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文本内容:
医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,是不断完善、持续改进的过程为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高医院的核心竞争力;为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识,坚持“以病人为中心,以医疗质量为核心”提高服务质量,规范医疗行为,增加社会信任度,减轻病人经济负担和就医安全感,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士治理办法》、《医疗机构治理条例》以及卫生厅有关文件精神,特制定我院医疗质量管理和持续改进方案
二、组织领导医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理,制定医院质量管理方案,对医院医疗质量管理做出评估,制定改进措施院长是医疗质量管理的第一责任人医务部、护理部、院感办、门诊部等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能,并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核各科主任是科室质量管理的第一责任人,并向医院各职能部门提出评价和改进措施医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度,每一位职工既是医疗质量管理的执行者,又是医疗质量管理的监督者医院实行医疗质量管理责任追究制
三、医疗质量治理目标及对象
(一)治理目标医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理逐步推行全面质量管理,建立任务明确的职责权限并相互制约,协调与促进质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化,努力提高工作质量及效率通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术、管理水平不断发展
(二)管理对象医院临床科室及辅助科室四医疗质量工作计划
(一)健全医院医疗质量管理网络为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制,建立完善的医疗质量管理体系
1、医疗质量管理委员会
2、病案管理委员会
3、医疗质量督导组
4、科室质控小组
(二)加强全员质量意识
1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力气
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工了解医院管理,参与医院管理相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩
(三)医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理
2、基层质量管理由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组,负责本科的质量管理
3、中层质量管理由相应的职能科室分工合作进行其中护理部负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理;门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理;药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;医务部负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理
4、高层质量管理由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策,提高医院的基础质量水准
五、监测指标及主要措施
(一)临床科室
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施,每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况,质量教育情况进行自查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施建立本科诊疗技术常规和操作规范严格执行各种医疗工作规章制度,要求各科低年资医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管理总结
2、全院临床科室总医疗指标根据各科前三年实际完成的指标数为依据,制定各科各项医疗指标在抓好服务质量与医疗质量的同时,有效的缩短平均住院日,全院总出院病人平均住院日为W10天,治愈好转率为295%,院总药品占比控制在W50%以内,其余指标达到二甲医院标准,病床使用率285%(主要科室290%);手术前后诊断符合率295%,临床主要诊断与病理诊断符合率260如入出院诊断符合率295%;甲级病案率290%,无丙级病历,急危重症抢救成功率280%;院内感染率W10%,出入院诊断符合率295%,无菌手术切口感染率W
0.5%;住院产妇死亡率W
0.02%出院患者满意度290%、门诊患者满意度290%
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组、医院病案管理科三级质量监控进行管理,严格按照卫生部2010年版《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室,再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分,对病历存在的问题及时反馈到各科室,要求各科的甲级病案率二90%,无丙级病历医院医疗质量管理小组、病案管理室也定期抽查部分病历,对存在问题提出改进意见
4、门诊病历由门诊部进行管理,每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查,门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分,反馈给医务部进行奖惩
5、鼓励各科开展新技术,新科研项目同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度,按制度要求做为质控标准,使我院的医疗工作有序进行
(二)医技科室各医技科室根据医院的质量管理计划方案,制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施,制定本科室的工作制度每月对本科的质量进行检查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施,医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结有合理的专科技术操作规程,大型设备检查阳性率达标,有大型检查、特别治疗的应用及操作规范
1、检验科
(1)细菌培养,药敏试验参加全国质控,有质控措施和记录
(2)临床输血履行审批手续,资料(用血申请单等)妥善保管;交叉配血方法准确,血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本;有输血安全措施,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;有输血前检查和核对制度,有原始材料3二甲医院要求的必备项目计划达标,有试验室质量保证措施,有检查登记本
3、医技科1资料分类编号保留,有严格的管理制度、2心电图诊断与临床诊断符合率290虬3B超诊断与临床诊断符合率290%4诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字5全面开展二甲医院必备项目
4、放射科1放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率290%2CT检查阳性率270%,并有记录3借出X片按期回收,回收率100九4诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字5放射科技术必备项目计划达标
4、病理科:1病理切片分类编号保留,有严格的管理制度2快速病理切片按规范要求及时限进行3常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字4全面开展二甲医院必备项目
六、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果,每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室,并互动追踪,不断提高医疗质量水准以医院绩效考核方案为依据,对职工进行经济、行政奖励和处罚。