械通气后期的并发症,即指病人撤离呼吸机后,其自主呼吸不足以维持适当的氧合(-)发生原因
1.原发疾病未得到改善或继发某些合并症.可能导致撤机困难常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关性肺炎
2.慢性阻塞性肺疾病患者,撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素
3.呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳
4.营养不良或水、电解质平衡失调
5.病人从心理上对呼吸机产生依赖
6.撤机方法不当
(二)临床表现试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍;血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳潴留
(三)预防及处理
1.有效控制原发病及去除呼衰诱因
2.改善病人营养保持内环境稳定,恢复中枢及呼吸肌功能。