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文本内容:
arthroparacentesis
(一)概述关节腔穿刺(arthroparacentesis)指在无菌技术操作下,用注射器刺入关节腔内抽取积液,了解积液性质,为临床诊断提供依据,并可向关节内注射药物以治疗关节疾病
(二)手术适应证
1.感染性关节炎关节肿胀积液2,关节创伤所致关节积液、积血
3.骨性关节炎、滑膜炎所致关节积液
4.关节腔内药物注射治疗或向关节腔内注射造影剂行关节造影检查
5.不明原因的关节积液行滑液检查
(三)手术禁忌证
1.穿刺部位皮肤有损伤、破溃、严重皮疹或感染
2.凝血机制障碍、出血性疾病等3,严重的糖尿病、血糖控制不好
4.非关节感染患者,但体温升高,伴有其他部位的感染病灶者
(四)术前风险沟通
1.告知患者关节穿刺的目的和临床意义及存在风险
2.一次关节穿刺可能达不到诊断和治疗目的
3.必要时手术探查
(五)手术方法
4.关节穿刺点的选择原则
(1)选择避开血管、神经、肌腱等重要结构,并易于进入关节腔的部位
(2)通过活动关节找到关节间隙确定穿刺点后做上标记
5.常用的穿刺部位
(1)掌指关节或近端指间关节关节屈曲位约45,从关节的背外侧进入(掌指关节在握拳时掌骨头最高点远端约1cm处)
(2)第一腕掌关节拇指屈曲朝向小指,从鼻咽窝远端边缘的第一掌骨基底部,朝向第4掌骨近端进针
(3)歌下颌关节以颔弓下和耳屏前1〜2cm的凹陷处为进针点,轻度向后上穿刺
(4)腕关节关节中性位,从腕背部的梯骨茎突远侧向尺侧刺入,或在税骨、月状骨和舟状骨形成的型小窝处,以朝向头侧成60角刺入关节
(5)肘关节肘关节屈曲90,从肘外侧肱棱关节垂直进针,寻找肱梯关节间隙,可通过被动旋转患者前臂,触摸患者肘部后外侧而确立或从后侧肱尺关节(通过屈伸肘关节确立)垂直进入
(6)肩关节(坐位,肩关节外旋位)
①前侧穿刺,在喙突外下约L5cm处向外侧倾斜约30刺入;
②外侧穿刺,由肩峰与肩胛冈交界处侧向内刺入
(7)踝关节(仰卧位,关节功能位)
①前侧穿刺,于踝关节前,避开伸趾肌腱及足背动脉之外的任何关节间隙均可穿刺;
②外侧穿刺,在外踝与趾长伸腱之间刺入关节腔
(8)膝关节(仰卧位)
①关节伸直位,从骸骨上极外上方或内上方,斜向骸股关节中心进入关节腔;
②关节微屈位,从骸骨下方的能韧带内侧或外侧关节间隙穿刺;
③如果滑液量多,可在突出的版上囊穿刺
(9)髓关节
①前入路常用,平卧位,下肢伸直和外旋位,于腹股韧带与股动脉交点之外下方
2.5〜4cm垂直向后穿刺;或自骼前上棘下2〜3cm、股动脉搏动外侧2〜3cm,与皮肤成60角,向后内侧方向针
②外侧入路平卧位,酸关节内旋,自股骨大粗隆前下方(与股骨约45夹角)向内上方(正好指向腹股沟韧带中部偏下一点)沿股骨颈进入关节腔
(六)操作方法及注意事项
1.穿刺人员应严格无菌操作,戴口罩、帽子、无菌手套
2.患者局部皮肤准备,穿刺点标记,碘酊和酒精消毒,范围为以穿刺点为中心的5cm半径或全关节表面,然后常规铺巾
3.穿刺点局部皮肤及皮下组织麻醉(1%〜2%利多卡因),麻药不要打入关节腔,以免影响滑液检查结果
4.穿刺时,一手指可指向穿刺点旁1〜2cm处皮肤,并使皮肤稍微绷紧,以便支持及固定穿刺针筒,利于准确进针和进入关节腔穿刺针进入皮肤速度要快,轻轻抽取同时将针向前推进,直到出现滑液
5.可用7号针头注射麻醉药和穿刺及抽液、注射药物,抽液较多或积液黏稠时换12号针头
6.穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感,如不顺利或有骨性阻挡时,可以改变方向或穿刺点切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺,以免损伤关节尽量避免反复穿刺
7.关节液停止流出时、可能为针头阻塞或被关节腔内容物阻塞,可推进关节液少许或略改变针头位置继续抽吸观察如仍抽不出,且又无大量积液的明显体征则可能关节液不多单纯诊断性穿刺,取样1〜5nli即可送检若为感染性或化脓性关节炎宜尽量抽尽,同时做灌洗等治疗
8.注射药物前应把关节液抽净,关节液应做仔细的肉眼观察,并留1〜2管做化验拔针后局部再消毒,1〜2天减少运动,必要时,可在关节附近加用冰块和应用弹性绷带加压包扎
9.怀疑关节结核时,慎用皮质类固醇
(七)并发症处理
1.关节感染是关节穿刺最严重的一种并发症如严格掌握适应证及无菌操作技术,则很少发生,即使发生其发生率多低于1/10000关节穿刺后应以无菌敷料包扎,并连续观察局部情况2•穿刺部位血肿或关节积血,严格按照穿刺部位进行穿刺,并且尽量避免反复穿刺,则很少发生关节出血如患者患有凝血机制障碍等血液病,纠正凝血障碍后再做关节穿刺术后应制动1〜2天或在关节部冰敷应用弹性绷带加压包扎
3.关节软骨面损伤,很少发生,如穿刺针头不光滑或残缺,操作粗暴或未按正确要求进行操作则可能损伤关节软骨断针,穿刺针本身折断或质量低劣于操作时易断损所以在穿刺前应仔细检查各项穿刺物品,并按操作要求进行及手术要轻巧。