长春中医大《护理学基础》练习题及答案第18章医疗护理文件的记录与管理

第18章医疗护理文件的记录与管理练习题

一、名词解释

1.医嘱

2.长期医嘱

3.临时医嘱

4.长期备用医嘱

5.临时备用医嘱

6.医嘱单

二、填空题

1.医疗护理文件包括和,是医院和病人的重要档案资料・，也是、、以及上的重要资料

2.医疗护理文件必须,并妥善保管以保证其、和

3.医疗护理文件记录书写的基本原则、、、、

4.病人住院期间，排在住院病历首页的是；排在出院病历首页的是住院病历O

5.病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡的具体时间用纵行在之间相应的时间格内填写，时间应使用制，一律用书写

6.在体温单底栏记录灌肠用表示如灌肠1次后大便I次为,大便失禁或人工肛门则用表示

7.根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用写阳性；写阴性

8.医嘱中st.表示该医嘱需要；pm表示该医嘱有效时间在以上，必要时使用；s.O.S.表示该医嘱在内有效，必要时使用

9.一般情况下不执行口头医嘱，在、或中医师提出口头医嘱时，执行护士应先，双方后方可执行，事后应由医师补写在医嘱单上，并注明和

10.执行医嘱或处理医嘱时，护士不能机械，对有疑问的医嘱，必须在后方可执行

11.出入液量记录，当日晨700到晚1900用记录；晚1900到次晨700用记录

三、选择题（-）A型题A1型题

1.下列不属于医疗记录的文件是（）A.医嘱单B.体温单C.入院记录D.病程记录E.出院记录

2.下列属临时医嘱的一项是（）A.安定5亳克qn B.测体重biw C.吸氧prn D.肥皂水灌肠明晨E.低盐饮食

3.下列属长期备用医嘱的一项是（）A.阿托品

0.5mg H.术前半小时B.哌替咤50mg i.m.q.6h.prn C.止咳糖浆10ml tidD.安定1片sos8pm E.去痛片

0.5g q8h

（二）B型题A.病危通知B.青霉素皮试C.安定1片sos8Pm D.度冷丁50ing i.m.q.6h.prn E.酒精擦浴

1.临时备用医嘱是（）

2.长期医嘱是（）

（三）X型题

1.处理重整医嘱应（A.重整医嘱将有效医嘱及其起始日期和时间抄录下来B.分娩或手术后应予重整C.处理转科医嘱应将抄录红线以上长期医嘱D.重整医嘱须由医师进行E.核对后，填写重整者的姓名

2.病室交班报告书写的要求是（）A.书写内容要简明扼要B.字迹清楚、不得随意涂改C.书写完毕后，护士应签全名D.护士交班后及时填写E.交班报告可从病历中摘录

3.日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写的表格是（）A.医嘱单B.护理记录单C.入院记录D.病史记录E.病区交办报告

四、简答题

1.简述医疗护理文件记录的重要意义

2.医嘱包括哪叫内容？处理或执行时有哪些注意事项？参考答案

一、名词解释

1.医嘱是指经治医师在医疗活动中根据病人病情的需要，为达到诊治目的而卜・达的医学指令，由医护人员共同执行

2.长期医嘱是指自医师开写医嘱起，至医嘱终止，有效时间在24小时以上的医嘱

3.临时医嘱24小时以内有效，需要严格在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行1次

4.长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，经治医师注明停止时间后方为失效

5.临时备用医嘱仅在医师开写时的12小时内有效，必要时用

6.医嘱单是经治医师直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的依据

二、填空题

1.医疗文件；护理文件；教学科研；管理；法律

2.规范书写妥善保管；原始性正确性；完整性

3.及时准确；完整；简要清晰

4.体温单；首页

5.红钢笔；40c〜42c横线；24小时；中文

6.E；/E;派

7.红钢笔；蓝钢笔

8.立即执行；24小时；12小时

9.急诊抢救；手术过程；复诵一遍；确认无误及时据实；给药时间补记时间

10.仔细核对清楚

11.蓝钢笔记录；红钢笔

三、选择题（-）A型题A1型题

1.B o答案分析♦医疗护理文件包括医疗文件和护理文件体温单属于护理文件所以B选项为正确答案

2.Do答案分析•A、B、E为长期医嘱C为长期备用医嘱；D为临时医嘱所以D选项为正确答案

3.B o答案分析A、C、E为长期医嘱D为临时备用医嘱；B为长期备用医嘱所以B选项为正确答案

（二）B型题

1.C答案分析C选项中sos代表该医嘱临时需要时限用一次，12小时内有效

2.Ao答案分析B、E选项为临时医嘱；C为临时备用医嘱D为长期备用医嘱；A选项为长期医嘱

（三）X型题

1.ABDE答案分析C选项当病人手术、分娩或转科后，需重整医嘱并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”或“分娩医嘱”等，然后重新开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止

2.ABC答案分析交班报告的书写应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写；书写内容应客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不得随意涂改、粘贴；书写完毕后护士应签全名

3.BEo医嘱单由医生填写，用蓝钢笔填写护理记录单和病区交班报告，口间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写入院记录、病史记录一律用蓝钢笔填写

四、简答题

1.医疗护理文件记录的意义1）可以提供病人的信息资料2）为教学与科研提供资料3）提供法律依据4）提供评价依据

2.医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生及护士的签名处理或执行时注意事项

①医嘱必须经医师签名后方为有效

②在一般情况下不执行口头医嘱，在急诊、抢救或手术过程中医师提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应由医师即时、据实补写在医嘱单上，并注明给药时间和补记时间

③护士不能机械地处理或执行医嘱，对有疑问的医嘱，必须在仔细核对清楚后方可执行

④医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名

⑤凡需下•班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录本上注明

⑥护理人员在抄写及处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时要求字迹清楚，不得任意涂改。