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第一节概论外科手术仍是临床治疗中的一项不可替代的有效手段,但同时也是一个创伤过程临床工作中,积极预防和治疗因手术或手术创伤而造成的并发症,使患者能够安全地渡过手术期.迅速而顺利地恢复身体健康,具有极为重要的意义如果忽略了这个问题.手术并发症的发生率就有可能大大增加.将给患者.带来新的痛苦甚至严重后果
一、术后并发症产生的原因分析
1.解剖异常解剖学是临床各科手术的重要基础理论依据之一,正常人体各个器官、组织均有一定的位置、形态,组织结构,但随着个体发育的不同,存在解剖学差异因此,临床医师进行手术的过程中,会遇到各种解剖学上有异常的患者,而引起相应的手术并发症
(1)神经走行异常手术过程中要了解该部位的主要神经分布及其走行,在术中一定要防止损伤神经组织,以免引起术后该部位的功能障碍但由于某些患者解剖学个体异常,往往会出现神经分布与走行的变异.
(2)血管走行异常出血是最为常见的手术并发症之一,而造成出血的原因多为术中止血不彻底或者患者局部病变因素、凝血功能异常等但由于个体差异造成手术部位血管走行的异常,也是其中原因之一
(3)正常组织的形态异常在人体胚胎发育过程中,由于个体发育的不同,尽管某一种脏器还未达到畸形的程度,功能也属于正常状态但是,大体形态已出现一定程度的变异,往往给该部位或相关部位的手术造成一定困难和带来手术并发症的可能性
(4)正常组织位置变异某些个体在组织发育过程中,虽然相应的组织、脏器发育良好,但是由于某种原因导致该组织、脏器不处在正常的解剖位置,这样会给临床诊断和手术造成一定的困难如众所周知的左侧阑尾,将会使急性化脓性阑尾炎的诊断和治疗变得困难,也容易造成手术并发症的发生在肾脏疾病中,异位肾是常见的肾位置出现异常,大多为低位肾,可位于盆腔内,常伴有形态上的异常,给手术造成一定的困难
(5)各种病理改变造成解剖学上的变异由于各种疾病在发生,发展的过程中,造成了相应组织、器官的病理改变,从而导致该病变部位在解剖学上的异常,造成更多的手术并发症的发生例如食管癌,如果肿瘤发展侵犯到纤维膜面,它可以与气管前面的主动脉形成粘连,甚至破坏上述组织,使该部位解剖结构不清,在术中可损伤气管或者大血管造成气管食管瘦或大出血另外,食管癌病变常发生浸润性生长或存在病灶呈跳跃式浸润生长,容易造成肿瘤切除不彻底,致使术后复发或者吻合口疹等并发症6先天性发育异常先天性发育异常是由于某种原因使先天发育发生障碍,偏离了染色体内遗传密码所规定的时间的、空间的均衡发育,造成了人体形态结构上的畸形可分为外表畸形、内脏畸形和外表内脏均有畸形,由于机体的畸形存在,使手术治疗增加了并发症的可能性和特殊性另外,消化系统的畸形、心血管系统的畸形,一旦在术前没有得到明确诊断,在手术治疗中、也极容易造成并发症的产生,必须引起临床医生的高度重视
2.个体差异现代外科学无论在基础理论还是专业技术方面,都在不断发展、创新和完善,例如先进的现代化的麻醉技术、手术技术,各种强有力的抗生素,高能量的营养支持,外科ICU病房的监护等等但是,外科医师仍然面临着手术后严重感染、后期脓毒血症所致的高死亡率,而导致这种情况的发生与患者个体差异关系极为密切如患者在免疫学上的差异、遗传学上的差异、敏感性、耐受性等等的差异都与手术后是否发生并发症直接相关1免疫功能的差异在创伤或大手术后,均可导致所谓全身的“应激反应”及机体免疫功能的变化,均属于创伤或大手术后迅速波及全身各系统、组织、细胞及分子水平的机体保护性反应然而这一反应过程往往因过于激烈或调节失衡,从而造成自身性损害,使机体抵御感染的免疫功能明显减弱由于创伤和手术的类型与范围不
一、个体差异,其结果也不同,如热损伤超过体表面积的30%即可造成宿主获得性免疫缺陷,这一结果已经得到证实研究表明,创伤或大手术后机体免疫功能受到抑制或造成免疫缺陷,并以非特异细胞免疫功能抑制为主,免疫抑制状态的时间越长,并发感染或脓毒血症所致的死亡率亦越高做为患者,由于个体免疫功能的差异,所以对手术后的“应激反应”不尽相同手术后全身反应,如肾上腺皮质激素分泌增加,还有手术创伤可使组织中释放出抑制因子,均可造成免疫功能抑制另外,手术中麻醉药物的影响、术中异体血液的输入,亦可使免疫功能受到抑制,而免疫抑制则可影响到手术后合并感染的发生因此,临床医师必须考虑到患者在免疫功能方面的差异,以便采取积极有效措施预防术后严重感染的发生2遗传学的差异自从变态反应概念提出后,临床上早已注意到超敏反应的个体和种族差异研究表明,上述情况与遗传背景有一定关系,但对其有关的遗传物质基础却仍未完全明确,有学者提出遗传控制IgE的产生3年龄差异众所周知,不同年龄的人群抗病能力亦不相同,年轻人各个器官系统处于生理性旺盛阶段,体液免疫、细胞免疫功能强,所以抗病能力强,儿童时期由于各器官系统发育生长还不完善,所以抗病能力较低,而老年人的特点是抵抗疾病的能力下降,应激能力减弱,当然这是由于人体各器官系统,首先是神经和内分泌系统生理性衰退造成的总的结果应激能力降低在免疫功能方面的表现是对外来入侵细菌、病毒、霉菌和原虫等微生物,对外来抗原刺激的反应能力差所以,老年人易发生感染,在一些毒力低的致病因素作用下,在同样的手术条件下,对一般年轻人不构成导致感染因素但是,却可以使老年的手术患者发生术后并发症这就是机会感染,而机会感染一般发生在免疫缺陷者,老年人一方面对外来抗原的特异性免疫,尤其是细胞免疫能力降低,另一方面对自身抗原的免疫反应能力、非特异免疫能力反而提高,其体液免疫能力并不减低,这是老年人免疫的第二个特点,正是由于这种原因,老年人的自身免疫性疾病、肿瘤和心血管病的发病率明显增加,这种情况不仅给手术带来了困难,而且更危险的是术后并发症的发生
3.病情轻重患者的健康状况及病情的严重程度对手术具有直接的影响,并对术后的转归具有十分重要的意义因此,手术前对患者健康状况以及病情严重程度的了解和认识显得尤为重要影响患者健康状况及病情严重程度的因素1机体抵抗力创伤、失血、麻醉、感染、手术等各种刺激,均可激发身体内一系列的应激反应,包括内分泌激素的作用、实质器官功能的调整、能源底物的动员与利用、防御机能的改变等青壮年患者应激反应旺盛,即使在极端的情况下,仍能有效地调节机体内环境的稳定但在患者机体抵抗能力下降的患者,对手术及创伤的应激反应水平均有下降,表现为迅速恢复身体内部改变的能力降低,器官功能状态随年龄增长而减弱,协调内环境稳定和防御功能之间的能力减弱因此,对长期患病情况下,机体抵抗力很弱,在各种不利的情况下如缺氧、创伤、体力消耗等应激状态下,常显得十分脆弱,耐受力很低,对手术的创伤应激往往是在一种降低的、不协调的、不平衡的状态下进行在复杂的或有并发症的情况下,特别是手术后并发感染、休克等情况下,则往往导致不平衡,陷入多系统器官的功能衰竭而导致严重的并发症2心血管疾病原有心脏病的患者,围手术期间,常有潜在的危险,手术后死亡率和并发症发生率比无心脏病的患者高出2~3倍,其危险因素与心脏病的情况有直接关系一些报道指出,手术前3个月内曾有急性心肌梗死的患者、手术后再发心肌梗死的发生率约为30%;若在3〜6个月后行手术者,心肌梗死率下降至约15%;当6个月后才行手术时,则再下降并稳定地维持在5%的水平因而择期手术的患者,待至6个月后手术较为安全患有高血压的患者,如果属慢性的、稳定的、无心脏冠状动脉病变或心力衰竭,肾功能正常时,虽有左心室肥大和不正常的心电图ECG,亦不致过多地增加手术的危险性有心力衰竭的患者,手术应该推迟,心力衰竭较轻可用洋地黄控制者,手术危险有轻度增加;但是若有明显的症状时,如走平路时气急、端坐呼吸困难的患者:体格检查有奔马律、肺底部啰音、中心静脉压升高等心力衰竭表现时,手术必须推迟,术前洋地黄化治疗最好在1个月以上3肺功能疾病影响手术后肺部并发症的主要因素是手术部位、原有的肺部疾病,并发症发生率最高的是胸腔内手术,其次为上腹部手术,然后依次为下腹部手术和周围部位的手术此外,影响术后肺部并发症的一般性因素有吸烟史、年龄〉40岁、肥胖、患者在手术后的合作程度外科患者最常遇到慢性阻塞性肺部病变和慢性的呼吸生理功能衰退,包括
①肺组织本身的改变,使气体弥散,肺弹性降低,通气/灌流失衡增加;
②呼吸肌力量减弱;
③胸廓的顺应性降低;
④麻醉和手术本身对肺功能的影响;
⑤术后切口疼痛,呼吸活动受限等,使上腹部手术后发生肺不张的机会增加;
⑥手术后的咳嗽受限制,排痰无力;
⑦镇静剂和止痛药物的使用等上述情况均是导致手术后发生肺不张和并发肺部感染的主要因素慢性阻塞性肺疾病患者手术后如果PaC
026.0kPa45mmHg,常预示可能发生严重的甚至是致死性的手术后肺部并发症4肾脏疾病接受手术治疗的患者如果合并肾功能障碍,手术后很容易引起急性肾衰竭近年来由于透析治疗的发展,有的肾功能障碍的高危患者,经支持治疗后,可以接受各种类型的不同手术治疗如慢性肾功能不全不需透析治疗者,当肾小球滤过率GFR15ml/min及Scr〈530\niol/L6mg/dl时,若有贫血,手术前应输血,将红细胞比积提高至30%以上,同时术中应注意保持液体平衡;间歇性透析治疗的患者,当GFR5ml/niin,手术前除纠正贫血外应加强抗感染治疗,维持水、电解质平衡,一般可在手术前一天施行透析,然后在术后允许的条件下,尽可能早地恢复透析治疗;当患者手术后出现尿少时、首先应区分是肾性少尿或肾前性少尿,可增加输液,使静脉压不超过
1.47〜
1.96kPa15〜20cmH20,给予吠塞米100〜200mg、甘露醇
12.5g或多巴胺5u g/kg emim促进利尿,及早地透析治疗可以降低并发症,减少死亡率5水与电解质紊乱重症患者常有水电解质代谢紊乱,常见的如低钾、低钠血症,手术前应予纠正,此类患者手术中可能出现异常的电解质紊乱1手术后低钠血症并发呼吸骤停,其原因一般是术后使用过多的5%葡萄糖溶液,同时有术后高抗利尿素ADH水平,对ADH过敏,致大量水潴留,此时血清钠可下降至90~120nlmol/L,患者多死亡或造成永久性脑损害2手术后高钠血症,血清钠可高达150〜185nlmol/L,可能由于术后的腹泻、胃肠减压,T管引流下丧失过多液体,同时过多输入等渗盐水或高渗的碳酸氢钠溶液,患者的死亡率也很高因此,对重症患者应经常行血生化监测,了解水、电解质变化,及时纠正水、电解质紊乱
二、术后并发症的预防L做好思想和技术准备严格掌握手术适应证、禁忌证以及麻醉和手术方法对手术操作步骤要做到清清楚楚,对特殊器械准备和使用疗法也必须熟练掌握手术中、术后可能出现的情况和解决方法,做到心中有数,以保证手术能够顺利地进行.使患者安全康复医疗条件及护理队伍的状况,对于发生手术并发症也有重要影响,做好患者及家属、单位的思想工作,使患者能够很好地接受和配合手术治疗;并说明手术中及手术后可能出现的并发症及防治措施,以便取得他们的同意和支持.必要时要履行签字手续.避免发生纠纷
2.熟记人体解剖手术医师必须掌握有关基础医学知识,不仅要求熟记正常的解剖结构.尤其手术部位的局部解剖关系,而且还需要了解解剖变异情况
3.全面掌握病情为了提高患者对麻醉、手术的耐受能力,应该对患者全身情况进行全面了解.详细询问病史,进行体格检查和实验室检查,否则,在手术中或术后一些潜在的非健康因素就可能表现出来,对手术后的恢复产生不利影响,容易发生手术并发症,因此,术前全面了解身体重要器官的功能状况,了解患者对手术的耐受力因而,手术前必须进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能检查,确定有无损害或损害程度,结合大小手术判断手术危险性,可能发生的手术并发症等情况进行全面了解在多数情况下,重要器官的功能性损害,经过适当治疗可以得到改善若患者可以择期手术,应在原有疾病通过积极有效地治疗,病情改善后再施行手术;需要急诊手术者,也应在手术前争取早期治疗,并在手术中、手术后继续给予处理患者病程长,机体营养状况差,手术前应尽可能补充,纠正营养不良患有高血压病者,先进行必要降压治疗,待血压降至基本平常时再手术,冠状动脉硬化性心脏病或急性心肌梗塞的患者,手术耐受能力较差,容易发生心搏骤停;心力衰竭患者对于手术的耐受能力更差,尽可能有效控制或治愈后,在严密监护心脏功能的情况下进行手术呼吸功能不全者如有呼吸困难、发组、哮喘或肺气肿,应该做肺功能检查如肺功能极差者,手术并发症和死亡率都很高,尤其肺部疾病的呼吸功能不全合并感染者,必须采取有力措施,积极有效地控制感染后手术肝胆疾病的患者,手术前应做各种肝功能检查,有肝功能损害的患者,加强保肝治疗,对于预防手术并发症具有重要意义肾脏病患者应进行肾功能检查,有肾功能损害者,维持好肾血流量和肾小球滤过率,是保护肾功能的基本措施4,手术时机手术时机与外科手术治疗效果和并发症的发生率有着密切关系如病情许可,可以选择适当时机进行择期手术,对于减少或避免手术并发症具有重要意义,使手术达到最大的安全性和最好的治疗效果对于病情严重的急症患者需要急诊手术时,也应在病情许可的情况下,争取时间有重点地做一些必要的检查和积极、有效的治疗,以提高患者的手术耐受能力,以达到减少或避免手术并发症的目的,取得最好的手术效果。