下肢深静脉血栓+肺栓塞手术协议书

介入诊断治疗手术协议书姓名性别年龄住院号诊断科别手术名称术中或术后可能出现的问题

1.造影剂可能导致过敏反应，严重者可导致休克或死亡等；

2.穿刺部位出血，血肿形成；

3.血管内膜下通道、血管痉挛、血管内血栓形成或栓塞；

4.血管穿孔或管壁撕裂，形成假性动脉瘤或动静脉痿，严重者可导致大出血；

5.手术操作过程中可致栓子脱落致肺栓塞，严重者可导致呼吸、心跳骤停；

6.肝肾功能损害；

7.陈旧性血栓溶栓效果不佳，症状不缓解；

8.溶栓后出血脑、消化道、呼吸道、泌尿道出血，危及生命；

9.滤器滑脱移位、腔静脉穿孔、堵塞；

10.永久临时两用滤器可永久留置，也可在置入3个月内取出，部分病例可能出现回收困难而永久留置体内医生患者或其亲属签名签字人与患者的关系签字人已经认真阅读并理解上述内容，志愿手术年月日。