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文本内容:
慢性包裹性胸膜炎及结核性脓胸
(一)概述结核性脓胸是由结核分枝杆菌或干酪样物质进入胸膜腔引起的胸膜腔的特异性化脓性炎症,属于重症结核,单纯抗结核治疗的疗效不佳,部分患者经手术治疗后疗效满意结核性脓胸可分为全脓胸和局限性脓胸
(二)临床表现及体征结核性脓胸以男性发病为主,总体男女比例为21,结核性脓胸一般起病缓慢,呈良性过程,由于多继发于肺结核,故常有低热、乏力、盗汗等结核病的中毒症状如胸腔积液量少或为包裹性脓胸,则症状较轻,仅有轻度咳嗽、胸闷或胸痛;如积液量大,则可产生压迫性症状,出现心慌、胸闷、呼吸困难等症状当肺结核空洞突然破溃,大量干酪样物质进入胸腔,则起病急骤,全身中毒症状明显,出现高热、胸闷、剧烈胸痛、呼吸困难由于常合并液气胸和继发细菌感染,若不采取积极、有效的治疗措施,病情迅速恶化
(三)辅助检查通过X线、CT、B超、胸腔穿刺检查,通过检测胸腔积液中ADA水平和T-SPOT检查等结核性脓胸可确诊,随着影像技术的进步,正电子发射断层扫描(PET/CT)是一种综合的解剖和代谢成像技术,在结核病的研究中越来越受到重视
(四)治疗原则结核性脓胸的治疗包括全身治疗、局部治疗和手术治疗
1.全身治疗
(1)化疗结核性脓胸常继发于肺结核,多数患者有长期服用抗结核药物史或不规则抗结核化疗史,故耐药的可能性较大,一般需要根据药敏试验结果制定化疗方案,在结果未明确或无条件做药敏的情况下,尽量选择患者未曾使用过的抗结核药物至少3种以上联合使用,有报道指出在有症状的结核性胸腔积液患者中,除抗结核药物外,注入纤维蛋白溶解液可加速胸腔积液的溶解,减少残留胸膜增厚的发生率
(2)综合支持治疗脓胸患者伴有高热、中毒症状及混合感染,适当选用抗生素及补液,注意维持水、电解质平衡加强膳食中的蛋白质含量,必要时给予免疫支持治疗
2.局部治疗
(1)胸腔穿刺抽脓是消灭脓腔的有效手段之一,急性期及早采用此法治愈率较高,可避免转化为慢性脓胸研究指出,完全清除胸腔积液,采用有效的抗结核方案,并不能显著地减少残留胸膜增厚和其他临床症状的发生率操作时应注意
①严格无菌操作,绝对不可认为是脓胸而已发生混合感染将加重病情;
②脓腔液体尽量一次抽净,以利于压缩的肺早期复张,防止粘连、分隔如为全脓胸且积液量较大,一般首次抽液不大于1000M,以后每次不大于1500ml,每隔1〜2天抽液1次,短期内尽快抽尽
(2)胸腔引流术分为两种,一种为胸腔闭式引流术,另一种为胸腔开放式引流术D胸腔闭式引流术又可分为肋间胸腔闭式引流术及肋床胸腔闭式引流术结核性脓胸患者发生纤维瘢痕收缩、肋间隙变窄、肋间插管困难时,可采用肋床胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术主要适用于:
①经反复胸穿不能控制的脓腔或因干酪样物质及黏稠脓液不易抽出时;
②张力性液气胸;
③脓腔压迫纵隔移位或结核中毒症状不能缓解时;
④并发支气管胸膜瘦时;
⑤结核性脓胸合并混合感染行肋床胸腔闭式引流术时应注意:
①引流部位要合适,既要接近脓腔底部,又不能过低;
②引流管内径要粗大,一般应为1〜
1.5cm,质地柔软的胶管,其前端应多剪几个侧孔,以减少干酪样物质或黏稠脓液的阻塞;
③引流管应用缝合线固定于皮肤,不宜使用胶布固定;
④注意观察引流液的量、颜色、性质及液柱波动情况慢性脓胸后期,若纵隔已固定、脓液量少时,可将引流管剪短,改为胸腔开放式引流术,有利于脓液排出2)胸腔开放式引流术包括切除部分肋骨开放粗管引流、皮瓣开放引流、局限性脓胸廓清术,主要适用于多房性或复杂性慢性脓胸、患者一般情况难以耐受根治手术
(3)胸腔冲洗术对脓胸的治疗亦有一定疗效,适用于无支气管胸膜瘦的脓胸患者通过胸腔闭式引流管经胸穿向脓腔内注入冲洗液,以溶解纤维板和净化脓腔,提高治疗效果冲洗液留置胸腔内6〜8小时,每日1次,冲洗液内可加入胰蛋白酶、链激酶、透明质酸酶、肾上腺素和异烟脱、链霉素合并细菌感染者可加入甲硝喋等抗生素留置液量应根据腔的大小而定,一般不大于500ml有学者报道,采用冲洗和双管引流冲洗术亦取得较好的效果3,外科治疗外科治疗方法因脓胸的形态、大小及脓液形状而决定,有的行单纯脓胸廓清术即可,局限性包裹性脓胸和胸膜结核瘤则可完整切除;全脓胸及大范围胸腔包裹性积液则需要胸膜纤维板剥脱术,合并肺部病变时还需要肺切除术,不能做肺切除者还需要做胸廓成形术入路的方式也不同,有的脓胸从胸膜外行病灶清除即可,有的需要进入脓腔,行病灶清除后,再行胸膜纤维板剥脱,有的病例则需要从胸膜外入路行胸膜纤维板剥脱术局限的脓胸可以在胸腔镜下完成,而大范围的脓胸则需要大切口、多切口才能切除病变所以,脓胸的手术方式不能一以论之
(1)脓胸病灶+胸膜纤维板剥脱术胸膜剥脱术是慢性脓胸(图)外科治疗的首选方法和最佳术式,也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层,能达到清除病灶的目的,同时又可使受压的肺组织复张,使胸廓呼吸运动得到改善,使肺功能得到恢复目前认为胸膜纤维板形成3个因素
①胸膜受感染刺激构成纤维弹性纤维板包裹肺;
②脏层胸膜尚属正常,增厚纤维板尚未侵入之际;
③纤维板剥除后,肺能扩张,从而消灭残腔者图左侧结核性脓胸向腰背部流注,术中可见稠厚的白色坏死物质,肺组织严重被压缩,仅实施脓胸病灶清除术,择期行二期胸改术(ABCDEFG)1)手术适应证要求肺内无活动性结核,无广泛肺纤维性变的单纯结核性脓胸或混合感染,尤以支气管内膜结核及支气管狭窄,无支气管胸膜痿,肺弹性好,估计术后肺能满意复张者胸腔引流后,肺被压缩1/3以上仍留有较大的残腔扩大的适应证要求
①结核性胸膜炎致包裹积脓,伴有胸膜肥厚肺受压者;
②肺结核并脓气胸,行胸腔引流后,肺不能复张,脓腔仍存在,伴有或不伴有支气管屡者;
③对病史长,单纯胸壁层纤维板粘连牢固和钙化者;
④肺结核并脓气胸,肺内伴有单个浸润型空洞,只要结核菌对抗结核药物敏感,针对某些患者仍可作为选择对象;
⑤脓胸伴肺内结核活动灶,1个月内复查胸部X线片病灶略有吸收或者药敏试验无耐药现象者2)手术禁忌证伴有结核性毁损肺\纤维厚壁与张力空洞型肺结核、严重肺纤维化、支气管扩张与狭窄,不可逆性肺不张,肺内病灶多,患者体质差,也应暂作为禁忌证3)手术方法胸膜纤维板剥脱的基本手术原则是控制原发或继发性感染,排净脓液并消灭脓腔,促进肺复张,恢复肺功能结核性脓胸外科治疗应选择手术时机及进行充分的术前准备一般认为,经过6个月的抗结核药物治疗,大部分可逆性病变可被吸收或治愈,此时是最适宜的手术治疗时间近年来改良胸膜剥脱术得到广泛应用,经胸腔后外侧切口,显露脓腔表面所有肋骨,在脓腔表面中央经肋床直接切开壁层纤维板,进入脓腔,用刮匙刮除脓腔壁层上的干酪样物质、肉芽组织及钙化组织,使壁层纤维板露出灰白色新鲜创面伴有微量渗血,用双氧水、异胭肌、甲硝嗖冲洗脓腔,增厚脏层胸膜纤维板作“井”字形或者“十”字形切开,或脓腔壁反折线将脏层、壁层纤维板切断,尽量剥除脏层胸膜,达到肺膨胀的目的手术在双腔插管全麻下进行采取后外侧切口,切除第5或第6肋,切开肋床,沿胸膜外间隙,用钝器剥离胸膜壁层纤维板,切口上、下剥离达到一定程度后用牵开器牵开切口,扩大剥离范围,直到将全部胸膜纤维板剥除少数病例可以剥除完整的纤维包囊,这是最理想的既不污染胸膜腔又能得到彻底的治疗许多情况下须切开囊壁(脏、壁两层胸膜纤维反折部位不易辨认),将脓液及纤维素等清除,再仔细将脏层纤维板剥除,肺表面的剥离较为困难必要时可做大部分纤维板切除,剩下少许脏层包膜不能剥离时,用刀划出“井”字形小切口,以利于肺膨胀手术中应仔细止血并缝合较大的漏气部位术后放置2根较粗的引流管,一上一下,保持引流通畅特殊患者宜采取特殊方法,在彻底切除病变和可能出现严重并发症之间权衡部分壁层胸膜纤维板剥脱术,打破胸膜包裹,不使其再形成闭环包裹,也不失为一种姑息治疗的方法4)手术时机手术时机应在系统抗结核化疗3个月以上,术前体温平稳1个月,结核病中毒症状基本缓解后施术5)注意事项最好能完整剥除脓胸纤维包囊,不能完整剥除者应力求彻底,或对无法切除的纤维板用电刀作“井”字形切开,以减轻纤维板对胸壁的牵托;分离松解膈面、纵隔面、脊椎旁沟处的粘连,肋膈角区的纤维板剥离尤为重要,应力争彻底剥除以改善膈肌运动,有利于肺膨胀、恢复呼吸功能如果术中行胸膜剥离后,肺内有局限性结核病或纤维化,肺膨胀不全,或膨胀后估计结核病变又有活动可能者,则考虑并行胸廓改形术或肺叶切除术术后较长时间留置胸腔引流管,大部分病肺可复张膨满胸腔为了确保脓胸术后治愈与防止复发,原则上术后应坚持1年时间的抗结核治疗
①手术要在准确的解剖层次下进行,剥离壁层纤维板应在壁层胸膜外层剥离;剥离脏层纤维板应在脏层纤维板与脏层胸膜之间剥离
②手术失败的主要原因是血胸和肺严重漏气术中要彻底止血,可采用电烙止血或干纱布、热盐水纱布压迫止血;用可吸收缝线缝合漏气的肺表面,以利于肺的膨胀
③术后必须加强护理,保证引流管通畅.经常观察引流瓶中水柱波动,如有血块堵塞或引流不畅,要立即调整、挤压引流管以恢复通畅,必要时加负压吸弓I
(2)胸廓改形术该术式治疗结核性脓胸,仍不失为一种较好的方法目前常用的为改良的Holler胸廓改形术,该手术依据术中探查脓腔的范围,充分切除脓腔外的肋骨,保留骨膜及肋间肌组织,各肋间肌之间作梯形切开,彻底刮除腔壁坏死、无活力、干酪及骨化钙化的组织,切除增厚的壁层脓腔壁,特别是在脓腔顶及反折处切除必须彻底,以求完全消灭脓腔胸廓改形术是一期还是分期完成,主要依患者的全身状况、脓腔大小、引流量及术中出血而定但由于胸廓成形术的破坏性大、创伤重、出血多,永久性的胸廓畸形造成永久性肺功能减低,所以在结核性脓胸的外科治疗中,对胸廓成形术的选择应慎重,除肺切除后和/或支气管胸膜屡和其他手术失败者之外尽量不用注意事项:术中根据脓腔范围,充分切除脓腔的肋骨,所切除的肋端一定超过脓腔边缘,使胸腔彻底塌陷,达到消灭脓腔的目的,同时彻底清除脓腔中的脓液、干酪样坏死组织,保留肋间肌和壁层增厚的纤维板,充分填塞脓腔;在胸廓改形术同期修补瘦十分关键对肺表面糜烂性漏气,用附近健康的、血运好的肋间肌组织覆盖,而明显的细小支气管疹口在局部清除松解、缝合、关闭瘦口后用肋间肌或带蒂胸壁游离肌瓣填塞,叶主支气管残端瘦口的处理是较为困难的,由于手术及术后炎症,肺门局部支气管、血管的界限已完全不清,且组织充血、变脆,故寻找及游离残端瘦口,技术要求极高,术前纤维支气管镜检查了解瘦口部位,术中在纤维支气管镜辅助下,经气管插管置入细尼龙管或亚甲蓝着色均为寻找瘦口提供方便,近年来采用带蒂网膜充填及覆盖均是较成功及简便补屡的方法对于老年人的结核性胸膜炎合并外穿型脓胸,手术方式的选择较为困难大多数外穿型结核性脓胸,其胸壁脓肿与胸腔相通,比较合适的术式应该是脓胸病灶清除+纤维板剥脱+胸壁脓肿清除+局限胸廓改型术但考虑到创伤对老年人的打击较重,这种术式选择应慎重而单纯胸壁结核病灶清除术势必会造成术后切口不愈合,需要长期换药因此,宜因人而异,选择手术方式对于双侧结核性脓胸,可以分期施术
(3)胸膜肺切除术重症难治性肺结核患者由于长期反复感染,导致肺内纤维空洞形成支气管扩张或狭窄、肺组织干酪样坏死等病变,甚至肺叶或全肺毁损病变危及胸膜或破溃至胸腔可引起脓胸、支气管胸膜疼,并可能有严重混合感染、大咯血等症状危及患者的生命结核性脓胸,而肺部有明显的结核性病变,如空洞、支气管高度狭窄或支气管扩张、术前反复咯血、肺不张,反复排菌、咯血、咳脓痰,胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效者,其他手术均不能根治,且心肺功能情况尚好者,可以考虑胸膜肺切除术(图)图结核性脓胸,而肺部有明显的结核性病变注意事项术前准备要充分,有大量脓液及明显中毒症状者,应先作胸腔闭式引流术,加强支持治疗,改善患者一般情况采用全麻双腔插管,减少术中脓液流向对侧肺导致播散术中操作要仔细,由于胸内粘连紧密、胸膜增厚、纵隔移位和解剖关系的改变,要注意避免误伤邻近器官,如膈肌、食管、大血管等,必要时需切开心包膜,处理肺门大血管对于手术中剥离广泛的胸膜粘连,术中、术后常有大量渗血,在出现低血压时必须查明或排除其他原因术中严密止血,应用止血药物,术后要注意观察胸管引流量术后如有胸腔感染者,应考虑作胸廓改形术消灭残腔由于胸壁固定,膈肌运动受限,术后呼吸道分泌物增多,以及麻醉药物抑制呼吸作用等,可出现呼吸困难术后加强祛痰、扩张支气管与给氧,观察动脉血氧饱和度及纠正水与电解质、酸碱平衡O如通气功能仍未改善,可使用呼吸机进行辅助,应用抗生素预防和控制伤口感染术后2〜3天让患者下床活动,以便更快地恢复体弱者给予支持疗法,术后3〜4种化疗药物联合应用,连续用药9〜12个月并定期复查,观察肺内情况
(4)带血管蒂大网膜胸内移植术大网膜可用来包盖支气管胸膜瘦的支气管残端术后48小时,盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成,用大网膜堵塞支气管胸膜瘦易获得成功,大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂受挤压、扭曲引起坏死等并发症除非有难以处理的支气管胸膜疹或单用胸壁肌肉难以填满的残腔,一般不动用大网膜带血管蒂大网膜胸内移植术治疗慢性结核性脓胸,其优点是大网膜血运丰富,再生能力强,又有很强的抗感染及吸收炎性渗出物的能力,适用于
①不能行胸膜剥脱的各部位和各类型的慢性脓胸患者;
②胸廓改形术、胸膜剥脱术失败者;
③年老体弱、心肺功能差,不能耐受胸廓改形术或肺切除术者;
④肌瓣填充脓腔不足,用网膜移植加强消灭残腔的补充材料之用;
⑤无腹腔疾病史(包括结核性腹膜炎),无上腹部手术史者(图12-61)注意事项术中应特别注意将脓腔隔离,更换手术器械和手套,在行腹部操作时,要防止腹腔污染如有多处肺泡屡或支气管残端屡,则可以大网膜覆盖,并缝合几针固定由于大网膜受体表面积、性别、营养状况等因素影响,只能充填75〜95nli脓腔,若其不能达到脓腔1/3〜1/2时,则应附加局限胸廓改形术5肌瓣填塞胸腔术通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和/或大网膜进入胸腔,填充感染的胸膜间隙,治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘦的脓胸,不但减轻了患者因胸廓成形术造成的术后畸形,而且可以一期完成手术肌瓣可以单独用来治疗慢性脓胸,也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用图经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔,根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小,背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%〜40%,前锯肌为10%〜15%,胸大肌为20%~30%,胸小肌为0〜2%,大网膜为5%〜15%,腹直肌为5%〜15%背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉,胸大肌来自胸肩峰动脉和乳内动脉的肋间动脉分支,腹直肌由腹壁上动脉供血用来填充脓腔的肌肉,必须保护好血管蒂与胸廓成形术的手术适应证相似,更适用于治疗手术后伴有支气管胸膜疹和全肺切除术后的慢性脓胸用于治疗术后脓胸时,良性疾病术后3个月施行恶性疾病手术后需6〜12个月,证明全身无转移、局部无复发之后方可进行手术但禁忌证为
①有急性感染灶存在;
②身体虚弱,全身情况差,难以耐受大手术1)术前准备
①加强营养,纠正贫血和低蛋白血症
②已做过胸腔引流的慢性脓胸,如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状,应改善引流或做开窗引流,待症状控制后再行手术治疗
③术前应检查心、肺功能,做脓液培养及药敏试验,对结核性脓胸合并感染者,术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素,抗结核治疗需2〜4周,使血沉接近正常
④根据脓腔造影、CT扫描和MRI检查的结果,判断脓腔的大小及部位,认真设计填充脓腔所需肌瓣2)麻醉与体位气管插管,静脉复合麻醉根据脓腔的部位选用不同体位,一般采用侧卧位或平卧,患侧垫高45体位3)手术步骤
①手术后脓胸患者,可由原切口进胸进胸后清除不健康的肉芽组织,然后温盐水湿敷,电凝止血
②以左下肺切除后脓胸为例,用前锯肌和背阔肌填充脓腔如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘦,应仔细分离并重新修剪支气管瘦口的残端,使之呈现出新鲜创面,然后重新缝合,并用带蒂的肋间肌瓣覆盖,再用前锯肌和背阔肌充填脓腔
③右上肺切除后脓胸从腋窝前面进胸,在保留胸大肌血液供应的前提下,充分解剖分离胸大肌,并从胸大肌的起点离断胸大肌,切除第1肋和第2肋7cm,将胸大肌全部转移到胸腔内,封闭右上叶支气管残端瘦口和填满右上胸部的脓腔在用胸大肌充填脓腔之前,脓腔彻底清创和修剪、缝补支气管残端瘦口是必不可少的
④右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘦,也可取后外侧切口,充分解剖、分离前锯肌和背阔肌因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉,但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断,因此影响了背阔肌瓣的使用,但对前锯肌影响较小为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲,切除第2肋骨7cm一段作为肌瓣进胸的入口脓腔彻底清创,支气管残端修剪缝合后,用转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端,背阔肌也可同时入胸充填脓腔
⑤全肺切除后脓胸,胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌经不同入口填入胸腔
⑥需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时,应更换手术衣和手套,重新消毒腹部皮肤,然后才可开腹解剖、游离大网膜也可由胸腹两组手术人员来完成
⑦局限性脓肿的脓腔小,切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜,刮除肉芽组织,彻底清创止血后,用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和舐棘肌等填充,然后加压包扎4)注意事项
①后外侧切口开胸手术后的患者,因背阔肌已被切断,切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支,不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣同样,肋缘下斜切口开腹手术后的患者,腹直肌已被切断,切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血,不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔
②胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定,必须保证血管蒂绝对无张力,不受挤压,无扭曲通过胸壁时常须切除1〜2根7cm长的一段肋骨,以使肌瓣进入胸腔
③脓腔填充之前必须做彻底清创、止血,尽量少用不吸收的丝线结扎,不用粗丝线做结扎、缝扎,脓腔中不留异物或少留异物肌瓣填充要填满脓腔,并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上如果肌瓣不能填满脓腔,可切除第5肋骨以下多根肋骨,切除的部位一般以腋中线为中心,切除长度
7.5〜10cm胸壁下陷,胸腔缩小,对患者的外观影响较小
④胸腔和脓腔放置引流管,接负压吸引装置,术后持续负压吸引7〜10天,保证充分引流,不存积血,不留死腔
⑤应用有效的抗生素预防感染
(6)胸腔开放式引流术。