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文本内容:
危重患者风险评估制度文件名称危重患者风险评估制度制订日期2015年9月修订日期年月修订次数第次修订摘要审核日期2015年9月执行日期2015年10月
一、对危重患者进行风险评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象,确定纠正异常现象的适当措施,早期做出诊断
二、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、患者安全坠床/跌倒、压疮、导管滑脱等
1.评估对象1新入院的急危重症患者2住院期间突发病情变化的患者
2.评估形式病情变化随时评估
3.评估程序1责任护士对危重患者进行护理评估,及时填写危重患者护理记录,悬挂风险警示标识牌2发生特殊情况,责任护士难以评估及处理时,应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊,集体评估3所有的评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属4对症状危急、有生命危险的患者延时评估,实行先抢救后评估,评估时以保证患者安全为原则5护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证护理质量
三、每班均需评估、记录,给予相应的护理措施,床头交接
四、评估内容包括一般情况评估及根据病情选择评估系统各系统评估内容如下
1.中枢神经系统评估1患者入院时,颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度意识状态的显著恶化往往提示脑细胞代谢紊乱或严重的神经系统疾病,需立即进行支持治疗3发现患者意识改变,应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应等有无改变,以评估患者的中枢神经功能2•呼吸系统评估1评估患者自主呼吸情况及呼吸形态若呼吸频率和形态发生改变提示病情危重,及时汇报医生,不能以脉搏氧饱和度作为单独呼吸判断指标2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊压力情况评估患者痰液性质、量及呼吸机运行和血气分析情况通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化,往往提示代偿机制耗竭,或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停3观察呼吸机运行情况根据痰液性质调节加温加湿器,对呼吸机的报警能够做出正确判断及处理,及时通知医生4每日交接班时听诊两肺呼吸音情况听诊时注意有无喘鸣音、痰鸣音及双肺呼吸音是否对称应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音,特别是病情极重的患者5准确及时执行医嘱,正确留取动脉血气标本,通过血气结果判断患者是否缺氧及C02储留及酸碱平衡情况6胸腔闭式引流患者,每班观察置管深度及部位、水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况等3,心血管系统评估1每班观察心电监护连接情况,观察心电电极贴处患者皮肤有无过敏情况2评估心电图波形变化,记录心率和心律的变化若心电波形发生改变时立即冻结波形并汇报医生,若出现室颤立即给予除颤除血压观察外,不能忽视代偿机制影响,低血压往往是心血管功能异常的晚期表现测量血压值低时应注意有无皮肤湿冷,少尿、代谢性酸中毒,毛细血管充盈时间延长等表现3评估患者基础血压、治疗用药情况,观察患者血压变化
4.评估患者活动、营养代谢情况,记录患者皮肤情况、压疮分期、部位、面积及处理
5.排泄系统评估
(1)每班交接时观察导尿管引流是否通畅、固定、引流袋内尿液颜色、性质情况
(2)每4小时汇总出入量及尿量情况,及时发现液体是否平衡特殊指标等情况
(3)评估患者肌酎、尿素氮情况,观察尿量的变化,是否出现肾功能异常
(4)每日评估大便次数、量、性质出现黑便、稀水样便、脓血便等异常提示出现上消化道出血及感染存在
6.实验室检查重点关注实验室检查指标包括动脉血气、电解质、肝、肾功能、血常规及凝血指标
7.患者安全(坠床/跌倒、压疮、导管滑脱等风险评估)按各种各种危险因素评分表执行患者管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行
五、责任护士每日评估后,采取相应的护理措施,同时在危重患者护理记录单上记录。