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文本内容:
河南省公共场所卫生许可证延续申请表申请单位:申请日期:河南省卫生健康委员会制填写说明
1.本申请表一式一份,由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门,核发卫生许可证后存档
2.申请表用黑色钢笔填写,字迹应清楚、不得涂改;内容应完整、准确,空格处填“无”或
3.单位名称、经济类型、经营地址按工商营业执照填写
4.应体检人数按规定应当取得健康合格证明的卫生管理员、从业人员等的人数
5.要求保密的材料指申报者申报材料中要求保密的某些材料
6.所提供资料一律采用A4纸(图纸除外)河南省公共场所卫生许可证延续申请表单位名称经济类型联系电话法定代表人/负责人身份证号码经营地址经营面积原许可证号许可项目许可证有效期职工人数应体检人数受委托人受委托人联系电话申报材料(请在实际提供资料前口内打“J”)口
1.卫生许可证原件;□
2.《公共场所卫生许可告知承诺书(延续)》;□
3.营业执照或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书等经营主体证件;□
4.一年内公共场所卫生检测或者评价报告,使用集中空调通风系统的,还应当提供一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或评价报告;□
5.委托办理需提供授权委托书要求保密材料承诺书本单位(人)承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法如有不实之处,愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果法定代表人/负责人(签字)__________________年月日受理监督员意见申请人提交的申请材料齐全,符合法定形式,同意受理受理监督员年月日承办监督员审查意见承办监督员年月日行政审批科审批意见审批科负责人年月日卫生行政部门许可项目(公章)年月日许可证编号济卫公字()第号发证日期年月日有效期限年月日至年月日备注。