文本内容:
幼儿园复学幼儿居家隔离健康登记表学生姓名所在学校班级性别年龄个人信息联系电话测温方式□额温口腋温日期体温(℃)接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状12345678910五1112日13康息1415每健月16任17181920份2122232425262728293031是否为其他是否为湖北是否与境外回国是否与疑似确诊病风险不能排现居住地(精确到小区)省返乡人员人员有接触人有接触除人员本人承诺所填信息属实,如有不实愿负责任!本人签字:健康承诺书
1.学生本人及共同生活人员报到前14天内没有到过疫情中高风险等级地区(含境外);
2.学生本人及共同生活人员在报到前14天内没有密切接触过来自疫情中高风险地区(含境外)的人员;
3.学生本人报到前14天内无发热、咳嗽、胸闷等症状;(请将下面一句话工整抄写下来,并签字)学生本人及监护人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任请抄写上面的一段话承诺人(学生)承诺人(家长)年月曰。